Las enfermedades de la piel son manifestaciones comunes de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), afectando entre el 80% y el 95% de los pacientes infectados, según diversos estudios. La piel es a menudo el primer y único órgano afectado durante la mayor parte del curso de la enfermedad por el VIH.
En el contexto de la infección por el VIH, los trastornos cutáneos pueden presentarse con manifestaciones clínicas particulares, como sitios anatómicos inusuales, mayor gravedad, fracaso del tratamiento y apariencia clínica inusual. Además, se argumenta que algunos trastornos cutáneos reflejan la progresión de la enfermedad por el VIH, aunque esta relación aún es controvertida.
Este artículo presenta una investigación que estimó la prevalencia de trastornos cutáneos en una amplia población de pacientes infectados por el VIH atendidos en hospitales públicos de la región de Aquitania, en el suroeste de Francia, y estudió el vínculo de estas manifestaciones cutáneas con la progresión de la enfermedad por el VIH.
El Groupe d'Epidémiologie Clinique du SIDA en Aquitaine (GECSA) es un grupo coordinado de clínicos, biólogos y epidemiólogos que, desde 1987, ha desarrollado un sistema de información hospitalario sobre la infección por el VIH que incluye la mayoría de los hospitales de la región de Aquitania. Es un sistema abierto en el que todos los pacientes con infección por el VIH atendidos en las unidades hospitalarias participantes son inscritos, si así lo desean, y luego son seguidos prospectivamente.
En cada visita al hospital, se recogen datos epidemiológicos, clínicos, biológicos y terapéuticos en un cuestionario estandarizado. Los criterios de entrada para el sistema GECSA son la infección por el VIH-1 confirmada por una prueba de Western blot, la edad superior a 13 años y el consentimiento informado; se incluyen todos los tipos de categorías de transmisión del VIH y los dos sexos.
Todos los pacientes atendidos en las unidades hospitalarias (sala de hospitalización, hospital de día o consulta externa) que participan en el sistema GECSA, principalmente en los departamentos de enfermedades infecciosas y medicina interna, entre el 18 de noviembre y el 20 de diciembre de 1996, fueron elegibles para este estudio transversal. Durante el estudio, se pidió a los médicos participantes (17 especialistas en dermatología, medicina interna, enfermedades infecciosas y medicina general) que realizaran un examen cutáneo sistemático y completo de todos los pacientes infectados por el VIH, además del examen clínico habitual. Además, se les pidió que buscaran antecedentes de trastornos cutáneos en los historiales médicos de los pacientes.
Los médicos rellenaron un cuestionario específico sobre los trastornos cutáneos anteriores y actuales mientras examinaban a los pacientes, al igual que el cuestionario estandarizado del GECSA, que proporcionaba información sobre las características iniciales de los pacientes (edad, sexo y grupo de transmisión del VIH), la progresión de la enfermedad por el VIH (categoría clínica del CDC y recuento de células CD4 en el momento del estudio) y los trastornos cutáneos que clasifican los CDC.
Se excluyeron los pacientes para los que no se disponía de un recuento de células CD4 en la base de datos durante el mes anterior a la visita al hospital. En el caso de los pacientes que fueron vistos más de una vez durante el estudio, sólo se tuvo en cuenta la primera visita. La información sobre los antecedentes de trastornos cutáneos que clasifican los CDC estaba disponible en las dos fuentes de información (cuestionario de la encuesta y base de datos del GECSA). Para tener en cuenta ambas fuentes y evitar el doble recuento, la incidencia acumulada de estas manifestaciones clínicas se estimó mediante el método de captura-recaptura.
Los determinantes de las enfermedades de la piel prevalentes en el momento de la encuesta se estudiaron mediante un análisis univariante utilizando las pruebas de χ2 y exactas de Fisher cuando fue apropiado.
Características de los Pacientes
Cuatrocientos ochenta y ocho pacientes fueron atendidos en las unidades hospitalarias participantes durante el estudio, de los cuales 38 fueron excluidos del análisis por falta de recuento de células CD4. Los 450 pacientes inscritos eran predominantemente hombres (71,1%), y su edad media era de 38,9 años. Los principales grupos de transmisión estaban representados por hombres homosexuales y bisexuales (35,3%), usuarios de drogas intravenosas (27,8%) y heterosexuales (24,4%).
Según la clasificación clínica del CDC de 1993, 145 pacientes (32,2%) eran asintomáticos (categoría A), 182 pacientes (40,4%) tenían síntomas no definitorios del SIDA (categoría B) y 123 pacientes (27,3%) tenían SIDA declarado (categoría C). La mediana del recuento de células CD4 en el mes anterior al estudio fue de 0,273 × 109/L (273/mm3) (rango, 0,002-1,103 × 109/L); el 35,6% de los pacientes tenía un recuento de células CD4 inferior a 0,200 × 109/L.
Más del 80% de los pacientes recibieron biterapia con 2 análogos de nucleósidos o triterapia con 1 inhibidor de la proteasa y 2 análogos de nucleósidos en el momento de la encuesta. Entre los 183 pacientes sometidos a terapia de combinación triple, a 29 (16%) se les prescribió un inhibidor de la proteasa por primera vez en el momento del estudio; para los demás, el tiempo medio de tratamiento con un inhibidor de la proteasa fue de 4 meses (rango, 0,5-9,0 meses). De estos 183 pacientes que recibieron un inhibidor de la proteasa, el 43,7% tenía SIDA declarado y el 61,2% tenía un recuento de células CD4 inferior a 0,200 × 109/L frente al 16,8% y el 19,1%, respectivamente, entre los que recibieron monoterapia o biterapia.
Entre los 450 pacientes de la muestra, 271 (60,2%) fueron atendidos en un hospital de día, 165 (36,7%) fueron atendidos en una consulta externa y 14 (3,1%) fueron atendidos en una sala de hospitalización.
Se informó de la existencia de al menos 1 trastorno cutáneo durante el curso de la infección por el VIH en 294 pacientes (65,3%). Doscientos sesenta y nueve pacientes (59,8%) tenían antecedentes de al menos 1 trastorno cutáneo. Estos 29 trastornos cutáneos anteriores se describen en la Tabla 2. Los más frecuentes fueron causados por infecciones fúngicas (candidiasis oral, que se había producido en casi la mitad de los pacientes), infecciones virales (zoster, herpes simple y leucoplasia vellosa oral) y trastornos diversos (dermatitis seborreica y prurito).
Algunas enfermedades de la piel comunes.
Prevalencia de Trastornos Cutáneos
En el momento del estudio, 199 pacientes (44,2%) presentaban manifestaciones clínicas de enfermedad cutánea. Entre ellos, el 60,8% tenía 1 manifestación dermatológica, el 21,6% tenía 2 trastornos diferentes, el 12,6% tenía 3 trastornos y el 5,0% tenía de 4 a 6 signos o síntomas cutáneos diferentes. Los pacientes con SIDA declarado eran más propensos a tener más de 1 trastorno cutáneo en el momento del estudio que otros pacientes (49,4% frente a 32,5%; P=.02).
La prevalencia de cada trastorno cutáneo en el momento del estudio se presenta en la Tabla 3. Se observaron veintiséis trastornos entre los 199 pacientes sintomáticos. Los trastornos más frecuentes fueron causados por neoplasias (sarcoma de Kaposi), infecciones fúngicas (candidiasis oral), infecciones virales (molusco contagioso, verrugas comunes y herpes simple), infecciones bacterianas (foliculitis) y trastornos diversos (xerosis, dermatitis seborreica, prurito y eccema).
De las 2 erupciones medicamentosas notificadas, 1 fue causada por la terapia con co-trimoxazol y la otra fue causada por la administración de un inhibidor de la proteasa, indinavir (Crixivan). La mediana del recuento de células CD4 de los pacientes con 1 de los 10 trastornos cutáneos más frecuentes osciló entre 0,079 × 109/L para la candidiasis oral y 0,455 × 109/L para la foliculitis.
Sarcoma de Kaposi, una de las neoplasias más frecuentes en pacientes con VIH.
Cuando el análisis se restringió al subgrupo específico de 154 pacientes que habían comenzado el tratamiento con un inhibidor de la proteasa antes de la fecha del estudio, los trastornos cutáneos prevalentes más frecuentes fueron la xerosis (16%), el sarcoma de Kaposi (13%), la dermatitis seborreica (13%) y el prurito (11%). Las otras enfermedades de la piel se observaron en menos del 10% de los pacientes de este subgrupo.
En conjunto, la prevalencia y la incidencia acumulada de los trastornos cutáneos fueron mayores en los pacientes homosexuales y bisexuales que en los otros grupos de transmisión: el 78,5% de los pacientes homosexuales y bisexuales informaron de al menos 1 trastorno cutáneo durante la evolución de la infección por el VIH frente al 64,0% de los usuarios de drogas intravenosas y el 54,6% de los heterosexuales (P<.001).
Además, la prevalencia de las enfermedades de la piel se asoció con la progresión de la enfermedad por el VIH, independientemente del recuento de células CD4: en general, el 31,0% de los pacientes en la categoría A del CDC tenía síntomas cutáneos en el momento del estudio frente al 41,2% en la categoría B y el 62,2% en la categoría C (P<.001), y esta asociación siguió siendo significativa después del ajuste por el nivel de CD4.
Biológicamente, el 81,8% de los pacientes con un recuento de células CD4 inferior a 0,050 × 109/L tenía un trastorno cutáneo frente al 51,7% de los pacientes con un recuento de 0,050 a 0,200 × 109/L y el 35,2% de los que tenían un recuento superior a 0,200 × 109/L (P<.001).
La prevalencia de trastornos cutáneos fue mayor entre los pacientes que recibieron una triterapia de fármacos antirretrovirales que entre otros pacientes (56,8% frente a 36,5%; P<.001). Esta asociación ya no se observó después de realizar el ajuste por el recuento de células CD4, lo que sugiere que esta tendencia se explica completamente por la diferencia en el avance de la enfermedad entre los pacientes tratados con inhibidores de la proteasa y los demás.
La prevalencia de los 6 trastornos cutáneos más frecuentes según los marcadores clínicos y biológicos de la infección por el VIH se describe en la Tabla 4. Dado que el sarcoma de Kaposi es una enfermedad definitoria del SIDA, su aparición se refería exclusivamente a pacientes en la categoría C del CDC. Las prevalencias de xerosis, dermatitis seborreica y prurito no difirieron estadísticamente según la etapa clínica de la enfermedad por el VIH. La candidiasis oral y el molusco contagioso se produjeron con mayor frecuencia a medida que la infección por el VIH avanzaba clínicamente. Los 6 trastornos de la piel, excepto la dermatitis seborreica, fueron significativamente más frecuentes en pacientes con un recuento de células CD4 inferior a 0,200 × 109/L que en otros pacientes.
Ninguno de los otros trastornos cutáneos observados se asoció estadísticamente con la progresión de la enfermedad por el VIH (datos no mostrados).
Discusión
Los resultados de este estudio muestran una alta prevalencia de trastornos cutáneos entre una población de pacientes infectados por el VIH atendidos en hospitales públicos. Hasta donde sabemos, esta es la primera encuesta de prevalencia publicada sobre trastornos cutáneos en pacientes en todas las etapas de la enfermedad por el VIH y seguidos en unidades hospitalarias que no se especializan en dermatología. Además, la encuesta se llevó a cabo después de la introducción de terapias farmacológicas antirretrovirales combinadas a gran escala.
Nuestra estimación de la prevalencia de trastornos cutáneos, 65,3%, es mucho menor que la de informes anteriores: Pitche et al3 informaron de una prevalencia del 82,5% en pacientes infectados por el VIH hospitalizados en Togo, África Occidental; Coldiron y Bergstresser2 observaron una prevalencia del 92,0% entre 100 pacientes ambulatorios en serie en Texas; y Goodman et al9 informaron de cifras de prevalencia más altas de todas las enfermedades de la piel entre 117 pacientes ambulatorios y hospitalizados infectados por el VIH. Sin embargo, en estos 3 estudios, los pacientes estaban mucho más avanzados en la enfermedad por el VIH que en nuestra muestra: la mayoría de los pacientes tenían SIDA declarado o tenían al menos síntomas no definitorios del SIDA. Del mismo modo, las prevalencias de trastornos cutáneos notificadas por Uthayakumar et al5 y Goldstein et al6 fueron más altas que las de nuestro estudio; sin embargo, en el primero, la población del estudio incluía casi exclusivamente a hombres homosexuales y bisexuales, y en el segundo, el entorno del estudio era un departamento de dermatología, con un sesgo de derivación obvio.
El sistema de información hospitalario del GECSA se ocupa de al menos el 80% de los pacientes infectados por el VIH conocidos en la región de Aquitania. Por lo tanto, nuestros resultados proporcionan una estimación de la frecuencia de los trastornos de la piel entre una muestra que es representativa de la población actual de pacientes infectados por el VIH seguidos por las salas hospitalarias en Aquitania, la tercera región en Francia para la notificación del SIDA.
El uso de datos de un cuestionario específico rellenado por los médicos participantes, además de los resultados del examen médico habitual, puede haber llevado a una subestimación de la frecuencia de los trastornos cutáneos: las enfermedades de la piel presentes en el momento del estudio pero cuyo diagnóstico requiere un examen cuidadoso, por ejemplo, las infecciones por dermatofitos, pueden haber pasado desapercibidas para un no especialista. Además, los antecedentes de trastornos cutáneos menores pueden haber sido subestimados en relación con un sesgo de recuerdo, y los trastornos cutáneos anteriores cuya aparición definía una categoría clínica del CDC tenían más probabilidades de ser bien recordados por los médicos.
Además, nuestra estimación de la prevalencia de trastornos cutáneos anteriores utilizó 2 fuentes de información para las afecciones de clasificación, pero sólo 1 fuente para las demás porque no se informaron en el cuestionario estandarizado del GECSA: el método de captura-recaptura utilizado cuando la información fue proporcionada por las 2 fuentes tuvo en cuenta los casos notificados por cada una de las 2 fuentes, pero corrigió la posible superposición.
El predominio general de los trastornos de la piel en los hombres homosexuales y bisexuales en comparación con los otros grupos de transmisión del VIH, incluso después de la exclusión del sarcoma de Kaposi, puede explicarse por el hecho de que estos pacientes suelen informar más fácilmente de su malestar que los demás. Además, se sabe que algunos trastornos de la piel, como el condiloma o el molusco contagioso, son causados por agentes de transmisión sexual.
Nuestros resultados muestran que los trastornos cutáneos son cada vez más frecuentes a medida que la infección por el VIH avanza clínicamente y la función inmunitaria se deteriora, es decir, en pacientes con SIDA declarado, con un recuento bajo de células CD4 y cuyo estado justifica la prescripción de una triterapia de fármacos antirretrovirales. Sin embargo, la mediana del recuento de células CD4 de los pacientes que tienen trastornos de la piel en nuestro estudio es alta, cerca de 0,200 × 109/L, lo que sugiere que la mayoría de estas manifestaciones cutáneas pueden ocurrir incluso al principio del curso de la enfermedad por el VIH.
El análisis restringido al subgrupo de pacientes que habían comenzado una triterapia de fármacos antirretrovirales con un inhibidor de la proteasa antes del estudio no reveló ningún patrón particular de enfermedades de la piel entre estos pacientes en comparación con los demás.
En conclusión, nuestro informe subraya el alcance de los trastornos cutáneos a lo largo del curso de la infección por el VIH. Esto implica que la aparición de estos trastornos de la piel en pacientes que no se sabe que están infectados por el VIH debe conducir a la prueba del VIH. Además, la búsqueda sistemática de estos problemas en pacientes conocidos infectados por el VIH parece esencial: su aparición puede reflejar un deterioro del sistema inmunitario, y se debe considerar la prescripción de tratamientos sintomáticos específicos porque la duración de la vida de los pacientes infectados por el VIH está aumentando y porque su calidad de vida está surgiendo como un aspecto importante a tener en cuenta en el manejo de los casos. Finalmente, será interesante estudiar el impacto futuro de la ...
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