La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una causa principal de muerte. La exacerbación de la patología de base es el motivo fundamental del ingreso en el hospital. Entre un 2-10% de los ingresos de las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) son enfermos con reagudización de la EPOC.
Varios estudios han descrito el pronóstico de los enfermos con EPOC que precisan ingreso en la UCI o que requieren ventilación mecánica. Estos estudios presentan como limitación el que se realizaran en una única unidad con un tamaño muestral pequeño.
El objetivo de este estudio es analizar las variables que se asocian a la mortalidad de los enfermos que requieren ventilación mecánica debido a una reagudización de la EPOC ingresados en 361 UCI de 20 países.
Este artículo analiza las variables asociadas con el pronóstico de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) que requieren ventilación mecánica. Se basa en un estudio prospectivo de cohortes con análisis retrospectivo realizado en 361 Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) de 20 países.
Se incluyeron 522 pacientes que precisaron ventilación mecánica durante más de 12 horas debido a una agudización de la EPOC. Para la estimación de las variables asociadas a la mortalidad se realizó un análisis de particiones recursivas, donde se incluyeron variables demográficas, gases arteriales previos a la intubación, complicaciones aparecidas durante la ventilación mecánica, disfunción de órganos y duración del soporte ventilatorio.
Infografía sobre la EPOC.
Metodología del estudio
Se realizó un análisis retrospectivo de 522 pacientes con reagudización de una EPOC, que precisaron ventilación mecánica durante más de 12 horas. Esta cohorte de enfermos supone un 10% de los 5.183 enfermos incluidos en el estudio internacional de ventilación mecánica realizado entre el 1 y el 31 de marzo de 1998 en 361 UCI de 20 países.
Para cada enfermo incluido en el estudio se registraron las siguientes variables:
- Al ingreso en la UCI: Datos demográficos, nivel de gravedad (SAPS II), fecha de inicio de la ventilación mecánica, gases arteriales previos a la intubación, utilización de ventilación no invasiva.
- Complicaciones durante la ventilación mecánica (hasta 28 días): Barotrauma, síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), neumonía asociada a ventilación mecánica, sepsis, fracaso cardiovascular, fracaso renal agudo, insuficiencia hepática y coagulopatía.
- Al alta de la UCI: Fecha de extubación, necesidad de reintubación, fecha y situación al alta de la UCI y del hospital.
Análisis estadístico
Los resultados se expresan en forma de media (desviación estándar [DE]), mediana con percentil 25 (P25) y 75 (P75) o de porcentaje. Las variables cuantitativas fueron comparadas con la prueba de la «t» de Student o con el test de la U de Mann-Whitney y las cualitativas con la prueba de la χ2 o el test de Fisher. Se consideró significativa una diferencia cuando el valor de p fue menor de 0,05.
Para estimar las variables relacionadas con la mortalidad se utilizó un análisis de particiones recursivas tipo C&RT (Classification and Regression Trees) con el programa estadístico Answer Tree 3.1.
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Las variables introducidas en el análisis fueron: edad, SAPS II, género, situación funcional basal, oxígeno domiciliario, ventilación domiciliaria, presión parcial de oxígeno en sangre arterial (PaCO2) previa a la intubación, PaO2/fracción inspiratoria de oxígeno (FiO2) previa a la intubación, acidosis respiratoria previa a la intubación, ventilación no invasiva con éxito, barotrauma, SDRA, sepsis, neumonía asociada a la ventilación mecánica, fracaso cardiovascular, fracaso renal agudo, fracaso hepático, coagulopatía e hipoxemia definida como una peor relación PaO2/FiO2, durante la ventilación mecánica menor de 200 y duración del soporte ventilatorio. Los criterios para la introducción de las variables en el análisis fueron la significación estadística en el análisis univariante y la relevancia clínica, aunque en el análisis univariante no fuese significativa la diferencia.
Resultados
En la tabla 1 se muestran las características basales de los enfermos incluidos en el estudio. En 85 enfermos (16%) se utilizó ventilación mecánica no invasiva al ingreso en la UCI. De ellos, 22 enfermos (26%) precisaron intubación. La mortalidad de este grupo fue de un 27% frente a un 9% de los enfermos que no precisaron intubación y a un 24% de los enfermos que fueron intubados al ingreso en la UCI (p = 0,03).
Trescientos veintiocho pacientes (63%) fueron extubados. La tasa de reintubación fue de un 22%. En 51 pacientes (10%) se realizó traqueostomía. La mediana hasta que se realizó la traqueostomía fue de 10 días (P25: 7, P75: 18). En la tabla 2 se muestran los días de ventilación mecánica, días de desconexión, días de estancia en la UCI y en el hospital en el total de la población y en los enfermos que fallecieron y sobrevivieron.
La mortalidad global en la UCI fue de un 22% y la mortalidad en el hospital de un 30%. Las variables asociadas a la mortalidad en la UCI en el análisis univariante fueron: el nivel de gravedad al ingreso en la UCI (SAPS II medio en los enfermos que fallecieron: 45 ± 16 frente a 39 ± 14 en el grupo superviviente, p < 0,001), la actividad limitada (riesgo relativo 1,9; intervalo de confianza para el 95%: 1,1 a 3,5), el desarrollo de complicaciones durante la ventilación mecánica (barotrauma [riesgo relativo 7,6; intervalo de confianza para el 95%: 2,5 a 22,6], SDRA [riesgo relativo 12,9; intervalo de confianza para el 95%: 2,7 a 63,4], neumonía asociada a ventilación mecánica [riesgo relativo 2,7; intervalo de confianza para el 95%: 1,6 a 4,4] y sepsis [riesgo relativo 6,8; intervalo de confianza para el 95%: 3,4 a 13,5]), la disfunción de órganos (fracaso cardiovascular [riesgo relativo 7,5; intervalo de confianza para el 95%: 4,2 a 13,3], fracaso renal agudo [riesgo relativo 8,7; intervalo de confianza para el 95%: 4,8 a 15,8], fracaso hepático [riesgo relativo 12,9; intervalo de confianza para el 95%: 2,7 a 63,4] y coagulopatía [riesgo relativo 10,5; intervalo de confianza para el 95%: 3,3 a 33,7]) y la duración del soporte ventilatorio: mediana en el grupo fallecido 7 días (P25: 4, P75: 12) frente a 5 días (P25: 3, P75: 8) en el grupo superviviente; p < 0,001. El éxito de la ventilación no invasiva se asoció con una reducción de la mortalidad (riesgo relativo 0,3; intervalo de confianza para el 95%: 0,1 a 0,8).
En la figura 1 se muestra el árbol de decisión resultante del análisis de particiones recursivas. El riesgo de mortalidad, estimada por el análisis de regresión logística, en cada subgrupo derivado del análisis de particiones recursivas se muestra en la tabla 3.
Figura 1. Árbol resultante del análisis de particiones recursivas.
Tabla 1: Características basales de los pacientes
| Característica | Valor |
|---|---|
| Ventilación mecánica no invasiva al ingreso | 16% |
| Pacientes que requirieron intubación después de VMNI | 26% |
| Pacientes extubados | 63% |
| Tasa de reintubación | 22% |
| Pacientes con traqueostomía | 10% |
Discusión
En este estudio, la mortalidad en la UCI de los enfermos con una reagudización de la EPOC fue del 22% y la mortalidad hospitalaria del 30%. Las variables que se asociaron con la mortalidad en la UCI fueron: desarrollo de disfunción renal y cardiovascular y la duración del soporte ventilatorio.
La mortalidad de los enfermos con EPOC que requieren ventilación mecánica ha sido descrita en diferentes estudios y se estima entre un 6 y un 51%. Estas diferencias son, probablemente, debidas a diferencias en la situación basal previa a la inclusión en los estudios, así como a diferencias en el tamaño de la muestra analizada. En este estudio, que es el de mayor tamaño muestral, la mortalidad en la UCI está en un nivel intermedio respecto de lo previamente publicado.
Un aspecto que merece atención especial en el tratamiento de los enfermos con EPOC es la utilidad de la ventilación mecánica no invasiva. Los resultados obtenidos en ensayos clínicos muestran un beneficio de la aplicación precoz, antes de que el enfermo desarrolle una acidosis respiratoria grave, de la ventilación no invasiva en enfermos con EPOC. La tasa de utilización de ventilación no invasiva en este estudio fue inferior a la publicada en otros estudios debido a que en este estudio sólo se incluyeron pacientes con una duración de la ventilación mecánica superior a 12 horas, lo cual podría haber contribuido a excluir enfermos a los que se les aplicó ventilación no invasiva durante un tiempo más corto.
Un hallazgo de este estudio fue que los enfermos que, inicialmente, fueron tratados con ventilación no invasiva y precisaron intubación tuvieron una mayor mortalidad que los enfermos que fueron intubados desde su ingreso en la UCI. Esta observación coincide con la publicada en un ensayo clínico que compara la ventilación no invasiva con la ventilación invasiva en enfermos con EPOC reagudizada. Pero, a pesar de que el retraso en la intubación podría ser un factor asociado a la mortalidad, el hecho de que los enfermos que son tratados con ventilación no invasiva con éxito tengan una mortalidad muy inferior a los enfermos con ventilación invasiva hace recomendable esta técnica en enfermos con EPOC.
Diferentes estudios han evaluado las variables que se relacionan con la mortalidad de los enfermos con EPOC que requieren ventilación mecánica. Los factores relacionados con el pronóstico descritos en estos estudios van desde factores relacionados con la situación basal del enfermo, como el grado de disnea o el volumen espiratorio máximo en un segundo (VEMS), hasta el desarrollo de disfunción de órganos durante la estancia en la UCI. En este estudio, aplicando una metodología que permite definir grupos de pacientes con diferentes probabilidades de muerte, hemos encontrado como fact...
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