Descubre los Mejores Análisis y Tratamientos en Dermatología y Reumatología para una Salud Óptima

Este artículo aborda diversas patologías en dermatología y reumatología, presentando un análisis detallado de opciones de tratamiento y consideraciones clínicas importantes. Desde lesiones de cartílago hasta el manejo de enfermedades autoinmunes como el lupus y la artritis, se ofrecen perspectivas y recomendaciones basadas en casos clínicos y la experiencia de expertos.

Lesiones de Cartílago Articular

La Unidad de Cartílago de Clínica CEMTRO está especializada en el diagnóstico y tratamiento de la lesión de cartílago articular, una de las causas más frecuentes de dolor y limitación funcional en la rodilla, tobillo o cadera. El cartílago cumple una función esencial: recubre los extremos de los huesos y permite que las articulaciones se deslicen sin fricción. El cartílago recubre las estructuras óseas de nuestras articulaciones facilitando el movimiento de las mismas. Este tejido no dispone de aporte sanguíneo y no tiene capacidad de regeneración, lo que hace que su lesión se repare con un tejido defectuoso.

El tratamiento de las lesiones de cartílago como las osteocondritis y condropatías (las antes llamadas condromalacias, como la condromalacia rotuliana) ha supuesto uno de los retos de la traumatología moderna. Las técnicas clásicas como el desbridamiento, la abrasión o la microperforación permiten tratar lesiones de pequeño o mediano tamaño, o lesiones poco sintomáticas. Sin embargo, en lesiones más avanzadas se recurre a técnicas de restauración en las que se intenta recubrir el defecto con tejido cartilaginoso.

Las lesiones del cartílago articular pueden ser condrales (afectan solo al cartílago) u osteocondrales (cartílago y hueso subyacente). Un diagnóstico temprano es clave para planificar un tratamiento eficaz. Las lesiones de cartílago por articulación afectan la movilidad y causan dolor, siendo comunes en diversas articulaciones. Las lesiones de cartílago no tienen la misma repercusión dependiendo de la articulación en las que se produzcan. Las lesiones de cartílago se producen principalmente en rodilla y tobillo, por mecanismos traumáticos agudos, de alta intensidad; o crónicos, por microtraumatismos repetidos.

Fracturas de Tobillo

Las fracturas del tobillo afectan con frecuencia a uno de los maléolos (pequeña prominencia ósea al final de la tibia o del peroné, que hace de tope en la articulación del tobillo): los maléolos lateral o posterior, pertenecientes al peroné; o el maléolo medial, perteneciente a la tibia. La unión de la tibia y el peroné, sujetos por una fuerte membrana fibrosa; y el anclaje de ambas al astrágalo mediante los ligamentos del tobillo, hace que las fracturas aisladas de uno de los huesos del tobillo no alteren la estabilidad ósea.

En general las fracturas de tobillo se producen cuando tenemos una torsión de tobillo. El paciente presenta gran dolor y molestias para mover el pié, incluso deformidades. La inflamación es importante y el diagnóstico viene dado por un resultado de radiografía. Existe una clasificación usada habitualmente para este tipo de fracturas, la clasificación de Weber.

Clasificación de Weber

Tipo A: La fractura se produce por debajo de la membrana fibrosa o sindesmosis que une tibia y peroné, y existe una afectación del peroné distal.
Tipo C: La fractura del peroné se localiza por encima de la membrana, y se acompaña de una lesión en la cara interna/tibial de la pierna que genera inestabilidad. Esta lesión puede ser de dos tipos: Una fractura de la tibia o una afectación del ligamento deltoideo.

El resultado del tratamiento conservador dependerá en gran medida de la edad del paciente, calidad ósea y de cada persona. El paciente debe estar sin apoyo con ayuda de muletas y tratamiento fisioterápico y movilizaciones de tobillo.

Cuando si existe desplazamiento de fragmentos (normalmente en las fracturas tipo B y tipo C), el tratamiento indicado consiste en la fijación del peroné y colocación de una placa con tornillos dándole estabilidad. Se valorará el estado de la sindérmosis, del ligamento deltoideo y de la tibia. Si existe una fractura asociada de la tibia, se colocan uno o varios tornillos para sujetar el fragmento óseo en su sitio. Si está afectado el ligamento deltoideo se puede realizar una sutura del mismo.

Si existe una daño de la sindesmosis (la membrana que une los dos huesos), pueden colocarse unos tornillos transidesmales que fijan el peroné y a la tibia, manteniendo la presión entre estos dos huesos. A las seis semanas se puede retirar el material de osteosíntesis.

El tratamiento operatorio se diferencia del tratamiento conservador en que con la cirugía se inmoviliza menos el tobillo. Aunque no pueda realizar apoyo, el paciente puede ir ganando movilidad en la flexión y extensión del tobillo.

Fracturas del Maléolo y Pilón Tibial

Son fracturas que afectan a la tibia distal y pueden estar o no asociadas a las fracturas del peroné. El problema de las fracturas del maléolo y del pilón tibial es la poca vascularización de esta región, que facilita la aparición de problemas en la curación de la fractura: retrasos en la consolidación del hueso, pseudoartrosis, problemas de cicatrización en la piel local, etc.

Dentro de las fracturas existen distintos grados, siguiendo la clasificación de Müller, según la localización en el hueso, el número de fragmentos óseos, su forma y su localización intra o extraarticular.

Se realiza en fracturas mínimamente desplazadas. Generalmente se basa en la colocación de un yeso con talonera a 90º, o una bota de sujeción a 90º. Es importante mantener este grado de extensión del tobillo para prevenir una contractura posterior en flexión. Ambos sistemas permiten cargar algo de peso sobre la pierna. Cuando la fractura tiene riesgo de desplazamiento o es compleja puede ser necesario recurrir a la cirugía. Si el daño es menor, se pueden colocar placas o tornillos a compresión. La técnica MIPO consiste en colocar placas con mínima apertura de la piel.

Casos Clínicos y Tratamientos Específicos

A continuación, se presentan algunos casos clínicos y las recomendaciones de tratamiento propuestas por expertos:

Caso 1: Artritis Reumatoide y Carcinoma Escamoso

Paciente de 75 años con Artritis Reumatoide FR y Accp positivos, de larga evolución. Durante el curso de su enfermedad ha realizado diferentes tratamientos con FAME (metotrexato, leflunomida) y biológico (infliximab/adalimumab/etanercept/ ustekinumab/ golimumab), siendo retirados por efectos adversos, fallo primario o fallo secundario. Ha presentado hace 2 meses un carcinoma escamoso bien diferenciado infiltrante en dermis profunda que ha sido extirpado por Dermatología, siendo retirado el tratamiento con golimumab. La retirada del tratamiento ha provocado un brote cutáneo muy extenso, con gran componente inflamatorio (eritema, prurito, descamación / MEG).

Recomendación: Se sugiere la reintroducción de ustekinumab, ya que no se retiró por efectos adversos, sino por poca eficacia a nivel articular. Ustekinumab no se asocia a un aumento de los MACE (Major Adverse Cardiovascular Events) ni a un aumento en la incidencia de infecciones o tumores. Aunque la respuesta al componente articular con ustekinumab no fue satisfactoria inicialmente, podría ser eficaz en esta ocasión.

Caso 2: Artritis Reumatoide en Remisión Clínica

Paciente con AR en remisión clínica, con RFA negativos y cultivo de esputo con el mismo germen y perfil de sensibilidad. Se ha suspendido temporalmente la terapia biológica ante el cuadro infeccioso crónico.

Recomendación: Dado que ha estado 2 años con TCZ IV y no ha tenido infecciones graves, se considera difícil suspender el tratamiento completamente, especialmente si está en monoterapia. Se sugiere empezar a retrasar las infusiones o disminuir la dosis a 6 mg en vez de 8.

Caso 3: Esclerodermia

Mujer de 58 años con esclerodermia. Se plantean ciertas dudas sobre el tipo de ES (cutánea limitada/difusa), el Skin score modificado, el grado de hepatopatía por virus B y si está replicando, y si van a tratar la hepatitis.

Recomendaciones:

Fenómeno de Raynaud: el losartan podría ser mejor opción a los antagonistas del calcio.
Para PGiv, considerar sildenafilo a dosis de 20mg/8 horas.
RTX sería buen tratamiento para ambos problemas (EPID y articular) y si a nivel articular se queda algo corto se puede añadir Dolquine 200 ó 400 mg/día.
Importante tema de vacunas (gripe/neumococo).

Caso 4: Lupus Eritematoso Sistémico (LES)

Mujer de 46 años con diagnóstico LES de unos años de evolución (lupus subagudo cutáneo fotosensible, vasculitis urticariforme, astenia severa, poliartritis, antib2glicoproteina positivo). Ante el antecedente de melanoma cutáneo, se busca el fármaco más indicado.

Recomendación: Se considera que el empleo de un tratamiento biológico podría valer la pena, valorando la situación clínica de la paciente y su perfil de riesgo/beneficio. El micofenolato moofetilo ha demostrado su mayor eficacia en el tratamiento de la nefritis lúpica (menos en el tratamiento de las manifestaciones articulares y cutáneas del LES). La persistencia de actividad cutánea, articular, astenia, linfopenia y actividad serológica parece apoyar más el empleo de un fármaco bioológico.

Caso 5: Artritis Psoriásica

Paciente de 37 años con artritis psoriásica de 10 años de evolución. En 2016 se observa hematuria microscópica persistente y ANAS + 1/1280 con patrón nuclear homogéneo. Por sospecha de lupus inducido por antiTNF se suspende el infliximab en junio 2016, pero por actividad importante de la artritis psoriásica en septiembre 2016 se inicia abatacept sc, dolquine 200/24h y se continua con el metotrexato 15mg/sem.

Recomendación: Abatacep podría ser una buena opción para lupus y APs, no tanto, como se ha comprobado, para psoriasis. Se recomendaría tratar la psoriasis con tópicos o lo que sugieran los dermatólogos.

Caso 6: EPID en AR

Paciente varón de 71 años con enfermedad pulmonar intersticial difusa (neumonía organizativa inicialmente y posteriormente patrón NIU) secundaria a artritis reumatoidea. Estable durante años, se detecta progresión desde mayo-17.