El 11 de marzo de 2020, la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró la pandemia por coronavirus (COVID-19), cuyo agente etiológico es SARS-CoV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2). La investigación de los factores que pueden influir en el pronóstico de la enfermedad es fundamental para conocer mejor la evolución de los pacientes y para establecer estrategias para su manejo, intentando mejorar su supervivencia.
Uno de los factores que se han investigado es el consumo de tabaco. Este consumo aumenta el riesgo de infecciones de forma general, tanto bacterianas como víricas, y provoca la inflamación de la mucosa del tracto respiratorio por la liberación de mediadores de la inflamación como la IL-8 o la IL-1β.
Además, el SARS-CoV-2 penetra a través de las mucosas e invade el tracto respiratorio llegando al pulmón mediante receptores. Uno de estos receptores es el receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA-2), el cual se expresa con mayor frecuencia en los macrófagos alveolares y en los neumocitos tipo 2 de los alveolos de fumadores. Parece existir una correlación directa entre el humo del tabaco, el tiempo de exposición al mismo y la expresión del receptor ECA-2. Esto supone que, a mayor tiempo de exposición al humo del tabaco en fumadores, mayor número de receptores en sus membranas y, por tanto, mayor riesgo de infección pulmonar por coronavirus.
Por tanto, el tabaco podría jugar un papel fundamental para la infección por SARS-CoV-2 y el curso de la enfermedad. Sin embargo, los estudios previos tienen resultados contradictorios o no concluyentes en relación con la prevalencia del tabaquismo y la COVID-19, no están diseñados para el conocimiento del impacto que provoca el tabaco sobre la COVID19 y los datos disponibles proceden de estudios fundamentalmente asiáticos.
El objetivo de este estudio fue analizar la posible asociación del tabaquismo con una mayor mortalidad intrahospitalaria por todas las causas en los pacientes con COVID-19 en España. Los objetivos secundarios fueron: 1) estudiar la progresión de la enfermedad, complicaciones e ingreso en Cuidados Intensivos (UCI) durante la hospitalización y los eventos a los 30 días (mortalidad o reingreso), 2) analizar las diferencias entre fumadores activos y exfumadores.
Tabaquismo y vapeo en la pandemia por COVID-19
Metodología del Estudio
Se realizó un estudio de cohortes observacional, multicéntrico y retrospectivo de 14.260 pacientes que ingresaron por COVID-19 en hospitales españoles desde febrero hasta septiembre de 2020. Se registraron sus características clínicas y se clasificaron en el grupo con tabaquismo si tabaquismo activo o previo, o en el grupo sin tabaquismo si nunca habían fumado. Se realizó un seguimiento hasta un mes después del alta. Se analizaron las diferencias entre grupos. La relación entre tabaquismo y mortalidad intrahospitalaria se valoró mediante una regresión logística multivariante y curvas de Kapplan Meier.
Los datos de los pacientes fueron recogidos del Registro SEMI-COVID-19, estudio nacional de cohortes observacional, multicéntrico y retrospectivo, realizado con 132 hospitales españoles, con reclutamiento activo en la actualidad. Los criterios de inclusión fueron una edad mayor de 18 años, primer ingreso en el hospital de febrero a septiembre de 2020 con diagnóstico de COVID-19, con confirmación microbiológica mediante la técnica de RT-PCR (reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa) de muestras nasofaríngeas, esputo o lavado broncoalveolar. Se excluyeron los pacientes que no tenían recogida la variable «tabaquismo», que ingresaban nuevamente o aquellos que no quisieron participar tras el consentimiento informado.
Los pacientes fueron clasificados por la historia de tabaquismo en dos grupos: «grupo tabaquismo» con aquellos fumadores activos o exfumadores y como «grupo sin tabaquismo» con aquellos que nunca habían fumado.
Se calculó el índice qSOFA (quick Sequential Organ Failure Assessment score) a partir de la frecuencia respiratoria, presión sistólica y estado de consciencia, y el índice de Charlson según las comorbilidades previas. Los antecedentes de infarto de miocardio, angina de pecho, insuficiencia cardíaca y fibrilación auricular se agruparon como enfermedad cardiovascular.
Se consideró progresión de la enfermedad durante la hospitalización al evento combinado de muerte, ventilación mecánica y/o ingreso en UCI. Respecto a las complicaciones durante el ingreso, se consideraron el síndrome de distrés respiratorio agudo, neumonía bacteriana, sepsis/fracaso multiorgánico/shock, insuficiencia cardíaca, infarto agudo de miocardio, arritmias, insuficiencia renal, ictus y tromboembolismo venoso.
El protocolo del estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Investigación Provincial de Málaga (España) siguiendo las recomendaciones de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). Se siguieron las recomendaciones STROBE (STrengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology)para el diseño de estudios observacionales de cohortes. Todos los pacientes proporcionaron su consentimiento informado.
Los resultados de las variables se expresaron como media (desviación típica) o mediana (rango intercuartílico) según los criterios de normalidad evaluados con el test de Kolmogorov Smirnov. Las variables continuas se compararon usando el test de Student o la prueba de U de Mann-Whitney. Las variables categóricas se expresaron como frecuencias y porcentajes y se compararon usando el test de χ2. Una regresión logística multivariante fue empleada para evaluar la relación entre tabaquismo y mortalidad intrahospitalaria. Las variables consideradas posibles factores de confusión o modificadoras fueron edad, sexo, índice de Charlson ajustado por edad, grado de dependencia moderada-severa, consumo de alcohol, tabaquismo, obesidad, insuficiencia renal crónica moderada-severa, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS), cáncer y enfermedad cardiovascular. El análisis se efectuó mediante regresión por pasos hacia atrás.
También se analizó la mortalidad intrahospitalaria en los primeros 100 días usando las curvas de Kaplan Meier (con log-rank). De la misma forma, para el análisis de la influencia del tabaquismo en los objetivos secundarios de progresión de la enfermedad, complicaciones, ingreso en UCI y mortalidad o reingreso al mes, se realizó un análisis multivariante con las mismas variables, cambiando la variable resultado.
Para el análisis de fumadores activos vs. exfumadores, se realizó una comparación univariante mediante el test de χ2.
Se consideró significación estadística un valor de p<0,05.
Resultados Clave
La mediana de edad fue 68,6 (55,8-79,1) años, con un 57,7% de varones. El grupo con tabaquismo presentó mayor edad (69,9 [59,6-78,0 años]), predominio masculino (80,3%) y mayor índice de Charlson (4 [2-6]). La evolución fue peor en estos pacientes, con una mayor tasa de ingreso en UCI (10,4 vs. 8,1%), mayor mortalidad intrahospitalaria (22,5 vs. 16,4%) y reingreso al mes (5,8 vs. 4,0%) que el grupo sin tabaquismo. Tras el análisis multivariante, el tabaquismo permanecía asociado a estos eventos.
Globalmente, un 8,8% precisaron ingreso en UCI, siendo más frecuente en los pacientes del grupo tabaquismo (10,4% vs. 8,1%, p<0,001). La necesidad de ventilación mecánica no invasiva o invasiva fue también mayor en los pacientes del grupo de tabaquismo (6,5 vs. 4,5% y 8,0 vs. 6,6%, p<0,001, respectivamente). Además, estos también recibieron antibioterapia empírica (91,0 vs. 88,6, p<0,001) y tratamientos inmunosupresores o inmunomodulares en porcentajes superiores, como los corticoesteroides en un 41,0% en el grupo de tabaquismo vs. 33,8% en el de sin tabaquismo, p<0,001.
El grupo con tabaquismo presentó más complicaciones y mortalidad durante el ingreso que el grupo sin tabaquismo (52,5% vs. 48,3% y 22,5% vs. 16,4%, respectivamente). El síndrome de distrés respiratorio agudo fue la complicación más frecuente en ambos grupos (con un 28,8% de distrés moderado-severo en el grupo de tabaquismo vs. 22,2% en el de sin tabaquismo).
También presentaron más frecuentemente empeoramiento radiológico y progresión de la enfermedad los pacientes del grupo con tabaquismo que los del grupo sin tabaquismo (42,6 vs. 36,5% y 30,2 vs. 23,0%, respectivamente).
Después del alta hubo más reingresos, pero no más mortalidad, al mes en el grupo con tabaquismo.
En el subanálisis realizado para ver las diferencias entre fumadores y exfumadores se observó que los exfumadores eran de mayor edad, con un mayor porcentaje de varones, índice de comorbilidad de Charlson y de dependencia moderada-severa. También tenían más factores de riesgo cardiovascular y comorbilidades (aunque no hubo diferencias en las enfermedades respiratorias ni en la insuficiencia renal). Los síntomas clínicos y parámetros analíticos fueron similares, al igual que los ingresos en UCI y la necesidad de ventilación. Sin embargo, los exfumadores precisaron en mayor porcentaje tratamiento inmunomodulador y antibiótico y tuvieron más complicaciones en el ingreso como mortalidad intrahospitalaria (23,6 vs. 17,6%, p<0,001), empeoramiento radiológico y progresión de la enfermedad, así como reingresos.
Se empleó una regresión logística binaria para evaluar los factores que influían en la mortalidad intrahospitalaria, donde el antecedente de tabaquismo (activo o previo) fue variable independiente (OR 1,148 IC 95% 1,021-1,290, p=0,021). Además del antecedente de tabaquismo, otras variables independientes de mortalidad intrahospitalaria fueron edad, sexo masculino, índice de comorbilidad de Charlson ajustado por edad, grado de dependencia moderada-severa, obesidad y enfermedad cardiovascular.
El tabaquismo también fue variable independiente de ingreso en UCI y de los reingresos al mes, pero no de progresión de la enfermedad, complicaciones durante el ingreso ni exitus al mes.
Se muestra cómo los pacientes del grupo tabaquismo fallecían antes que los del grupo sin tabaquismo.
Tabla Resumen de Resultados
| Variable | Grupo con Tabaquismo | Grupo sin Tabaquismo | Significación Estadística |
|---|---|---|---|
| Ingreso en UCI | 10.4% | 8.1% | p<0.001 |
| Mortalidad Intrahospitalaria | 22.5% | 16.4% | p<0.001 |
| Reingreso al Mes | 5.8% | 4.0% | p<0.001 |
Conclusiones
Actualmente las indicaciones autorizadas para su utilización son limitadas (en muchos casos de segunda o tercera línea), siendo su ámbito real de aplicación mucho más amplio, lo que unido al riesgo (remoto, pero real) de transmisión de infecciones virales y al elevado coste de estos fármacos, hacen aconsejable una racionalización de su uso, especialmente en aquellas patologías que están todavía en fase de estudio.
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