Fisiopatología de la Dermatitis Atópica

La dermatitis atópica (DA) es una dermatosis pruriginosa crónica caracterizada por múltiples exacerbaciones y remisiones que se manifiestan de distintas formas según la edad del paciente. Aunque clásicamente se manifiesta en la infancia, también puede hacerlo en la población adulta. La DA es una enfermedad heterogénea y multifactorial que se desarrolla por la interacción de genes susceptibles, factores ambientales, disrupción de la barrera cutánea y alteraciones inmunitarias.

Recientemente se han identificado diferentes presentaciones de esta patología ba- sadas en el perfil inmunológico y la raza. Es así como se han descrito diferencias clínicas, moleculares y genéticas entre las poblaciones de raza blanca, asiática y afroamericana.

La fisiopatología de la dermatitis atópica se basa en una respuesta inmunitaria que conduce a la producción de inmunoglobulina E y células inflamatorias que dañan la piel. Esto determina un ciclo de prurito-rascado que perpetúa la dermatosis.

La DA es una de las patologías dermatológicas más comunes en los niños, con una prevalencia que varía entre el 5 y 20% en la primera década de la vida. En los pacientes con DA hay una tendencia a desarrollar otras condiciones alérgicas como eczema, asma y rinitis alérgica, lo que se denomina diátesis atópica, sin embargo, el fundamento fisiopatológico de esta asociación aún no ha sido aclarado y/o incluso es controversial.

La DA es el resultado de interacciones genéticas, metabólicas, infecciosas, inmunes, neuroendocrinas y ambientales, por este motivo el manejo es complejo, multifactorial y las estrategias son hacia los distintos focos patológicos de cada caso en particular.

Epidemiología

La DA afecta aproximadamente el 5 al 20% de los niños del mundo. La prevalencia descrita en Estados Unidos es alrededor de un 17% (1). La incidencia de la DA está aumentando y puede afectar cualquier raza y región geográfica, sin embargo, hay una mayor incidencia en áreas urbanas y países desarrollados, especialmente en Occidente.

La mayor parte de las DA se inician antes de los 5 años de edad y últimos datos indican una leve mayor preponderancia en mujeres que en hombres (1,3:1) (2).

Diagnóstico

El diagnóstico de la DA es eminentemente clínico, a través de los rasgos clínicos característicos de la enfermedad.

El grupo de trabajo de la United Kingdom publicó los criterios para el diagnóstico de la DA (3), que incluyen los siguientes:

1. Evidencias de prurito en el paciente o manifestado por uno de los padres.
2. Tres o más de los siguientes puntos son necesarios para hacer el diagnóstico:
   • Historia de dermitis en zona antecubital, poplítea, cuello, periocular y dorso de tobillos.
   • Piel seca dentro del último año.
   • Inicio de los síntomas entre el año y los 2 años de edad
   • Evidencia visible de dermatitis flexural, en niños menores de 4 años se considera el compromiso de mejillas, frente y zonas extensoras de extremidades.

Este grupo excluye los antecedentes de alergia originalmente propuestos por Hanifin y Rafka (4). Los test de Laboratorio incluidos los niveles de IgE no son usados en la evaluación de rutina de los pacientes con DA.

Clínica

La DA es una enfermedad muy pruriginosa y de curso crónico, que afecta principalmente niños con antecedentes de atopia familiar. El 60% de los casos se manifiesta en el primer año de vida y 85% antes de los 5 años y en más del 40% de los casos sanan antes de llegar a adultos.

Existen 3 variedades clínicas según los grupos de edad en la DA: (5, 6).

a) Dermatitis atópica del lactante:

Afecta niños desde el mes a los 2 años, caracterizada por una erupción tipo eczema pruriginosa, que afecta cara, cuero cabelludo y cuello. Lo más característico es el eritema en mejillas, con o sin microvesiculación, exudación, costras serosas o hemáticas y descamación final. Se respeta las zonas periorales, periorbitariasy el vértice nasal.

Los pliegues retroauriculares e infraauriculares frecuentemente están comprometidos, el cuero cabelludo también puede ser afectado y cursa con prurito, eritema y descamación. Es clásico el compromiso de áreas extensoras, dorso de manos, dorso de pies y el tronco, sin compromiso del área genital. A esta edad es frecuente la sobreinfección bacteriana secundaria. Estos niños tienen buen estado general, pero el prurito intenso los hace irritables y con muy mal dormir.

b) Dermatitis atópica del niño:

Esta etapa comprende desde la edad de 2 años hasta los 12 años. Corresponde a un continuo de la fase de lactante, o puede manifestarse de novo a esta edad. En esta edad las manifestaciones clínicas son diferentes, son menos exudativas y se caracterizan por placas liquenificadas en áreas flexurales, especialmente fosa antecubital y poplítea y el aspecto volar de muñecas, tobillos y cuello.

Las formas clínicas tipo prúrigo son comunes a esta edad, con pápulas escoriadas con vesículas o microcostras en su superficie, en las zonas extensoras de extremidades.

c) Dermatitis atópica del adolescente-adulto:

Esta etapa incluye los pacientes mayores de 12 años, que han sido atópicos desde la niñez o inician la enfermedad a esta edad. La dermatitis es más localizada y liquenificada y tiene una distribución similar a la de la fase infantil. El compromiso de manos y pies es frecuente. La piel está engrosada y escoriada en las áreas afectadas, principalmente las zonas flexurales (cuello, zona antecubital y fosa poplítea), otros sitios que se afectan son la cara, cuero cabelludo, muñecas y antebrazos.

En todas las etapas los casos severos pueden generalizarse llegando a la eritrodermia.

La DA es una enfermedad que afecta la calidad de vida del niño y de sus familiares, principalmente en sus formas más severas.

Las manifestaciones clínicas y cutáneas de una diátesis atópica son muy frecuentes en los portadores de DA, pero por sí solos no hacen el diagnóstico de DA.

Las manifestaciones son:

1) Signos clínicos cutáneos no eczematosos (7):

• Xerosis o xerodermia: piel seca con descamación.
• Queratosis pilar: localizada en brazos y muslos o extensa hasta parte dorso de tronco.
• Ptiriasis alba: Placas hipopigmentadas asintomáticas de 2 a 3cm de diámetro, aspecto seco, ligeramente descamativas. Se localizan en mejillas, áreas extensoras de brazos y parte alta de dorso que se exacerban durante y después del verano.
• Línea de Dennie-Morgan. Pliegue infraorbitario presente en el 27% de los paciente.
• Pliegues cutáneos del cuello y aumento de las líneas palmares.
• Blanqueamiento retardado. 70% de los casos.
• Palidez facial y frialdad acral.
• Dermografismo blanco: 80% de los casos.

2) Los síntomas y manifestaciones clínicas propios de la DA son (7):

• Prurito crónico: Es el síntoma principal de la enfermedad y es un criterio mayor de diagnóstico de la DA, si no está presente se cuestiona el diagnóstico de DA. Se define como sensación desagradable de la piel que provoca una respuesta de rascado. Se ha relacionado con la liberación de múltiples mediadores inflamatorios, algunos de ellos aún no identificados.

La intensidad del prurito es variable, desde leve moderado a severo, generalmente cursa en brotes y puede ser localizado o generalizado según la extensión y gravedad de las lesiones. Como efecto secundario al prurito, se generan lesiones traumáticas por el grataje que frecuentemente se sobreinfectan con estreptococos o estafilococo aureus. El prurito puede ser desencadenado por múltiples factores (estrés, ambientales, alimentos, infecciones, contactantes, etc...) y está demostrado que los pacientes atópicos tienen una reactividad cutánea mayor a los irritantes que los pacientes no atópicos (8, 9).

• Fisuras infra-auriculares, retroauriculares e infranasales: Se presenta en el 98% de los casos severos. Se observa una fisuración sensible con eritema del pliegue afectado, con frecuencia se sobrein-fecta y es secundario al rascado y mal secado de la zona. Se presentan como fisuración del pliegue afectado con eritema circundante finamente descamativo.

Algunos autores las consideran patognomónicas de la DA.

• Dermatitis de manos y pies: El 70% de los niños con DA tiene dermatitis palmoplantar, caracterizada por engrasamiento y sequedad de palmas y/o plantas con o sin compromiso del dorso de manos y pies. Una variante de esta entidad es la dermatitis plantar juvenil que cursa con eritema brillante, escamoso y a veces fisurado de las palmas y plantas, respetando pliegues interdigitales.
• Liquen simple crónico: Áreas de liquenificación por rascado o fricción permanente secundaria a prurito. Se presenta principalmente en zonas de extensión en extremidades.
• Eczema del pezón: Es más frecuente en adolescentes de sexo femenino, se presenta como una dermitis muy pruriginosa y exudativa en ambos pezones, se describe hasta 20% de las pacientes.
• Queilitis: Especialmente de labio superior, usualmente restringida al borde del bermellón de los labios, pero puede extenderse a la zona perioral. Comienza durante la infancia y se presenta como labios secos y descamativos durante el invierno. La saliva que se utiliza para aliviar la resequedad y las escamas adherentes exacerba el problema.
• Dermatitis de los párpados: Eritema y descamación que pueden evolucionar a liquenificación, generalmente bilateral. Si el rascado es muy intenso y continuo, pueden perderse cejas y pestañas. Presente en 8 a 23% de los pacientes con DA. Pueden coexistir con blefaritis y conjuntivitis. En raras ocasiones puede observarse cataratas y que-ratocono.

Etiología

IGenética

La dermatitis atópica es una enfermedad genética compleja que surge de la interacción entre genética y factores medio-ambientales.

En relación a la genética, la enfermedad aparece en el contexto de 2 grupos mayores de genes: genes que codifican proteínas epidérmicas y estructurales y genes que codifican elementos importantes del sistema inmune.

La mutación más importante estaría en el gen de la filagrina, proteína que contribuye al citoesqueleto de la queratina, actuando como molde para el ensamblaje de la estructura córnea y además participa en la absorción de agua del estrato córneo.

También existen alteraciones en los genes que codifican citoquinas Th2 (10).

Se ha establecido que si ambos padres tienes antecedentes de DA, el riesgo de desarrollar la enfermedad es cercano al 80% (2).

IIInmunopatología

Actualmente se postula que el desarrollo de la DA ocurriría en 3 etapas:

1. La primera manifestación de DA sería el resultado de la alteración de la barrera epidérmica determinada genéticamente.
2. Posteriormente los pacientes se sensibilizarían a distintos alérgenos, lo cual se ve favorecido por la presencia de Staphylococus aureus.
3. El grataje causaría daño tisular con exposición de proteínas estructurales, gatillando una respuesta auto-inmune mediada por IgE.

Aparentemente, la alteración de la barrera epidérmica sería uno de los aspectos centrales en la patogenia de la enfermedad, lo que lleva a una pérdida transepidérmica de agua. También se ha evidenciado disminución tanto de ácido linoleico como de ceramidas cutáneas, todo lo cual lleva a la existencia de piel seca, que es característica de los pacientes atópicos. (11).

Esta alteración de la barrera, sería requisito para la penetración de alérgenos ambientales y alimentarios. Los alérgenos canalizan la respuesta inmune a la formación de linfocitos Th2, con la consiguiente liberación de citoquinas pro-inflamatorias (interleuquinas 4, 5 y 13) (12).

Actualmente se postula que la alteración en la inmunidad innata también juega un rol importante en la patogenia de la DA (la presencia de una barrera cutánea intacta es la primera línea de defensa del sistema inmune innato).

La piel posee receptores toll-like (TLR), que unen estructuras virales, bacterianas y fúngicas, induciendo la producción de defensinas y catelicidi-nas (péptidos antimicrobianos). En los pacientes con DA la inflamación iniciada por IL 4, 10 y 13 provocan down-regulation de estas sustancias, dificultando el manejo de las infecciones cutáneas. Por esta razón, la piel inflamada y la zona peri-lesional, está ampliamente colonizada por S. Aureus (13, 14).

Los pacientes portadores de DA severa producen IgE específica contra autoantígenos de proteínas de los queratinocitos y células endoteliales y también contra alérgenos bacterianos. Esta IgE elevada, se encuentra en el 80% de los niños con DA severa y 25% de los adultos y este fenómeno puede perpetuar la inflamación (15).

Histología

Las características histológicas varían de acuerdo a la etapa de la enfermedad (2).

• Lesiones agudas: espongiosis (edema intercelular en la epidermis) y un infiltrado perivascular de linfocitos, monocito-macrófagos, células dendríticas y escasos eosinófilos en la dermis.
• Lesiones subagudas y crónicas: hiperqueratosis y acantosis.

Tratamiento

El manejo efectivo de la dermatitis atópica comprende la educación de los pacientes y sus familias, el alivio de los síntomas y signos, la prevención y disminución del grado y frecuencia de los brotes, modificando el curso de la enfermedad y en lo posible, deteniendo la marcha atópica. Más que pensar en una posible monoterapia, se debe combinar una amplia gama de recursos que incluyen la educación, identificar y evitar factores desencadenantes, un excelente cuidado de la piel y tratamiento (medidas farmacológicas y no farmacológicas) orientadas a aliviar el prurito y reducir la inflamación.

El tratamiento debe ser personalizado para cada paciente, tomando en cuenta, la edad del paciente, la extensión y localización en el momento de presentación y el curso general de la enfermedad (incluyendo persistencia, frecuencia de los brotes, etc.). Para maximizar el efecto del tratamiento y el cumplimiento de las recomendaciones, es importante que los médicos logren comprender la ansiedad de los padres sobre la enfermedad y cualquier efecto adverso de los tratamientos disponibles.

IEducación

La educación de los pacientes y su familiares comprende la primera intervención fundamental en el manejo de la DA y es crítica en términos de crear expectativas realistas basada en el conocimiento de la enfermedad como un trastorno crónico y complejo.

Estudios han demostrado que los pacientes que reciben adecuada educación tienen una mejor calidad de vida, además de lograr mejores y más permanentes resultados (16).

IIIdentificar y evitar factores desencadenantes específicos

Los desencadenantes varían entre los pacientes y se deben evitar cuando sea posible. El papel de los aeroalérgenos, como los ácaras del polvo y la caspa de los animales, no está claro. Aunque la supresión total de los aeroalergenos ambientales es imposible, se pueden tomar medidas para reducir la exposición a estos factores para los pacientes en quienes se sospecha que los aeroalérgenos podrían jugar un rol causal.

Las fundas de colchones, alfombras de pelo corto o piso flotante (sobre todo en los dormitorios), y no tenencia de mascotas productoras de caspa, pueden ser beneficiosos, sobre todo para los niños que tienen asma concomitante y/o rinitis (17).

Preferir ropa holgada, de algodón. Evitar ropa oclusiva, sintética o de lana. Lavar con jabón blanco en barra y evitar uso de suavizantes. Evitar lugares muy secos o muy calurosos. Preferir ambientes con temperatura constante, entre 20-24°C y humedad de 45 a 55%. También el stress emocional...

Factores exógenos o desencadenantes

Como factores desencadenantes de la DA se han involucrado:

1. Estrés, al inducir cambios inmunológicos.
2. Alérgenos, tanto alimentarios (huevo, leche, trigo, soja, cacahuete), como aeroalérgenos (ácaros del polvo, malezas, epitelios de animales, hongos).
3. Irritantes tipo limpiadores cutáneos, ropa de lana o fibras sintéticas, agua caliente, jabones, detergentes.
4. Clima con temperaturas extremas, humedad o sequedad excesiva.
5. Microorganismos, especialmente S. aureus, que es un colonizador habitual de la piel de los atópicos y exacerba la DA por medio de la secreción de toxinas llamadas superantígenos, que activan a las células T, preferentemente Th2, y a los macrófagos y, además, inducen corticorresistencia; el rascado facilita la acción de estas bacterias al debilitar la barrera cutánea.

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