Tratamiento del Impétigo con Pomadas Antibióticas

El impétigo es una infección bacteriana superficial de la piel que aparece con especial frecuencia en la infancia, aunque puede darse en cualquier edad. Sus lesiones características, su rapidez de evolución y su alta contagiosidad lo convierten en un motivo frecuente de consulta dermatológica. A pesar de su apariencia llamativa, suele ser un proceso leve que responde bien al tratamiento adecuado. El impétigo es una infección cutánea bacteriana que afecta principalmente a los niños, aunque también puede presentarse en adultos. Se caracteriza por la aparición de pequeñas ampollas o costras en áreas como la cara, las manos y los brazos.

¿Qué es el impétigo?

El impétigo es una infección que afecta únicamente las capas externas de la piel, sin comprometer estructuras profundas. Esta característica explica por qué, a pesar de su aspecto, suele ser una enfermedad leve. La combinación de inflamación local, producción de exudado y formación de costras genera el aspecto típico, fácilmente reconocible para los profesionales sanitarios.

El proceso se inicia cuando las bacterias penetran a través de pequeñas erosiones provocadas por picaduras, rascado, heridas, eccemas o irritaciones. Una vez establecidas, se multiplican rápidamente y desencadenan inflamación. La lesión inicial aparece como un punto rojo que evoluciona a una vesícula llena de líquido claro. Al romperse, se forma una costra amarillenta que se adhiere a la piel. Este ciclo puede repetirse en áreas cercanas si la infección continúa extendiéndose.

Existen dos formas principales. El impétigo no ampolloso, el más habitual, se caracteriza por pequeñas vesículas que se rompen pronto y dejan costras doradas. El impétigo ampolloso presenta ampollas más grandes y de paredes finas antes de romperse, debido a toxinas producidas por S. aureus. Aunque ambos son contagiosos, el primero es el más frecuente en la población general.

Causas y factores de riesgo

La presencia de bacterias en la piel no siempre provoca infección. Se necesitan condiciones que faciliten su entrada o proliferación. Entre los factores más comunes se encuentran:

• Irritación por picaduras, eccemas, dermatitis o heridas superficiales.
• Rozaduras frecuentes en zonas como la boca, la nariz o los pliegues.
• Climas cálidos y húmedos que facilitan el crecimiento bacteriano.
• Afecciones cutáneas previas que alteran la barrera protectora de la piel.
• Convivencia en entornos con contacto estrecho, como escuelas o centros deportivos.

En la infancia, el rascado constante de picaduras o erupciones favorece la inoculación de bacterias. En adultos, el impétigo tiene relación más habitual con irritaciones por afeitado, trabajo en ambientes cálidos o coexistencia con dermatitis crónicas.

La transmisión es muy eficiente. El contacto directo con las lesiones, o indirecto mediante toallas, ropa o juguetes contaminados, permite que la bacteria se propague con facilidad. Por este motivo, la prevención y el inicio temprano del tratamiento tienen un papel fundamental.

Síntomas del impétigo

El impétigo se reconoce por la secuencia típica de sus lesiones. La progresión suele comenzar con un área inflamada de la piel, más roja y sensible. Después aparece una pequeña vesícula que contiene un líquido claro o ligeramente turbio. Al romperse, la zona queda húmeda y enseguida desarrolla una costra gruesa de color miel, que se adhiere a la piel hasta que se desprende de forma natural.

Las lesiones suelen localizarse en la cara (alrededor de la boca y la nariz), pero también son frecuentes en brazos, piernas y manos. En algunos casos aparecen varias costras agrupadas, que pueden ocupar un área más extensa.

La sintomatología general es leve. Las molestias suelen limitarse al picor y a una ligera sensación de escozor. La fiebre es poco habitual, salvo en impétigos muy extensos o asociados a otras infecciones.

La rapidez es una característica importante. La apariencia de la lesión puede cambiar en cuestión de horas, lo que ayuda a diferenciarla de otras enfermedades dermatológicas más lentas en su evolución.

Diagnóstico del impétigo

El diagnóstico del impétigo es clínico en la gran mayoría de casos. Las costras amarillentas y la rápida evolución permiten diferenciarlo fácilmente de otras infecciones o eccemas. Solo en casos muy extensos o recurrentes se realizan cultivos para identificar la bacteria concreta y ajustar el tratamiento antibiótico.

Reconocer el tipo de lesión y su patrón de aparición es suficiente para iniciar el tratamiento de forma precoz, lo cual reduce el tiempo de contagiosidad y de curación.

Tratamiento con pomadas antibióticas

El tratamiento depende de la extensión y del tipo de lesión. Incluida en el banco de preguntas el 22/08/2023. El sumario de evidencia (SE)(1) de UpTodate sobre el impétigo, indica que el impétigo ampolloso y no ampolloso se puede tratar con terapia tópica u oral, dependiendo del nivel de afectación.

En formas leves y localizadas, el tratamiento recomendado suele ser una crema antibiótica. Entre las más utilizadas destacan la mupirocina y el ácido fusídico. Estas cremas actúan directamente sobre las bacterias responsables y permiten una curación progresiva a lo largo de una semana.

Las recomendaciones sobre terapia, basadas en la Guía de práctica clínica (GPC) de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas(2), considera la terapia tópica cuando hay una afectación limitada de la piel, mientras que la oral se recomienda para pacientes con numerosas lesiones. Como terapia tópica de primera línea, sugieren la mupirocina y la retapamulina [este medicamento no se encuentra comercializado en nuestro país]. La mupirocina se aplicaría tres veces al día y la retapamulina se aplicaría dos veces al día sobre las lesiones.

El SE de Dynamed (3) considera que las opciones del tratamiento tópico incluyen:

• pomada de mupirocina al 2%, 3 veces al día durante 5 a 7 días.
• pomada de retapamulina al 1% dos veces al día durante 5 días.
• crema de ácido fusídico al 2%, 3 veces al día hasta que sane o hasta 14 días.
• crema de peróxido de hidrógeno al 1%, 2-3 veces al día durante 5 días para pacientes con impétigo no ampolloso que no tienen un mayor riesgo de complicaciones (recomendación débil).
• crema de ozenoxacino al 1%, aplicada en el área afectada dos veces al día durante 5 días.

En base a una guía de práctica clínica (GPC) realizada en nuestro contexto sanitario el tratamiento antimicrobiano de elección en niños con impétigo sería(1):

• En caso de lesiones leves localizadas: la mupirocina tópica al 2%, 1 aplicación cada 8 horas, 5-7 días (grado de recomendación [GR] A)*; y el ácido fusídico tópico al 1%, 1 aplicación cada 8 horas, 5-7 días (GR E)*.
• En caso de lesiones muy numerosas o que no responden a tratamiento tópico: cefadroxilo oral, 30 mg/kg/día, en 2 tomas (dosis máxima: 2 g/día), 7 días (GR A)*: o cloxacilina oral, 50 mg/Kg/día en 4 tomas (dosis máxima: 4 g/día), 7 días (GR A)*.

Antes de aplicar el tratamiento tópico conviene realizar una higiene suave y retirar costras superficiales sin frotar en exceso. Mantener las uñas cortas, limpiar cuidadosamente la zona afectada y evitar manipular las lesiones disminuye la propagación.

En impétigos extensos o múltiples, especialmente cuando afectan varias áreas o persisten pese al tratamiento tópico, puede ser necesario un antibiótico oral. La elección del medicamento depende de la sospecha sobre el agente causal y las características del paciente.

El tratamiento precoz reduce el riesgo de complicaciones, que son poco frecuentes pero incluyen celulitis, aumento de ganglios y, en casos excepcionales, afectación renal cuando la infección está asociada a estreptococos.

Una de las cremas más utilizadas es la mupirocina, la cual contiene un antibiótico efectivo para combatir las bacterias causantes del impétigo. El tratamiento consiste en aplicar la crema directamente sobre las lesiones dos o tres veces al día, siguiendo las indicaciones de tiempo establecidas por el médico, que generalmente oscilan entre 5 y 10 días.

Medidas preventivas

Aunque el impétigo es muy contagioso, existen medidas que pueden reducir significativamente su transmisión:

• Mantener una higiene adecuada, especialmente de manos y uñas.
• Evitar compartir toallas, ropa o utensilios personales.
• Cubrir las lesiones en caso de contacto estrecho con otras personas.
• Tratar rápidamente cualquier irritación o herida superficial.
• Lavar la ropa y superficies que puedan haber estado en contacto con lesiones.

La contagiosidad disminuye de manera clara tras 24 a 48 horas de iniciar el tratamiento antibiótico adecuado.

Impétigo en niños

La incidencia en población infantil es notable. La piel de los niños tiene una barrera protectora más vulnerable y se irrita con mayor facilidad. Además, el entorno escolar o las actividades al aire libre favorecen el contacto estrecho y la propagación de bacterias.

El rascado es otro factor clave. Cuando una picadura o una irritación se rasca repetidamente, se producen microheridas que permiten la entrada de bacterias. Si un niño ya presenta impétigo, el contacto de sus manos con objetos o con otros niños puede transmitir la infección rápidamente.

La estacionalidad también influye. En verano y principios de otoño, el calor y la humedad incrementan la proliferación bacteriana. En invierno, la irritación de la piel alrededor de la nariz por el uso frecuente de pañuelos también puede favorecer su aparición.

Aunque es un proceso simple de tratar, en la infancia conviene extremar la higiene, cubrir las lesiones cuando sea necesario y seguir el tratamiento sin interrupciones para evitar la propagación.

Impétigo en adultos

En adultos, el impétigo suele aparecer asociado a condiciones que deterioran la barrera cutánea. La presencia de dermatitis, eccemas, heridas por afeitado, quemaduras o incluso rozaduras puede favorecer la infección.

Algunas profesiones también presentan mayor riesgo, especialmente aquellas con calor constante, sudoración habitual o contacto repetido con superficies contaminadas. Los deportistas, por ejemplo, tienen una incidencia algo mayor debido al roce de la ropa deportiva y a la humedad.

En estos casos, tratar tanto la infección como la causa previa es la forma más efectiva de prevenir recurrencias.

Tratamiento antibiótico oral

En casos de impétigo que no responden al tratamiento tópico con cremas, el médico puede recetar antibióticos orales para combatir la infección. Estos antibióticos actúan de forma interna, ayudando a eliminar las bacterias causantes del impétigo desde el interior del cuerpo.

Consideraciones adicionales

La mayoría de las GPC recomendaron antibióticos tópicos (67 %, n = 34) como opción de tratamiento de primera línea, pero las indicaciones variaron entre ellas, aunque el ácido fusídico fue el más recomendado, seguido de mupirocina y retapamulina.

Treinta y una publicaciones incluyeron otras medidas para el tratamiento de las lesiones, más comúnmente consejos para lavar/limpiar/suavizar las lesiones y eliminar las costras con jabón, agua o solución salina. En ocho GPC se recomienda cubrir las lesiones con apósitos y dos(5,6) de ellas especifican que: los niños con impétigo deben ser excluidos de la escuela hasta que haya comenzado el tratamiento y las lesiones deben cubrirse con apósitos herméticos.

Se recomienda el cultivo de pus o exudados para identificar el agente etiológico (GR B)* No se recomienda el uso de antisépticos tópicos (povidona iodada, clorhexidina) ni como tratamiento único ni complementario. Se pueden descostrar las lesiones con compresas húmedas. Usar ropa amplia y de algodón. Aislamiento domiciliario especialmente en niños preescolares para evitar la transmisión cruzada.

En una guía ABE del Grupo de Patología Infecciosa de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria(2) sobre infecciones de la piel y partes blandas (actualizada en 2019), se destaca la importancia de conocer la prevalencia de SARM dado que el tratamiento empírico podría ser diferente. En caso de sospecha para infecciones menores no supuradas propone el uso de mupirocina tópica o de crema de ozenoxacino (dos veces al día durante 5 días(3)) y, en caso de ser necesario el tratamiento sistémico, sugiere la utilización de clindamicina (primera elección) o cotrimoxazol.

Un boletín de información farmacoterapéutica de 2018(4) revisa el manejo de las infecciones cutáneas bacterianas en el ámbito ambulatorio y en él se describe como tratamiento de primera elección para el impétigo:

• Ante lesión leve y no extendida: Mupirocina 2% o ácido fusídico 2% tópico, 1 aplicación cada 8 h, durante 5-7 días
• En lesiones extensas o ante progresión de las lesiones se indicaría antibiótico oral durante 5-7 días: cloxacilina (dosis pediátrica 50-100 mg/Kg/día, en 4 tomas) o cefadroxilo (dosis pediátrica 50 mg/Kg/día, en 2 tomas). Si hay riesgo de SARM se indicaría cotrimoxazol durante 5-10 días (dosis pediátrica 6-12 mg TMP/30-60 mg SMX /Kg/día, en 2 tomas).

Respecto a SARM el boletín comenta, entre otros aspectos, que:

• La aparición de cepas de SARM-AC constituye ya un problema de salud pública en países del continente americano, Asia, Australia, Nueva Zelanda y algunos de Europa.
• Puede haber resistencias cruzadas entre el ácido fusídico y la meticilina, recomendándose reservar el uso de mupirocina tópica en SARM.
• Ante la baja incidencia de SARM-AC en nuestro entorno (11,5% en Atención Primaria de Gipuzkoa en 2017), no se recomienda modificar el tratamiento empírico, salvo en circunstancias de especial gravedad, recurrencia o antecedente epidemiológico y en inmigrantes procedentes de países con elevada incidencia de SARM-AC. En caso de sospecha de SARM-AC se utilizará clindamicina o cotrimoxazol.
• En nuestro entorno, teniendo en cuenta los patrones de resistencia, se recomienda utilizar cotrimoxazol (solo 3,4% de resistencias frente al 23,5% de resistencias de clindamicina).

Los factores de riesgo de presentar SARM son: ser portador conocido de SARM o conviviente de portador de SARM, pacientes institucionalizados, úlceras cutáneas crónicas, hospitalizados, inmunodeprimidos, portadores de catéter u otro dispositivo médico.

Una GPC del Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE) del Reino Unido(5) comenta que según la experiencia del panel elaborador, la infección por SARM en el impétigo es poco común y que la elección del antibiótico apropiado puede depender de las tasas locales de resistencia a los antimicrobianos.

En consecuencia, la propuesta es que en aquellas personas (adultos o niños) con sospecha o confirmación de infección por SARM, se debería consultar a un microbiólogo local. En casos de personas con impétigo que empeora o no ha mejorado después del uso de peróxido de hidrógeno al 1%se ofrecería:

• Un ciclo corto de un antibiótico tópico si el impétigo permanece localizado (en este caso el antibiótico tópico de primera elección es el ácido fusídico al 2% [tres veces al día durante 5 días] y el antibiótico tópico alternativo si se sospecha o confirma resistencia al ácido fusídico sería la mupirocina 2 % [tres veces al día durante 5 días]);
• o un tratamiento breve con un antibiótico tópico u oral si el impétigo se ha generalizado (el antibiótico oral de primera elección sería la flucloxacilina).

En el sumario de evidencia de BMJ Best Practice sobre el impétigo(6), encontramos, en cuanto a su tratamiento,que:

En infección superficial o limitada (adultos, niños y lactantes sin evidencia de afectación más profunda de los tejidos blandos [absceso, celulitis] o diseminación hematógena [fiebre, síntomas constitucionales]):

Propone también el peróxido de hidrógeno como tratamiento de primera línea y usar antibióticos tópicos como mupirocina, ácido fusídico, retapamulina (no comercializada en España) y ozenoxacino si el peróxido de hidrógeno no es adecuada (por ejemplo si hay impétigo alrededor de los ojos) o es ineficaz. Indica que no hay diferencia en la efectividad de los diferentes antibióticos tópicos y que la duración del tratamiento sería de 5-7 días.

En lesiones cutáneas generalizadas (adultos, niños y lactantes sin evidencia de afectación más profunda de los tejidos blandos [absceso, celulitis] o diseminación hematógena [fiebre, síntomas constitucionales]):

Los antibióticos orales dicloxacilina o flucloxacilina, eritromicina o una cefalosporina de primera generación (p. ej., cefalexina), durante 7 días, son los fármacos recomendados en estos pacientes. En este punto menciona que si se sospecha SARM (casos de absceso espontáneo o celulitis; lesiones que no se resuelven con el tratamiento antibiótico recomendado) y/o se determina mediante pruebas de susceptibilidad a los antibióticos, las opciones de antibióticos apropiadas incluyen clindamicina o cotrimoxazol durante 7 días; como opción secundaria se indicaría doxiciclina.

Con la vuelta a la rutina, los más pequeños de la casa quedan de nuevo expuestos en las guarderías y colegios a infecciones infantiles habituales. Una de ellas y que quizás más nos asusta por su aparatosa apariencia es el impétigo. No hay que alarmarse, se trata fácilmente con una crema tópica que te puede aconsejar tu farmacéutico o tu médico.

Infección común, tratamiento eficaz

El impétigo es una infección muy común, especialmente en niños, pero con tratamiento adecuado y medidas de higiene se resuelve con rapidez. La identificación precoz y la elección correcta del tratamiento permiten frenar su propagación y recuperar la integridad de la piel en pocos días.

Cuando las lesiones cambian con rapidez, generan costras doradas o se extienden a otras zonas, la evaluación médica ayuda a confirmar el diagnóstico y establecer la pauta de tratamiento más apropiada.

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