Impétigo: Tratamiento con Mupirocina y su Efectividad

El impétigo es una infección cutánea superficial común, que puede estar causada por dos tipos de bacterias: el Streptococcus Pyogenes y el Staphylococcus Aureus, solas o ambas a la vez. Es la infección cutánea bacteriana más común en niños de dos a cinco años y sus principales factores de riesgo son las lesiones y traumatismos de la piel (mordeduras, heridas, arañazos, picaduras); desnutrición; falta de higiene y Diabetes mellitus. Durante el verano y otoño es cuando más casos se registran y “es fácil que aparezca a consecuencia de heridas o rascadas que se han infectado”.

Se caracteriza por la aparición de llagas en la cara, sobre todo alrededor de la boca y la nariz, pero que se propaga a otras partes del cuerpo, pies, manos, etc. con mucha rapidez. Estas lesiones evolucionan y se convierten en ampollas y costras y se identifica a partir de una erosión de la piel que aparece con un círculo rojizo y pústulas que liberan un líquido amarillento para acabar formando una costra blanda, pegajosa y amarilla.

El impétigo es altamente contagioso y se propaga fácilmente por contacto directo (persona-persona). La infección dura entre días y semanas.

Tipos de Impétigo

• Impétigo primario: la infección se origina en roturas menores de continuidad de la piel, en forma de brotes menores.
• Impétigo ampolloso/bulloso (siempre causado por aureus): es el resultado de la acción de una toxina epidermolítica (que daña la piel) liberada por la bacteria. El “impétigo ampolloso” es la variante localizada del denominado ‘síndrome de la piel escaldada’, más extenso y de gravedad mayor. Aparecen ampollas superficiales de paredes lisas, con contenido líquido inicialmente transparente y más tarde turbio. La ampolla también se rompe con facilidad dejando una superficie erosiva eritematosa (enrojecida) que se cubre de una costra fina. Pocas veces se acompaña de fiebre y los ganglios de la zona a veces aumentan de tamaño. Cura sin dejar cicatrices.

Tratamiento del Impétigo

El tratamiento del impétigo debe realizarse con antibióticos tópicos además de medidas de control de síntomas e higiénicas, con un correcto lavado de las lesiones y de las manos e hidratación.

En una guía ABE del Grupo de Patología Infecciosa de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria sobre infecciones de la piel y partes blandas (actualizada en 2019), se destaca la importancia de conocer la prevalencia de SARM dado que el tratamiento empírico podría ser diferente. En caso de sospecha para infecciones menores no supuradas propone el uso de mupirocina tópica o de crema de ozenoxacino (dos veces al día durante 5 días) y, en caso de ser necesario el tratamiento sistémico, sugiere la utilización de clindamicina (primera elección) o cotrimoxazol.

Un boletín de información farmacoterapéutica de 2018 revisa el manejo de las infecciones cutáneas bacterianas en el ámbito ambulatorio y en él se describe como tratamiento de primera elección para el impétigo:

• Ante lesión leve y no extendida: Mupirocina 2% o ácido fusídico 2% tópico, 1 aplicación cada 8 h, durante 5-7 días
• En lesiones extensas o ante progresión de las lesiones se indicaría antibiótico oral durante 5-7 días: cloxacilina (dosis pediátrica 50-100 mg/Kg/día, en 4 tomas) o cefadroxilo (dosis pediátrica 50 mg/Kg/día, en 2 tomas). Si hay riesgo de SARM se indicaría cotrimoxazol durante 5-10 días (dosis pediátrica 6-12 mg TMP/30-60 mg SMX /Kg/día, en 2 tomas).

En general, el tratamiento de elección en niños con impétigo leve localizado sería la mupirocina tópica al 2%; en caso de sospecha de infección por S. Aureus resistente a la meticilina (SARM), se recomienda utilizar cotrimoxazol (solo 3,4% de resistencias frente al 23,5% de resistencias de clindamicina).

En base a una guía de práctica clínica (GPC) realizada en nuestro contexto sanitario el tratamiento antimicrobiano de elección en niños con impétigo sería:

• En caso de lesiones leves localizadas: la mupirocina tópica al 2%, 1 aplicación cada 8 horas, 5-7 días; y el ácido fusídico tópico al 1%, 1 aplicación cada 8 horas, 5-7 días.
• En caso de lesiones muy numerosas o que no responden a tratamiento tópico: cefadroxilo oral, 30 mg/kg/día, en 2 tomas (dosis máxima: 2 g/día), 7 días: o cloxacilina oral, 50 mg/Kg/día en 4 tomas (dosis máxima: 4 g/día), 7 días.

En casos de personas con impétigo que empeora o no ha mejorado después del uso de peróxido de hidrógeno al 1% se ofrecería:

• Un ciclo corto de un antibiótico tópico si el impétigo permanece localizado (en este caso el antibiótico tópico de primera elección es el ácido fusídico al 2% [tres veces al día durante 5 días] y el antibiótico tópico alternativo si se sospecha o confirma resistencia al ácido fusídico sería la mupirocina 2 % [tres veces al día durante 5 días]);
• un tratamiento breve con un antibiótico tópico u oral si el impétigo se ha generalizado (el antibiótico oral de primera elección sería la flucloxacilina).

En infección superficial o limitada (adultos, niños y lactantes sin evidencia de afectación más profunda de los tejidos blandos [absceso, celulitis] o diseminación hematógena [fiebre, síntomas constitucionales]): Propone también el peróxido de hidrógeno como tratamiento de primera línea y usar antibióticos tópicos como mupirocina, ácido fusídico, retapamulina (no comercializada en España) y ozenoxacino si el peróxido de hidrógeno no es adecuada (por ejemplo si hay impétigo alrededor de los ojos) o es ineficaz. Indica que no hay diferencia en la efectividad de los diferentes antibióticos tópicos y que la duración del tratamiento sería de 5-7 días.

En lesiones cutáneas generalizadas (adultos, niños y lactantes sin evidencia de afectación más profunda de los tejidos blandos [absceso, celulitis] o diseminación hematógena [fiebre, síntomas constitucionales]): Los antibióticos orales dicloxacilina o flucloxacilina, eritromicina o una cefalosporina de primera generación (p. ej., cefalexina), durante 7 días, son los fármacos recomendados en estos pacientes.

La mupirocina al 2% en pomada es un antibiótico tópico de amplio espectro, seguro y bien tolerado con buena actividad antimicrobiana frente a estafilococos, estreptococos y ciertas bacterias Gram-negativas. Las indicaciones terapéuticas de la mupirocina han sido hasta ahora el tratamiento tópico de las infecciones cutáneas bacterianas primarias tales como impétigo, foliculitis y forunculosis. Recientemente se ha incluido, como nueva indicación, el tratamiento de las infecciones cutáneas bacterianas secundarias en procesos como dermatitis atópica, dermatitis eccematosa y dermatitis de contacto y en lesiones traumáticas infectadas, siempre que su extensión sea limitada.

El ácido fusídico se ha indicado en el tratamiento de infecciones de piel y tejidos blandos leves a moderadamente severos. Su actividad antibacteriana se limita casi exclusivamente a las bacterias Gram-positivas, siendo muy eficaz frente al Staphylococcus aureus, incluidas las cepas productoras de penicilinasas y las resistentes a la meticilina, con una moderada actividad frente a S. pyogenes.

En este estudio, “Topical Antibacterial Agent for Treatment of Adult and Pediatric Patients With Impetigo: Pooled Analysis of Phase 3 Clinical Trials” se demuestra que ozenoxacino es un agente antibacteriano tópico eficaz para el tratamiento del impétigo causado tanto por cepas sensibles a otros tratamientos como resistentes a los mismos.

Respecto a SARM el boletín comenta, entre otros aspectos, que:

• La aparición de cepas de SARM-AC constituye ya un problema de salud pública en países del continente americano, Asia, Australia, Nueva Zelanda y algunos de Europa.
• Puede haber resistencias cruzadas entre el ácido fusídico y la meticilina, recomendándose reservar el uso de mupirocina tópica en SARM.
• Ante la baja incidencia de SARM-AC en nuestro entorno (11,5% en Atención Primaria de Gipuzkoa en 2017), no se recomienda modificar el tratamiento empírico, salvo en circunstancias de especial gravedad, recurrencia o antecedente epidemiológico y en inmigrantes procedentes de países con elevada incidencia de SARM-AC.
• En caso de sospecha de SARM-AC se utilizará clindamicina o cotrimoxazol. En nuestro entorno, teniendo en cuenta los patrones de resistencia, se recomienda utilizar cotrimoxazol (solo 3,4% de resistencias frente al 23,5% de resistencias de clindamicina).
• Los factores de riesgo de presentar SARM son: ser portador conocido de SARM o conviviente de portador de SARM, pacientes institucionalizados, úlceras cutáneas crónicas, hospitalizados, inmunodeprimidos, portadores de catéter u otro dispositivo médico.

Se han detectado resistencias a los antibióticos tópicos disponibles (mupirocina, ácido fusídico) y su tasa parece estar en continuo crecimiento. Este es uno de los motivos que explica, según los expertos, su facilidad y alto potencial de contagio entre la población pediátrica, siendo la edad de mayor riesgo, entre los 2-5 años, aunque cualquier niño o adulto puede padecerlo. Otro de los problemas, aunque frecuente entre niños, es que se trata de una enfermedad muy desconocida y cuando se diagnostica ya pueden haber pasado algunos días desde su aparición lo que facilita el contagio.

Otros antimicrobianos tópicos

• Retapamulina: Es una pleuromutilina semisintética que tiene una potente actividad frente a bacterias Gram-positivas y algunas Gram-negativas. Está disponible en pomada al 1% y su aplicación es cada 12 horas. No presenta resistencia cruzada con otros antibióticos.
• Sulfadiazina de plata: Disponible en gel o crema, es uno de los agentes tópicos empleado con más frecuencia en las quemaduras. Es muy eficaz frente a una gran variedad de bacterias Gram-positivas y Gram-negativas, incluyendo Staphylococcus aureus y Pseudomonas aeruginosa, que son las que colonizan las quemaduras con más frecuencia. También tiene actividad frente a hongos.
• Peróxido de benzoilo: Indicado para el tratamiento del acné vulgar leve-moderado y foliculitis. Tiene presentación en solución tópica y gel 1%. En adultos se aplica cada 12 horas. No está indicado en menores de 12 años.
• Eritromicina: Pertenece al grupo de los macrólidos. Usado más frecuentemente en el tratamiento del acné vulgar y en preparaciones oftalmológicas. Disponible en solución tópica 2%, gel y toallitas. Es bactericida contra bacterias Gram-positivas.
• Metronidazol: Es un agente antiprotozoario y antibacteriano. Disponible en gel o crema al 0,75%. Está indicado para el tratamiento del eritema, pápulas y pústulas inflamatorias de la rosácea. Se usa dos veces al día.

Tabla comparativa de antibióticos tópicos para el tratamiento del impétigo

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