La cirugía dermatológica es un campo en constante evolución, donde la precisión y el cuidado son esenciales para garantizar resultados óptimos y minimizar las complicaciones. En este contexto, exploramos las opiniones y análisis relacionados con la cirugía dermatológica, centrándonos en las complicaciones más frecuentes y los factores asociados a las infecciones de la herida quirúrgica (IHQ).
PUNTOS CLAVES EN CIRUGIA DERMATOLOGICA/KEYPOINTS IN DERMATOLOGIC SURGERY
Introducción y objetivos
La cirugía dermatológica generalmente presenta pocas complicaciones, siendo la infección de la herida quirúrgica (IHQ) la más común, con una incidencia menor al 5%. El objetivo principal es determinar las complicaciones derivadas de la cirugía dermatológica y analizar los factores asociados a las IHQ.
Materiales y métodos
Se realizó un estudio observacional prospectivo que incluyó a pacientes tratados con cirugías dermatológicas entre junio de 2013 y mayo de 2014 en un hospital público de tercer nivel. Se recogieron las características clínicas de los pacientes, de las lesiones a intervenir y del procedimiento quirúrgico. Para el análisis estadístico, se utilizó la prueba de χ2 para comparar las variables categóricas y se realizó una regresión logística para el análisis multivariante. Se consideró significativa una p < 0,5.
Resultados
Se efectuaron 1.335 exéresis en 1.131 pacientes. La tasa de complicaciones global fue del 5,84%, siendo la IHQ la más frecuente (3,1%). La presencia de una neoplasia activa, la extirpación de más de una lesión en el mismo acto quirúrgico y el empleo de suturas subcutáneas se asociaron a mayor tasa de infecciones en el análisis univariante, pero solo esta última mantuvo la significación estadística en el análisis multivariante (p < 0,01, OR 4,42, IC 95% 2,09-9,65). R2 de Nagelkerke 0,157.
Complicaciones en Cirugía Dermatológica
La piel está colonizada por microorganismos vivos que componen la flora cutánea habitual de individuos sanos. Una incisión en la piel altera la barrera cutánea, favorece que las bacterias penetren en la herida y el posterior desarrollo de una infección. Esta complicación supone una morbilidad importante para muchos pacientes y favorece la aparición de resistencias bacterianas a los antibióticos empleados para su tratamiento.
Se define como infección de la herida quirúrgica (IHQ) aquella que se manifiesta durante los primeros 30 días tras la intervención y en la parte del cuerpo donde se realiza la cirugía. Pueden ser superficiales, cuando afectan a la piel y al tejido subcutáneo (herida incisional superficial), o profundas, cuando afectan la fascia y/o el músculo (herida incisional profunda), los órganos, los espacios y/o el material implantado.
Clasificación de las heridas quirúrgicas
Las heridas quirúrgicas se pueden clasificar según el grado de contaminación y la probabilidad de infectarse en el momento de la cirugía en:
- Limpias
- Limpias/contaminadas
- Contaminadas
- Sucias o infectadas
La importancia de una correcta clasificación de las heridas quirúrgicas radica en la justificación de pautar o no profilaxis antibiótica. Esta clasificación fue establecida por Garner y Simmons en 1983 cuando se introdujeron las pautas de los Centros de Control y Prevención de Enfermedades (CDC) para prevenir las IHQ. Sin embargo, se emplea fundamentalmente en procedimientos de cirugía general y traumatológica y no es fácilmente extrapolable a la cirugía dermatológica.
Factores que contribuyen al desarrollo de la IHQ
Hay diversos factores que contribuyen al desarrollo de la IHQ. Se pueden clasificar en factores endógenos y exógenos. Entre los endógenos se hallan los inherentes al paciente (edad, comorbilidades, inmunosupresión, etc.) y a las características de la lesión (localización, ulceración, infección activa o pasada). Entre los exógenos se encuentran las acciones realizadas en el periodo perioperatorio. Conviene destacar que, en ocasiones, las salas donde se efectúan algunas cirugías dermatológicas son salas de curas o «quirofanillos», con medidas de higiene menos estrictas que las de los quirófanos convencionales.
Profilaxis antibiótica
Respecto a la profilaxis antibiótica, sigue vigente el documento de posicionamiento de la Academia Americana de Dermatología de 2008 que recomienda el uso de antibióticos en la cirugía dermatológica en los pacientes con cardiopatías con elevado riesgo de presentar endocarditis infecciosa, en los pacientes con prótesis articulares con alto riesgo de infección, cuando la herida quirúrgica está infectada y cuando el procedimiento afecta a la cavidad oral. También puede estar justificado su uso en cirugías de localizaciones anatómicas asociadas a mayor riesgo de infección, como las extremidades inferiores y las ingles, y cuando se realizan cuñas labiales y de pabellones auriculares, colgajos en la nariz e injertos. También puede considerarse en los pacientes con enfermedades inflamatorias cutáneas extensas.
La cirugía dermatológica suele ser una cirugía limpia, y con una baja tasa de complicaciones. La complicación más frecuente es la IHQ y suele afectar a menos del 5% de los pacientes según los estudios publicados.
Solo conociendo el dato exacto de los errores o las complicaciones, tendremos la oportunidad de modificar conductas dirigidas a mejorar la calidad de los servicios que ofrecemos. El objetivo del presente estudio es determinar las complicaciones aparecidas en relación con la cirugía dermatológica llevada a cabo en nuestro servicio durante un año y analizar los factores asociados a las IHQ.
Procedimientos Quirúrgicos
Se incluyeron todos los pacientes que recibieron una cirugía ambulatoria dermatológica que requirieron una escisión lesional con bisturí frío entre junio de 2013 y mayo de 2014. Se excluyeron otros procedimientos quirúrgicos como la criocirugía, las biopsias en sacabocados diagnósticas o terapéuticas, la electrocoagulación, los legrados y los afeitados. También fueron excluidas las lesiones con evidentes signos de infección.
Cinco dermatólogos y 4 residentes practicaron todas las intervenciones, operando en grupos de 2 cada día. Las intervenciones se realizaron en un quirófano de un hospital auxiliar donde se lleva a cabo la cirugía mayor y menor ambulatoria, con material quirúrgico, guantes y campo quirúrgico estériles, uso de mascarilla y gorro, y lavado de manos previo a cada cirugía. La preparación del campo operatorio se hizo con povidona yodada, a excepción de aquellos pacientes alérgicos a quienes se aplicó solución de clorhexidina al 2%. La anestesia empleada fue una mezcla de solución salina al 0,9%, mepivacaína, bicarbonato y epinefrina. Como suturas superficiales se emplearon monofilamentos de nylon (Ethilon®) o seda (Silkam®) y en las subcutáneas se utilizaron suturas de poliglactina-910 trenzada (Vicryl®) o monofilamentos de poliglecaprone-25 (Monocryl®). Las curas posoperatorias se hicieron con povidona yodada y, menos frecuentemente, con antibiótico tópico, y un apósito estéril para cubrirlas.
A todos los pacientes y/o familiares se les explicaron verbalmente y se les entregó un informe de alta con las indicaciones sobre el cuidado de la herida quirúrgica, posibles complicaciones y cómo actuar en caso de producirse (por ej., compresión local en situaciones de sangrado, consultar con el médico si aparecían signos de infección) y la fecha recomendada para extraer los puntos. Para retirar la sutura se remitió al paciente a su centro de atención primaria, exceptuando las cirugías más complejas con cierres con colgajo e injertos, que se citaron en la sala de curas del Servicio de Dermatología.
Recolección de datos
Se recogieron las características demográficas de los pacientes (edad, sexo, enfermedades subyacentes, tratamientos antitrombóticos e inmunosupresores), de la lesión (localización, diagnóstico anatomopatológico) y datos referentes al procedimiento quirúrgico (tipo de cierre del defecto, realización de electrocoagulación durante el procedimiento, suturas empleadas, cura pautada, y antibióticos posquirúrgicos en 2 modalidades: profilaxis oral prolongada 5-7 días o profilaxis tópica con mupirocina o ácido fusídico hasta la retirada de los puntos).
Se consideraron complicaciones de la cirugía las IHQ, las hemorragias, hematomas, dehiscencias y necrosis.
Seguimiento y registro de complicaciones
El seguimiento y el registro de las complicaciones se realizó mediante contacto telefónico entre los 14-30 días posteriores a la intervención o presencial en la consulta tras la cirugía en aquellos pacientes que no pudieron ser contactados por teléfono. En todos los casos se contrastó la información obtenida con la historia clínica electrónica hospitalaria y de atención primaria (la visita a enfermería para la extracción de los puntos de sutura, las posibles consultas con el médico de atención primaria en caso de haber presentado complicaciones posoperatorias y las visitas a los servicios de urgencias). Este registro fue llevado a cabo por el investigador principal en una plantilla Excel (Microsoft Office®).
Se analizaron los datos con SPSS v21. Se realizó el análisis estadístico empleando la prueba χ2 para variables categóricas y análisis multivariante de los datos mediante regresión logística. Se consideró significativa una p < 0,05.
Resultados Detallados
Se efectuaron 1.335 exéresis en 1.131 pacientes (1,18 exéresis/paciente). Quince pacientes fueron excluidos del estudio porque no se logró contactar con ellos. La edad media fue de 66,15 años (DS ± 18 años) y la mediana de 71 años (RIC 57,8). Las reparaciones se hicieron mediante cierre directo por planos en el 95% de los casos (n = 1.252), siendo el 5% restante reconstruido mediante colgajo, injerto, o por segunda intención.
La tasa de complicaciones fue del 5,84% (78 eventos en 69 pacientes, equivalente a 6,1% pacientes complicados), siendo la IHQ la más frecuente (41 heridas infectadas en 36 pacientes, 3,1% de IHQ y de pacientes infectados), seguidas por las dehiscencias y las hemorragias (1,4 y 0,5% respectivamente).
Del total de dehiscencias (n = 19), 7 fueron parciales, obteniéndose buenos resultados estéticos tras la cicatrización por segunda intención. De los pacientes con hemorragia posquirúrgica, solo 3 (n = 7) requirieron puntos de sutura adicionales; el resto cedieron con compresión local. Seis pacientes presentaron un hematoma posquirúrgico, ninguno de los cuales precisó drenaje, indicándose en un caso profilaxis antibiótica prolongada. En 5 pacientes se evidenció necrosis de la herida quirúrgica. No se registraron eventos adversos graves como infecciones y/o hemorragias que requirieran ingreso hospitalario, sepsis o muerte.
La mayoría de IHQ fueron diagnosticadas por los médicos de atención primaria (24 pacientes), seguido de dermatólogos (8 pacientes) y solo en 4 casos intervinieron otros facultativos (médicos de urgencias y cirujanos plásticos). Únicamente se realizó un diagnóstico microbiológico en 7 pacientes, todos ellos valorados por dermatólogos del servicio. En todos los cultivos se aisló Staphylococcus aureus meticilin sensible, excepto uno que fue resistente.
En el análisis univariante que relacionaba el riesgo de infección con las características endógenas del paciente, se observó una asociación estadísticamente significativa con la presencia de una neoplasia sólida o hematológica activa (< 0,001, OR 7,93, IC 95% 3,08-20,44). La significación estadística que se alcanzó con la variable diabetes fue límite (p = 0,054). No se obtuvieron resultados relevantes con otras variables como la edad, la localización de la lesión y la existencia de otras condiciones de inmunosupresión como la infección por el VIH, enfermedades autoinmunes, trasplante de órgano sólido, de progenitores hematopoyéticos y fármacos inmunosupresores.
Cuando se analizó la relación entre la IHQ y los factores inherentes al procedimiento quirúrgico, los resultados estadísticamente significativos fueron el empleo de sutura subcutánea (p > 0,001, OR 4,42, IC 95% 2,09-9,65) y la intervención de más de una lesión en el mismo acto quirúrgico (p = 0,008, OR 2,28, IC 95% 1,22-4,27). Otros datos analizados como el uso de electrocoagulación, el tipo de reconstrucción (cierre directo, colgajo, injerto o segunda intención), el tipo de sutura superficial (monofilamento o trenzada) o las curas posoperatorias pautadas (povidona yodada, antibiótico tópico en crema o pomada), no alcanzaron la significación estadística. La prescripción de profilaxis antibiótica prolongada posoperatoria (n = 37) tampoco demostró tener un efecto protector sobre el riesgo de desarrollar una IHQ.
No se encontró asociación entre el desarrollo de IHQ y otras complicaciones posquirúrgicas (hemorragia, hematoma, dehiscencia o necrosis).
En el análisis multivariante mediante regresión logística, el único factor ponderado fue la presencia de sutura subcutánea como factor de riesgo de IHQ. El análisis de la R2 de Nagelkerke fue 0,157.
Tabla Resumen de Complicaciones
A continuación, se presenta una tabla que resume las tasas de complicaciones encontradas en el estudio:
| Complicación | Tasa (%) |
|---|---|
| Infección de la Herida Quirúrgica (IHQ) | 3.1 |
| Dehiscencia | 1.4 |
| Hemorragia | 0.5 |
Discusión
La tasa de IHQ en el estudio fue del 3,07% (3,18% de pacientes infectados). Se trata de un resultado acorde con los valores de otros estudios realizados en el ámbito de la cirugía dermatológica, que reportan índices de entre el 1 y el 4%. Todas las infecciones fueron superficiales, afectando a la piel y al tejido celular subcutáneo.
La metodología de otros estudios similares publicados es heterogénea y se evalúan factores diversos.
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