El uso de inyecciones de Botox se ha popularizado como una herramienta para suavizar arrugas y mejorar la apariencia estética. Si bien su aplicación más común se centra en el tercio superior del rostro, el tratamiento del tercio inferior presenta desafíos únicos y requiere una comprensión profunda de la anatomía facial y la experiencia del médico.
En este artículo, exploraremos en detalle la aplicación de Botox en el tercio inferior del rostro, considerando las particularidades anatómicas, los procesos de envejecimiento y las técnicas de inyección adecuadas. También abordaremos los riesgos potenciales y las alternativas terapéuticas disponibles.
Consideraciones Anatómicas y Musculares
El tratamiento del tercio inferior de la cara debe reservarse a médicos con mucha experiencia. El principal dominio terapéutico del botulismo se encuentra en el tercio superior de la cara, no en el tercio inferior. El dominio del tratamiento botulínico en el tratamiento estético del rostro se sitúa en el tercio superior de la cara. El motivo son las condiciones anatómicas de la musculatura mímica. Mientras que en el tercio superior de la cara sólo tenemos cuatro músculos relevantes (tres depresores y un elevador), en el tercio inferior de la cara encontramos una multitud de músculos más grandes y más pequeños, que controlan las expresiones faciales finas en su compleja interacción. Con cada unidad de botulina debilitamos un músculo específico en este sistema muy equilibrado de agonistas y antagonistas.
Además, los diferentes músculos están a veces muy cerca unos de otros y se sabe que el fármaco botulínico tiene cierta capacidad de difusión. Inyecciones inadecuadas, ya sean demasiado profundas o demasiado laterales, o incluso una dilución o aplicación no del todo correcta del fármaco. Las cantidades inexactas de inyección de la toxina conducen muy rápidamente a un deterioro conjunto de un músculo adyacente con resultados a veces poco estéticos o (peor aún) un deterioro funcional (“risa torcida”, “babeo”, trastornos del habla, etc.).
Procesos de Envejecimiento en el Tercio Inferior del Rostro
No sólo las condiciones anatómicas musculares son complejas en el tercio inferior de la cara. Los procesos de envejecimiento también son multifactoriales, especialmente en esta zona. Mientras que en el tercio superior de la cara predominan las estructuras óseas, el tercio inferior está formado principalmente por estructuras de tejido blando, en sentido estricto almohadillas de grasa, músculos y piel. Es bien sabido que el principal factor del proceso de envejecimiento se debe a la atrofia, especialmente de los tejidos blandos. Además, hay elastosis actínica causada por la radiación UV crónica y arrugas cada vez más estáticas causadas por los músculos mímicos. Los principales factores de este proceso multifactorial incluyen la lipatrofia y el aumento de la elastosis de la piel, que son los responsables de la flacidez del rostro.
En términos algo simplificados, hay demasiada piel facial en la vejez porque el volumen a cubrir disminuye. El tercer factor, las arrugas estáticas debidas a la actividad mímica, es menos decisivo para el envejecimiento visual del tercio inferior del rostro. Además de las dificultades anatómicas técnicas del tratamiento botulínico, ésta es otra razón por la que el tercio inferior de la cara es menos dominio de la terapia botulínica. La mejora de la expresión facial estética es sólo marginal, incluso con una técnica perfecta.
Debido a los procesos de degradación, principalmente de las almohadillas de grasa, así como al envejecimiento general de la piel en el sentido de un aumento de la elastosis, las formas más importantes de terapia en este caso son el aumento con ácido hialurónico y los peelings de profundidad media a profunda. El tratamiento con botulina en el tercio inferior de la cara debe reservarse a médicos con mucha experiencia en tratamientos estéticos. Para obtener un resultado óptimo, se ha demostrado útil combinar diferentes opciones terapéuticas.
Indicaciones Específicas y Técnicas de Inyección
A menudo sorprende saber que se puede usar bótox para adelgazar la parte inferior del rostro y hacerla menos cuadrada o circular. Pero en realidad es un excelente tratamiento no quirúrgico, rápido, seguro y que puede hacer que el rostro luzca más femenino al adelgazar la zona mandibular. Entonces, ¿cómo funciona? Botox para adelgazar la parte inferior del rostro. Botox se ha inyectado en varios músculos de la cara durante años para paralizarlos o debilitarlos temporalmente para que no se puedan crear arrugas. Está aprobado por la FDA para su uso entre las cejas, en la frente y para las líneas alrededor de los ojos o “patas de gallo”. Sabiendo esto, es difícil entender cómo funciona para “adelgazar” versus “suavizar” las arrugas, como se usa normalmente. Pero al inyectar Botox en el músculo de la mandíbula, se debilita el músculo y se contrae con el tiempo, de la misma manera que otros músculos del cuerpo responden cuando no se utilizan.
Algunos pacientes tienen naturalmente músculos de la mandíbula más fuertes, mientras que otros han creado un crecimiento de los músculos de la mandíbula al apretarlos con frecuencia, fortaleciéndolos así. La cantidad de bótox necesaria para adelgazar la parte inferior del rostro varía según el paciente y la fuerza de los músculos mandibulares. Sin embargo, se utiliza un promedio típico de entre 15 y 30 aplicaciones en cada lado, siendo 25 por lado lo más común. Para obtener mejores resultados, los pacientes deben continuar con los tratamientos de 2 a 4 veces al año, según sea necesario.
El efecto del bótox desaparece cada 3 o 4 meses y la movilidad se recupera sin necesidad de tratamientos continuos. Sin embargo, con el tiempo, a medida que el bótox continúa debilitando esos músculos con los tratamientos repetidos, algunos resultados pueden volverse permanentes.
A continuación, se describen algunas de las indicaciones más comunes y las técnicas de inyección asociadas:
Sonrisa Gingival
Se habla de “sonrisa gingival” cuando al reír se presentan no sólo los incisivos superiores sino también las encías. La hiperactividad del músculo elevador del labio superior provoca el apuntamiento frontal de las encías sin que se vean los molares posteriores. En caso de hiperactividad del músculo elevador del labio superior alequea nasi, el labio superior se tracciona al máximo cranealmente. Además de las encías apuntando, también hay una apertura lateral de la boca con la aparición de los molares posteriores.
En función del aspecto clínico, el elevador del labio superior o el elevador del labio superior alequae nasi deben tratarse con 2 U de toxina botulínica cada uno (resolución y unidades diferentes en función del producto botulínico, véase “Botulinum I - Conceptos básicos” DP 01/2015). (Fig.1). El peligro de este tratamiento es una “risa plana” (M. levator labii superioris alequae nasi) resp. Se trata de un problema del que se quejan con mucha frecuencia los pacientes.
Arrugas Periorales ("Código de Barras")
Debido a la atrofia creciente de la piel en esta zona con el músculo que se cierra circularmente, las arrugas dirigidas verticalmente se producen predominantemente en las mujeres, primero en la zona del labio superior, más tarde también en el inferior. En los casos avanzados, el aumento de la elastosis actínica desempeña un papel importante adicional. Los grados 1 y 2 pueden tratarse con botulina, aunque en el caso del grado 1 debemos hablar por supuesto de una terapia profiláctica en pacientes jóvenes con piel claramente fina. Los grados 3 y 4 son más difíciles de abordar y suelen requerir un tratamiento combinado con botulina, ácido hialurónico y posiblemente peeling, por lo que cualquier terapia debe realizarse con mucho cuidado y en dosis bajas para lograr un buen resultado estético y funcional.
La técnica de inyección habitual es la de 4 puntos a lo largo del rojo del labio, en la que sólo se puede inyectar 1 U de botulina por punto de inyección (Fig. 2A). Como efecto secundario deseable, el labio superior se gira ligeramente hacia fuera, lo que da lugar a un labio ligeramente más voluminoso. En casos poco frecuentes con un surco nasolabial muy corto, los puntos de inyección también pueden colocarse verticalmente a lo largo de las crestas del surco nasolabial, lo que alarga el surco (Fig. 2B). Como las dosis de inyección deben mantenerse muy pequeñas en esta indicación, la duración del efecto es limitada. Para obtener un buen resultado duradero, se requieren reinyecciones regulares cada seis u ocho semanas.
Pliegue de Merkel
El nombre “pliegue de Merkel” también se ha impuesto en el uso alemán. Etiológicamente, no se trata en principio de una arruga mímica. Está causada más bien por la lipatrofia del tejido adiposo local, por un lado, y por un descolgamiento del tercio medio facial debido a la lipatrofia de las almohadillas adiposas malares, por otro. En pacientes jóvenes, sin embargo, este pliegue puede reducirse disminuyendo la actividad de los depresores de esta zona. El depresor más potente de la parte inferior de la boca es el músculo depresor anguli oris (DAO). El músculo se origina en el margo inferior de la mandíbula y se irradia hacia la comisura de los labios. En su origen, se fusiona con el platisma; en la zona de inserción, sus fibras musculares se entrecruzan con las de los músculos risorio y orbicular de la boca. El músculo tira de la comisura de los labios hacia abajo.
Se trata un punto a 1 cm lateralmente de la comisura de los labios a nivel del borde mandibular y adicionalmente lateralmente a partir de este punto las fibras del platisma irradiado se tratan con 4 U botulínicas cada una. El principal peligro es que el músculo depresor del labio inferior también se trate por una colocación incorrecta del punto de inyección. El músculo se encuentra medial al DAO. En este caso, el resultado es una “boca torcida” poco atractiva con un posible deterioro del cierre de la boca. El tratamiento de la DAO debe reservarse a médicos experimentados y no se recomienda en casos de resp. “flácida” avanzada.
Mentón en Adoquines
Si el músculo mentalis está hiperactivo, puede desarrollarse un antiestético “mentón en adoquines” durante las expresiones faciales. Con dos inyecciones profundas de 4 U de botulina cada una, el músculo mentalis puede debilitarse hasta tal punto que las protuberancias similares a la celulitis desaparezcan durante las expresiones faciales. Esto tiene el agradable efecto secundario de aplanar ligeramente el mentón, lo que a menudo da como resultado una imagen más armoniosa en la vista lateral. Este efecto es tanto más pronunciado cuanto más avanzadas estén las llamadas “mejillas de hámster”. Como el músculo mentalis es un músculo de dos vientres, la inyección en dos puntos con 4 U de botulina cada uno ha demostrado su eficacia (Fig. 4). Algunos autores prefieren una inyección central única con 8 U para evitar la difusión del botulínico en el músculo depresor labial inferior. Este último discurre superficialmente sobre el músculo mentalis.
Mejillas de Hámster
Con el aumento de la edad, por las razones antes mencionadas, se produce, por un lado, el ángulo mandibular y, por otro, un descenso de las almohadillas de grasa con el consiguiente exceso de piel en la zona de la línea mandibular ventral (“mejillas de hámster”). En los pacientes más jóvenes, se puede conseguir una reducción significativa de las “mejillas de hámster” tratando el platisma, un fuerte depresor de la región perioral inferior. Los puntos de inyección en los ligamentos platisma se eligen en la contracción máxima con una distancia de 1-2 cm (fig. 5). Se utilizan 2 U de botulina por punto de inyección. La desventaja de este método es que hay que utilizar una cantidad relativamente grande de botulina y la técnica llega a sus límites con un “descolgamiento” avanzado de la mandíbula. Sin embargo, aún pueden lograrse resultados muy satisfactorios en pacientes más jóvenes con “mejillas de hámster” incipientes.
Tabla de Dosis y Músculos
A continuación se presenta una tabla que resume las dosis recomendadas para diferentes músculos del tercio inferior del rostro:
| Músculo | Dosis Recomendada (Unidades) | Técnica de Inyección |
|---|---|---|
| Elevador del labio superior | 2 U | Inyección en el músculo elevador del labio superior. |
| Elevador del labio superior alequea nasi | 2 U | Inyección en el músculo elevador del labio superior alequae nasi. |
| Orbicular de los labios | 1 U por punto (4 puntos) | 4 puntos a lo largo del rojo del labio. |
| Depresor anguli oris (DAO) | 4 U | 1 cm lateral a la comisura de los labios. |
| Músculo mentalis | 4 U por punto (2 puntos) | Dos inyecciones profundas. |
| Platisma | 2 U por punto | Puntos de inyección en los ligamentos platisma. |
Riesgos y Complicaciones
Existen informes repetidos sobre el peligro de una “expresión de máscara” tras un tratamiento botulínico excesivo en el tercio superior de la cara. Se olvida que la expresión facial sólo está influida por los músculos del tercio superior de la cara en una medida infinitesimalmente pequeña. Un niño pequeño aún no es capaz de ajustar la musculatura mímica del tercio superior de la cara (en sentido estricto glabela y frente) a las emociones. Pero incluso los niños pequeños (o: especialmente los niños pequeños) tienen un lenguaje facial mímico en parte distintivo y pueden transmitir muy bien mímicamente la tristeza, la ira, la alegría o el asombro.
Es importante que la técnica se realice por profesionales que cuenten con un buen conocimiento de la musculatura facial y sus funciones, pero también con una especial habilidad para realizar infiltraciones en los puntos anatómicos adecuados.
- Es una de las alteraciones más comunes. El Botox se difunde desde la zona tratada hasta los músculos elevadores del párpado, lo que provoca una caída de los mismos. Esta alteración suele darse con más frecuencia en pacientes mayores de 50 años y puede durar varias semanas.
- Algunas mujeres poseen unas cejas muy elevadas en su parte central (cejas en pico). El especialista debe abstenerse de infiltrar botox en la parte central de la frente para evitar una elevación generalizada de la ceja.
- El error está en inyectar una cantidad excesiva de toxina botulínica o realizar infiltraciones a nivel muy profundo. Otras, al inyectar mucha cantidad de toxina en las patas de gallo quedan afectados los músculos que hay bajo el pómulo, ocasionando una pérdida de volumen en la mejilla y una sonrisa poco natural.
- Los pacientes que toman anticoagulantes, aspirina o preparados de herbolario pueden presentar pequeños hematomas en las zonas tratadas. Surgen por la rotura de pequeños vasos sanguíneos y desaparecen espontáneamente en cuatro o cinco días.
Alternativas Terapéuticas
Debido a los procesos de degradación, principalmente de las almohadillas de grasa, así como al envejecimiento general de la piel en el sentido de un aumento de la elastosis, las formas más importantes de terapia en este caso son el aumento con ácido hialurónico y los peelings de profundidad media a profunda.
Qué es mejor, ¿bótox o ácido hialurónico?
Además de las inyecciones de Botox, existen otras técnicas estéticas disponibles en el mercado para la prevención de arrugas. Muchos de estos tratamientos se centran en aportar sustancias estimulantes a la piel, como factores de crecimiento y rellenos de ácido hialurónico.
Conclusión
El tratamiento con botulina en el tercio inferior de la cara debe reservarse a médicos con mucha experiencia en tratamientos estéticos. Para obtener un resultado óptimo, se ha demostrado útil combinar diferentes opciones terapéuticas.