Las enfermedades tropicales desatendidas son enfermedades infecciosas que ocurren casi exclusivamente entre las poblaciones más pobres en países tropicales y subtropicales en desarrollo. Afectan a más de mil millones de personas y cuestan miles de millones de dólares cada año. El aumento de los flujos migratorios y del número de personas que viajan a estos países ha elevado el riesgo.
En este artículo, ofrecemos una revisión de las causas infecciosas de úlcera cutánea no prevalentes en España, que se pueden encontrar en un paciente procedente de países tropicales y subtropicales.
¿Qué son las enfermedades tropicales?
Se conoce como enfermedades tropicales el grupo de patologías predominantemente infecciosas prevalentes en las regiones tropicales y subtropicales del planeta, cuyo clima húmedo y cálido favorece la reproducción y proliferación de insectos como los mosquitos. Estos actúan a menudo como vectores, portando los parásitos, bacterias o virus que son los agentes que realmente causan la infección.
También contribuye a la alta prevalencia y propagación de estas enfermedades -muchas de ellas, endémicas- el subdesarrollo económico, social y sanitario de los países tropicales. Este lleva con frecuencia a escasos servicios e infraestructuras de saneamiento y a un deficiente acceso al agua potable y a una atención médica de calidad.
Por otra parte, el riesgo de contagio no solo afecta a la población del país en que la enfermedad es endémica. Dos factores, la globalización y el cambio climático, se han reconocido como elementos clave en la propagación de estas enfermedades a regiones donde no eran prevalentes.
A medida que el cambio climático avanza, en países como España aumenta el riesgo de que ciertas enfermedades tropicales prosperen. De hecho, según el Centro Nacional de Medicina Tropical (CNMT), dependiente del Instituto de Salud Carlos III, el sur de Europa podría convertirse en el futuro en una “zona caliente” de este tipo de patologías.
Enfermedades Tropicales Desatendidas y su Manifestación Cutánea
Un panel de expertos ha publicado un artículo que ayuda a guiar la nueva estrategia de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en materia de control de enfermedades tropicales desatendidas (ETD) de manifestación cutánea. Al aumentar el balance coste-efectividad, la nueva estrategia fortalecerá los sistemas de salud de los países afectados: las personas sufriendo de ETD cutáneas podrán beneficiarse de un mejor sistema de triaje y evitar así la agravación de los síntomas y su transformación en condiciones crónicas y de discapacidad.
El artículo se publica en un momento oportuno, unas semanas antes de que se celebre el quinto aniversario de la declaración de Londres sobre enfermedades tropicales desatendidas, un esfuerzo coordinado impulsado por múltiples actores para eliminar 10 enfermedades desatendidas (incluyendo algunas cutáneas) para el 2020.
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¿Cuáles son las enfermedades tropicales más comunes?
El número de enfermedades tropicales existentes es muy elevado. Algunas de las que presentan un mayor riesgo de contagio son:
- Malaria (o paludismo): Se trata de una enfermedad infecciosa parasitaria grave, endémica en áreas tropicales y subtropicales del mundo, especialmente en el África subsahariana y Oceanía.
- Cólera: El cólera es una enfermedad intestinal aguda y grave causada por la ingestión de alimentos o agua contaminados con la bacteria Vibrio cholerae, como consecuencia generalmente de la ingesta de alimentos o agua contaminada por contacto con heces o vómitos de personas infectadas, sintomáticas o asintomáticas.
- Dengue: Es una enfermedad vírica provocada por el virus del dengue, de la familia Flaviviridae, que principalmente transmiten las hembras infectadas de mosquitos de la especie Aedes aegypti.
- Fiebre amarilla: La fiebre amarilla es una enfermedad infecciosa de carácter hemorrágico producida por un virus del género Flavivirus, que, en zonas urbanas, transmite a las personas principalmente el mosquito Aedes aegypti y, en zonas boscosas, los mosquitos Haemagogus o Sabethes.
- Amebiasis / disentería amebiana: La amebiasis es una infección del intestino grueso y, en ocasiones, del hígado y otros órganos, que causa la ameba Entamoeba histolytica, un parásito protozoico unicelular.
- Esquistosomiasis: Se trata de una infección parasitaria aguda y crónica causada por gusanos trematodos del género Schistosoma. Es prevalente en las regiones tropicales y subtropicales, principalmente en áreas de África, Asia, América y el Extremo Oriente.
- Filariasis linfática: Conocida como elefantiasis, se trata de una infección provocada por un tipo de parásito llamado filaria. Estos son nematodos -gusanos- de la familia Filarioidea, que transmiten con su picadura varios géneros de mosquitos.
Úlceras Tropicales: Un Enfoque Detallado
Las úlceras en piel propias de las llamadas enfermedades del trópico se consideran como de baja prevalencia en nuestras sociedades desarrolladas. Pero la úlcera tropical o fagedénica, aquella propia de la lepra o las que se manifiestan en diferentes parasitosis, cada vez nos llaman más la atención; en parte, por la teórica influencia de la inmigración en nuestra civilización y el miedo a la enfermedad de afuera que lleva implícita, en parte por el turismo aventurero que muchas veces las incorpora como recuerdo del viaje a tierras lejanas.
La causa de ulceraciones cutáneas es extraordinariamente variada: desde lesiones cutáneas causadas por una agresión exterior (p. ej., presión), a insuficiencia venosa, úlceras por isquemia y necrosis inflamatoria, secundarias a diversos procesos infecciosos, tumorales, etc. En contraste, en países tropicales y subtropicales, la causa de ulceración predominante es la infecciosa, favorecida por las pobres condiciones socioeconómicas y, por tanto, higienicosanitarias que presentan.
Ejemplos específicos de úlceras tropicales
- Úlcera de Buruli: Se inicia como un nódulo indoloro, bien delimitado, de consistencia dura, adherido a la piel pero no a las estructuras profundas. No suele existir una linfadenitis asociada. La lesión experimenta un crecimiento progresivo y evoluciona a la formación de una úlcera indolora con fondo necrótico y bordes socavados, indurados e hiperpigmentados.
- Leishmaniasis cutánea: Se desarrolla a las 2-8 semanas tras la picadura, y se inicia como una pequeña pápula eritematosa en el punto de inoculación, habitualmente en zonas expuestas. Dicha pápula suele progresar lentamente hacia la formación de una úlcera indolora con bordes sobreelevados e infiltrados, y un fondo ulceroso con un tejido necrótico cubierto por un exudado seco.
- Amebiasis cutánea: Clínicamente, la amebiasis cutánea suele manifestarse como úlceras muy dolorosas, irregulares, con un fondo granuloso, necrótico-hemorrágico y unos márgenes serpiginosos inflamatorios, que progresan centrífugamente de forma rápida.
- Difteria cutánea: Clínicamente suele iniciarse con una o varias vesiculopústulas, preferentemente en zonas expuestas, que evolucionan a úlceras superficiales. Estas úlceras suelen presentar un fondo rojizo recubierto por una seudomembrana marrón-grisácea y unos bordes sobreelevados, edematosos y de coloración azulada.
- Lepra: La alteración de la función autonómica lleva a la anhidrosis de la piel, que fácilmente se ulcera, con poca tendencia a la curación. Otro mecanismo de ulceración de la piel es por reblandecimiento de un leproma.
- Frambesia: La frambesia primaria se origina en el punto de inoculación a las 3 semanas (9-21 días), habitualmente localizada en las extremidades inferiores, los pies o las nalgas. Se caracteriza por la aparición de una pápula infiltrada eritematosa, no dolorosa, que se ulcera y se cubre de una costra amarillenta formada por el exudado.
Investigaciones Recientes sobre Úlceras Tropicales
Un estudio conjunto entre el Instituto de Salud Global de Barcelona y el Instituto de Investigación del Sida IrsiCaixa identifica que hay 3 bacterias que causan una tercera parte de las úlceras cutáneas que afectan a niños de las regiones tropicales, que pueden llegar a causar malformaciones de por vida.
Para realizar el estudio, se analizaron 122 muestras de úlceras infantiles recogidas en Lihir entre 2013 y 2014. De estas, la bacteria Haemophilus ducreyi era la más abundante en un 23% de las muestras, el Treponema pallidum pertenue en un 16%, el Streptococus dysgalactiae en un 12%, el Arcanobacterium haemolyticum en un 8% y el Corynebacterium diphtheriae en un 8%.
Las líneas de tratamiento actuales en Papúa Nueva Guinea establecen que las úlceras tropicales sean tratadas con amoxicilina. Este fármaco es efectivo también contra las tres especies de bacterias identificadas en este estudio, por lo que el trabajo confirma que los tratamientos actuales son adecuados para estas lesiones.
Prevención y Recomendaciones
Durante el viaje a países endémicos es importante tener precaución con lo que se come y se bebe, mantener una buena higiene (lavándose las manos con frecuencia), utilizar ropa que cubra todo el cuerpo y repelentes para prevenir las picaduras de mosquito.
Algunas recomendaciones adicionales incluyen:
- Llevar calzado tapado para protegerse de la larva migrans o la tunga que eclosionan en zonas de arenas cálidas.
- Usar toalla siempre y no sentarnos directamente en la arena.
- Tomar precauciones antes de bañarse, sobre todo en lagos, donde pueden habitar parásitos.
- Usar manga larga y repelente de insectos para evitar picaduras.
- Llevar un kit de desinfección de heridas.