Si está leyendo este documento, es posible que a usted, a alguien de su familia o de su entorno le hayan diagnosticado un melanoma y quiera buscar más información. En este documento intentaremos ayudarle a aclarar los procedimientos por los cuales un paciente con melanoma puede necesitar pasar. El siguiente documento no pretende (ni puede) sustituir a los consejos que sus médicos van a darle en las distintas etapas del diagnóstico y del tratamiento.
Prevención y detección temprana: Conmemoran Día Mundial de Cáncer de Melanoma
¿Qué es un Melanoma?
El melanoma es un tumor cuyo origen está en unas células llamadas melanocitos. La gran mayoría de melanomas suceden en la piel expuesta al Sol, ya sea por una exposición continuada (por ejemplo, personas que trabajan al aire libre en zonas de exposición solar, como el campo) o ya sea por exposiciones intermitentes (quemaduras solares en playa, piscina, o cualquier lugar cuando se toma el sol, por ejemplo). Cuando los daños producidos por esta radiación superan a la capacidad que nuestro propio cuerpo tiene de repararlos, se producen mutaciones en estas células que hacen que pierdan el control de su proliferación (la capacidad de multiplicarse). Si esta proliferación no es detenida por las propias células o si el sistema inmune no es capaz de detectarlas y destruirlas, entonces el melanoma aparece.
¿A cuántas personas afecta? ¿Hay forma de prevenirlo?
Según datos de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM), en España se diagnostican al año unos 6.179 casos nuevos al año de melanoma de piel. La mejor prevención es una exposición responsable al sol. Hay que evitar la exposición prolongada sobre todo en las horas centrales del día, y usar cremas con factor protector alto en las zonas expuestas al sol (sobre todo en verano).
Factores de riesgo:
- Coloración piel y cabello: Cuánto más clara es la piel, ojos y pelo, más riesgo existe de melanoma. Este riesgo es especialmente alto en personas rubias y pelirrojas.
- Presencia de nevus/lunares: Sólo un 20-25% de los melanomas surgen de un lunar (nevus) previo, la mayoría aparecen sobre la piel normal. A mayor número de nevus y sobre todo si son de gran tamaño y presentes desde el nacimiento (congénitos) se incrementa el riesgo de melanoma.
Se deben inspeccionar todas las áreas de la piel ayudándose si es necesario de un espejo. En caso de presentar muchas lesiones pigmentadas (lunares o manchas), la fotografía puede ser de utilidad para compararlas evolutivamente.
¿Puede afectar a mi familia?
Un estudio del Grupo Español de Melanoma ha determinado que aproximadamente un 7% de los casos de melanoma tienen algún criterio de riesgo familiar. Ante la presencia de algunos de estos factores de riesgo hereditario, se recomienda la derivación a una unidad de consejo genético oncológico que tenga además acceso a unidades de dermatología especializadas en lesiones pigmentadas.
Tipos y Biología Molecular Básica del Melanoma
¿Son todos los melanomas iguales? Aparte de identificar los subtipos histológicos anteriormente citados, es muy importante a la hora de planificar el tratamiento, la realización del estudio molecular del tumor.
- Melanoma acral: Suelen aparecer en zonas distales del cuerpo, tales como palmas de manos y pies o debajo de las uñas.
- Melanoma de mucosas: Son más raros, se pueden presentar en la mucosa nasal, cavidad orofaríngea, aparato genital, aparato urinario o aparato digestivo.
- Melanoma uveal u ocular: Son muy raros y afectan a la capa interna del ojo (coroides) en la mayoría de casos, siendo más raro que afecte al iris (la zona que da color a los ojos).
El melanoma es un tumor que tiene una gran complejidad molecular, siendo el tumor, o uno de los tumores, con mayor proporción de mutaciones. Estudiar algunas de estas mutaciones es importante a la hora de establecer estrategias de tratamiento, siendo sin lugar a dudas hoy en día fundamental el estudio de la presencia o ausencia de mutaciones en el oncogen BRAF, sobre todo cuando el melanoma se presenta con metástasis (ya sea en ganglios, ya sea en otros órganos). Entre un 40-50% de los pacientes tienen en su melanoma mutación en BRAF, siendo la más frecuente la mutación BRAF V600E, seguida de la BRAF V600K, las cuales son detectadas por la inmensa mayoría de equipos dedicados a este diagnóstico molecular.
Anatomía Patológica del Melanoma
Tengo un informe de anatomía patológica de mi melanoma. ¿Qué significan los distintos apartados? Una vez que su dermatólogo, tras sospecha de diagnóstico de melanoma ha procedido a una biopsia y esta es positiva para melanoma, existe una información inicial que va a ser importante para los siguientes pasos de lo que denominamos estadificación. De forma resumida, hay 4 estadios posibles del melanoma: I, II, III y IV. La clasificación en cada uno de estos estadios va a depender de tres factores que se denominan TNM.
- Espesor de Breslow: Es la medición de la capacidad invasora en profundidad del melanoma y se mide en milímetros. A mayor índice de Breslow, mayor riesgo de afectación de ganglios y/o de metástasis a distancia. También nos orientará a qué tamaño debe tener una posterior ampliación de márgenes (en una segunda intervención, para estar seguros de que se extirpa todo el melanoma) así como de la necesidad de realizar o no el ganglio centinela.
- Ulceración: Es la presencia o no de erosión en la capa epidérmica.
- Satelitosis microscópicas: Son nidos de células tumorales separados del tumor primario pero que no se pueden detectar con la exploración física.
- Niveles de invasión de Clark: Existen 5 niveles, siendo su interpretación más subjetiva.
- Índice mitótico: Es una medida de la proliferación del melanoma, y se mide por número de mitosis por mm2.
Metástasis en Melanoma
¿Es posible que tenga metástasis? ¿Qué pruebas se usan para descartarla?
En los melanomas que son de mejor pronóstico (índice de Breslow menor de 0.8 mm sin ulceración o en melanoma in situ), si la exploración física es normal y no hay síntomas de sospecha de metástasis, habitualmente no es necesario hacer pruebas complementarias.
- Ecografía ganglionar: Para descartar que haya ganglios vecinos sospechosos. Sabemos que si un melanoma produce metástasis fuera de la piel, el sitio más probable por el que empiezan son los ganglios, y el primero en afectarse siguiendo el camino de los vasos linfáticos se llama ganglio centinela. Si somos capaces de analizar ese ganglio, y este es negativo (es decir, no tiene tumor), podemos establecer con un muy alto grado de seguridad que no hay metástasis en los demás ganglios.
Para determinar el ganglio centinela, su dermatólogo, su cirujano y un especialista en medicina nuclear se coordinarán para realizar una inyección de un compuesto radiactivo (que está perfectamente diseñado para ser seguro) en el lugar donde estaba el melanoma. A veces, cuando el melanoma está en determinadas localizaciones, como por ejemplo en la mitad espalda, esta sustancia puede seguir varios caminos y “marcar” distintos ganglios centinela, por lo que habrá que hacer extirpaciones de ganglios en distintas zonas del cuerpo.
Tengo los resultados del ganglio centinela y éste es negativo.
El patólogo habrá analizado al microscopio su ganglio o ganglios centinela, buscando la presencia de células malignas con distintas técnicas. A día de hoy, no está demostrado que sea útil para el paciente hacer otros tratamientos tras la cirugía en estos casos de estadio IA, IB o IIA.
Tengo los resultados del ganglio centinela y éste es positivo.
Hasta hace pocos años, cuando a un paciente se detectaba en su ganglio centinela afectación por melanoma, se le ofrecía completar la cirugía con la linfadenectomía. A día de hoy disponemos de mucha información sobre el seguimiento de los pacientes a los que se les ha realizado linfadenectomía y a los que no. Se ha observado que en determinados casos, la ampliación de la cirugía (linfadenectomía) no aporta beneficios adicionales al paciente. Por ello la decisión de ampliar o no la cirugía requiere la valoración pormenorizada de varias circunstancias. Su equipo médico le asesorará sobre los pros y contras de completar la cirugía posterior al ganglio centinela. Tanto en caso de que se haga linfadenectomía, como si no se realiza, tendremos ya el siguiente paso de la estadificación TNM, en este caso la N.
*Las metástasis en tránsito, satélites o microsatélites, son una forma específica de metástasis del melanoma, que suceden cuando afectan a los vasos linfáticos de la piel antes de llegar al ganglio en el que se detendrían primero.
Tratamientos Adyuvantes y Riesgo de Recaída
Ya me han operado y no tengo metástasis después de los distintos estudios. ¿Cuál es mi riesgo de recaer? ¿Hay alguna forma de evitarlo?
En nuestro medio tenemos disponible las siguientes opciones, reflejadas en sus fichas técnicas, y que también se utilizan en las personas a las que han diagnosticado metástasis. En el apartado 10 describimos de forma más detallada los distintos fármacos. Es importante saber, tanto para este contexto adyuvante como en el contexto de enfermedad metastásica, que nos basamos en las fichas técnicas de los mismos.
- Inmunoterapia: Actualmente cuentan con evidencia para el tratamiento adyuvante de melanoma estadio III los fármacos anti PD-1 nivolumab y pembrolizumab. Pembrolizumab también cuenta con indicación en ficha técnica para el estadio IIB y IIC. Estos son tratamientos intravenosos, que se administran una vez cada 2, 3 o 4 semanas (dependiendo del fármaco y de la dosis que se elija) hasta completar un año, salvo que haya efectos secundarios que impidan continuarlos o haya una recaída de la enfermedad antes de este año.
- Terapia dirigida: En concreto, dabrafenib+trametinib, dos medicaciones que se toman por vía oral, todos los días a una dosis que le explicarán sus médicos, durante un año, salvo que haya efectos secundarios que impidan continuarlos o haya una recaída de la enfermedad antes de este año.
Nadie ha comparado, en el caso de la mutación de BRAF, la inmunoterapia con la terapia dirigida, en este contexto adyuvante por lo que no sabemos a día de hoy cuál es la mejor estrategia. La elección de uno u otro va a depender de disponibilidad de los mismos en cada centro, de sus preferencias personales y de si existen factores que contraindiquen en su caso concreto una u otra opción.
La radioterapia consiste en sesiones que se administran de forma ambulante, sin precisar ingreso, generalmente una vez al día durante 15-30 minutos (según el grado de complejidad), sin dolor, ni permanencia de la radiación en el cuerpo, por lo que no hay que tener precauciones con niños o mujeres embarazadas.
En ocasiones, puede haber pacientes que tengan tras el diagnóstico de melanoma afectación en los ganglios que se detecta ANTES de una cirugía (a diferencia de cuando se detecta con un ganglio centinela). En esta situación, en nuestro país sigue siendo estándar el tratamiento con cirugía seguido de la adyuvancia arriba descrita. No obstante, esta estrategia, que se denomina NEOADYUVANCIA, todavía no ha demostrado que los pacientes vivan MÁS tiempo que los que hacen la cirugía primero y la inmunoterapia después (adyuvancia).
Tratamientos para el Melanoma Metastásico
Me han diagnosticado de metástasis de melanoma. ¿Cuáles son los tratamientos que puedo recibir? Inmunoterapia, terapia dirigida y ensayos clínicos. Papel de la radioterapia.
Ya sea durante el seguimiento clínico o con pruebas radiológicas, o ya sea en el diagnóstico inicial (también clínico y con pruebas radiológicas), se puede dar el caso de que se diagnostiquen metástasis, es decir, aparición de lesiones en zonas u órganos del cuerpo a distancia de donde estaba el melanoma originalmente. Estos tratamientos quirúrgicos y/o radioterápicos se utilizan tanto para mejorar la calidad de vida y síntomas que pueda ocasionar el melanoma, como para incluso en algunos casos muy seleccionados, con metástasis pequeñas, accesibles y sobre todo si son únicas (lo que denominamos melanoma oligometastásico) hacer un tratamiento “radical”, es decir, con intención de eliminar la enfermedad.
Por otro lado, y siendo estos los casos más frecuentes, cuando el melanoma produce metástasis que son múltiples, o en múltiples órganos, o en caso en los que siendo únicas no es posible la resección y/o tratamiento con radioterapia, es necesario realizar tratamiento con medicamentos. De nuevo, es importante saber que para los tratamientos descritos nos basamos en las fichas técnicas de los mismos.
Antes de decidir el tratamiento médico para su caso, es importante conocer el estado de la mutación de BRAF de su melanoma. De forma general, un 50% (uno de cada dos) melanomas tienen una mutación en este gen BRAF. Sabemos que los pacientes con melanoma metastásico y mutación en BRAF (y con melanoma estadio III extirpado, ver punto 9) se benefician del tratamiento con terapia dirigida. La terapia dirigida se basa en medicaciones orales (píldoras o comprimidos, según el medicamento) que bloquean específicamente a BRAF cuando está mutado, y a una proteína relacionada con BRAF que se llama MEK. Cuando se bloquean ambas (cada una con un fármaco específico), el melanoma reduce su tamaño en la mayoría de sus casos y el paciente tiene mejores expectativas de supervivencia que si no se hiciera, o si sólo se bloqueara una de ellas. Son fármacos que se pueden tomar en casa pero que se dispensan en las farmacias de los hospitales.
La inmunoterapia son tratamientos que se administran por vía intravenosa. Para los pacientes que tienen la mutación en BRAF en su melanoma, existe evidencia de que empezar por inmunoterapia es mejor que por terapia dirigida en términos de mayor supervivencia, si bien la elección de uno u otro en el caso de melanoma con mutación en BRAF va a depender de sus preferencias, de la experiencia del centro y de si existen algunas características en usted que contraindiquen de inicio una u otra opción. Nadie ha comparado nivolumab con pembrolizumab, y los resultados de los distintos estudios, si se comparan indirectamente, podemos decir que son equivalentes en eficacia y muy similares en efectos adversos.
Con respecto a la toxicidad, estos fármacos tienen la peculiaridad de que, al activar nuestras propias defensas, estas pueden producir lo que se llama efectos autoinmunes, que pueden suceder en cualquier momento del tratamiento y en cualquier órgano. Al igual que la terapia dirigida, de forma teórica estos tratamientos de inmunoterapia han de mantenerse formalmente de forma indefinida hasta que aparezcan efectos secundarios que impidan mantenerlos, o bien hasta llegado el caso de que la enfermedad empeore. Llegado el caso de que se tenga que suspender por aparición de efectos secundarios graves (por suerte muy infrecuentes, pero posibles), un número significativo de pacientes pueden haber alcanzado un beneficio que se mantiene en el tiempo incluso cuando haya sido necesario tratar con inmunosupresores. En ocasiones al inicio del tratamiento, puede haber un empeoramiento de la enfermedad.
Al igual que con otros tratamientos, esto significa en la mayoría de ocasiones que no está funcionando, pero en un porcentaje pequeño de pacientes (entre un 4 y 10%según los estudios), manteniendo el tratamiento la enfermedad puede mejorar. Es lo que conocemos como “pseudoprogresión”.
Cirugía y Otros Tratamientos
El tratamiento del cáncer de piel suele iniciar con su extirpación quirúrgica. La dificultad de la cirugía del cáncer cutáneo dependerá del tipo de tumor, el tamaño y su localización. En muchos casos, la intervención se podrá realizar de forma ambulatoria, sin necesidad de ingresar en el hospital. Sin embargo, en ocasiones hará falta localizar y biopsiar o intervenir los ganglios, en esos casos se necesitará realizar una cirugía con anestesia general.
Otra opción de tratamiento del cáncer cutáneo es la crioterapia. Como en el caso de la crioterapia, otra opción de tratamiento de tumores de la piel superficiales es la terapia fotodinámica.
¿Cómo Prevenir el Cáncer de Piel?
No existe una forma cien por cien eficaz de prevenir el cáncer de piel, pero existen una serie de medidas que pueden reducir el riesgo de padecerlo. La exposición excesiva al sol y los factores genéticos son las principales causas del melanoma. La radiación solar daña el ADN de las células, si este daño no es reparado, se producen mutaciones que se expanden sin control.
Medidas de prevención:
- Limita la exposición a la radiación UV: la mejor manera de prevenir un melanoma es evitar la exposición excesiva al sol.
- Utilice filtros solares.
- Póngase a la sombra. Busque zonas sombreadas bajo una sombrilla o lona.
- Tápese. Lleve sombrero. Póngase gafas de sol.
- Proteja a sus hijos. Los lactantes menores de seis meses deben estar totalmente protegidos de la exposición directa a la luz solar.
- Evite el uso de camillas de bronceado u otras fuentes de luz solar artificial.
Autoexploración y Cribado
La autoexploración de la piel puede ayudar a diagnosticar el melanoma en fases más iniciales mejorando la posibilidad de curación. Se deben inspeccionar todas las áreas de la piel ayudándose si es necesario de un espejo. En caso de presentar muchas lesiones pigmentadas (lunares o manchas), la fotografía puede ser de utilidad para compararlas evolutivamente.
Busque cambios y proliferaciones nuevas. Diámetro: ¿es el diámetro mayor de seis milímetros? Estas recomendaciones son orientativas. Enseñe lo antes posible al médico cualquier región cutánea sospechosa, herida que no cicatrice o cambio de un lunar o peca.
Signos ABCDE del Melanoma:
- A: Asimetría.
- B: Bordes.
- C: Color.
- D: Diámetro.
- E: Evolución.
Tipos de Cáncer de Piel
Existen diferentes tipos de cáncer de piel. Como hemos dicho, el carcinoma basocelular es el cáncer de piel más común. Localizado habitualmente en la casa, podemos encontrarlo también en otras partes del cuerpo expuestas al sol. Se trata del tumor más frecuente en mujeres y en personas de más de 50 años. De crecimiento lento, es más común en aquellas personas que han tenido una exposición acumulada de luz ultravioleta.
El carcinoma escamoso es el segundo tipo de cáncer de piel en cuanto a frecuencia. Como en el caso anterior, es más común en pacientes de más de 50 años y exposición acumulada al sol, sin embargo, suele afectar a personas de piel clara. Como en el carcinoma basocelular, si detectado en sus fases iniciales, tiene un pronóstico favorable.
El Melanoma Maligno es un tipo de cáncer de piel que se produce por un crecimiento anómalo de las células de la piel llamados melanocitos. La causa exacta de este tumor es desconocida, pero se atribuye al sol y a características genéticas e inmunitarias de los pacientes la aparición de este tumor. Si bien solo representa el 4% de todos los cánceres de piel, es el responsable del 80% de muertes. En los últimos años se ha observado un aumento de la incidencia del Melanoma Maligno.
Existen tumores de la piel menos frecuentes.
Diagnóstico del Melanoma
El diagnóstico del melanoma comienza con un examen físico de la piel por parte de un dermatólogo. Si se encuentra un lunar sospechoso, se realiza una extracción de una parte del área de sospecha (biopsia). Existen diferentes tipos de biopsia de piel: biopsia por raspado, biopsia por punción, biopsia por incisión o escisión.
El cáncer de piel no puede diagnosticarse simplemente mirándolo. Cuando un lunar o zona pigmentada de la piel muestra cambios o parece anormal, el médico puede optar por hacer una biopsia, es decir, obtener una muestra de tejido para que la examine un anatomopatólogo. Las zonas sospechosas no deben afeitarse simplemente ni cauterizarse (destruirse con un instrumento caliente, una corriente eléctrica o una sustancia cáustica).
En una biopsia en sacabocados, el médico utiliza un instrumento para perforar la zona sospechosa y extraer un cilindro redondo de tejido. En una biopsia por afeitado, el médico “afeita” simplemente un trozo del tumor. Ambos tipos de biopsias se realizan habitualmente en la consulta del médico.
La muestra de piel se envía a un anatomopatólogo, que examina el tejido al microscopio para comprobar si existen células cancerosas.