El melanoma coroideo es un tipo de cáncer ocular que se origina en la coroides, la capa vascular ubicada entre la retina y la esclerótica del ojo. Es crucial conocer los síntomas, métodos de diagnóstico y opciones de tratamiento disponibles para abordar esta enfermedad de manera efectiva. A continuación, se presenta una guía completa sobre el melanoma coroideo.
Anatomía del ojo.
¿Qué es el Melanoma Coroideo?
El melanoma coroideo es un tumor maligno que se desarrolla en la coroides, la capa del ojo que se encuentra justo detrás de la retina. Es un tipo de melanoma uveal y la neoplasia maligna intraocular primaria más común en adultos. Surge de los melanocitos, que son las células pigmentarias de la coroides.
El melanoma ocular es un cáncer raro que se forma a partir de las células que producen melanina en el iris, el cuerpo ciliar y la coroides. El melanoma ocular comienza en la capa del medio de las tres capas de la pared del ojo. La capa externa incluye la esclerótica (la parte blanca del ojo) y la córnea transparente en la parte anterior del ojo.
La capa del medio donde se forma el melanoma ocular se llama úvea o tracto uveal. La úvea contiene tres partes, y el melanoma puede aparecer en cualquiera de ellas:
- Iris: La parte de color del ojo. Se observa a través de la córnea transparente. La pupila está en el centro del iris y cambia de tamaño para que pase más o menos luz al ojo.
- Cuerpo ciliar: Un anillo de tejido con fibras musculares que cambia la forma del cristalino. Está detrás del iris. Los cambios en la forma del cristalino permiten que el ojo enfoque. El cuerpo ciliar también produce el líquido transparente que llena el espacio entre la córnea y el iris.
- Coroides: Una capa de vasos sanguíneos que llevan oxígeno y nutrientes al ojo. La mayoría de los melanomas oculares comienzan en la coroides.
Aunque es relativamente poco frecuente (representa entre el 3 % y el 5 % de todos los melanomas), su impacto en la visión y la salud general puede ser significativo.
Factores de Riesgo
Cualquier cosa que aumenta la probabilidad de que una persona tenga una enfermedad se llama factor de riesgo. No todas las personas con uno o más de estos factores de riesgo tendrán melanoma ocular, y algunas personas sin factores de riesgo conocidos presentarán la enfermedad.
El melanoma de úvea es el tumor maligno intraocular primario más frecuente en el adulto. Su incidencia por fortuna es escasa, oscilando según las diferentes series analizadas entre 4,3 y 7,5 casos por millón de habitantes y año. Es más frecuente en individuos con edades superiores a 50-55 años y de raza blanca, especialmente en aquellos con ojos claros.
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Síntomas del Melanoma Coroideo
Muchos pacientes con melanoma ocular son asintomáticos, es decir, no presentan síntomas de la enfermedad. El hecho de que los síntomas sean similares a los causados por otras afecciones puede retrasar el diagnóstico. El melanoma ocular a veces no produce signos ni síntomas tempranos.
Los síntomas del melanoma coroideo pueden variar significativamente según el tamaño y la ubicación del tumor. En las primeras etapas, puede ser asintomático y solo detectarse durante un examen ocular de rutina. En otros casos el propio paciente es el que nota una pérdida de visión o alguna deformidad en la pupila y por ello acude al oftalmólogo.
Algunos de los síntomas que pueden presentarse incluyen:
- Visión borrosa o pérdida de visión.
- Presencia de una mancha oscura en la parte posterior del ojo.
- Deformidad en la pupila.
Diagnóstico del Melanoma Coroideo
El diagnóstico de melanoma ocular habitualmente comienza con un examen ocular. En la mayoría de los casos, los médicos detectan un melanoma ocular durante una exploración ocular rutinaria porque los tumores son más oscuros que la zona circundante o producen líquido.
Durante un examen para detectar un melanoma ocular, un profesional de atención médica puede examinar primero el exterior del ojo. El profesional de atención médica puede buscar vasos sanguíneos más grandes de lo habitual. Un examen ocular también implica mirar dentro del ojo con la ayuda de un equipo especial. Para ello se utilizan lentes y una luz brillante montada en la frente del profesional de atención médica. Es lo que se conoce como oftalmoscopía binocular indirecta.
Hay varios tipos de exámenes oculares, como los siguientes:
- Oftalmoscopia: Examen del interior de la parte posterior del ojo para revisar la retina y el nervio óptico con una lupa pequeña y una luz.
- Biomicroscopia con lámpara de hendidura: Examen del interior del ojo para revisar la retina, el nervio óptico y otras partes del ojo con un haz de luz fuerte y un microscopio.
- Gonioscopia: Examen de la parte anterior del ojo, entre la córnea y el iris. Se usa un instrumento especial para determinar si hay obstrucción en el área donde sale el líquido del ojo.
Pruebas de diagnóstico
Ante una lesión que oftalmoscópicamente es sospechosa de melanoma, deberemos realizar una exhaustiva exploración oftalmológica; es fundamental la ecografía para determinar sus dimensiones, además podemos realizar también según el caso, otras pruebas complementarias como una angiografía fluoresceínica o con verde de indocianina, también puede ser necesaria un TAC o una resonancia nuclear magnética. Entre las pruebas de diagnóstico más comunes se incluyen:
- Fotografía del fondo de ojo: El fondo de ojo es una prueba que toma imágenes en color de la superficie interna del ojo. La fotografía del fondo de ojo puede mostrar un melanoma ocular. La prueba puede repetirse para observar un melanoma a lo largo del tiempo.
- Ecografía de ojo: En la ecografía ocular, se utilizan ondas sonoras de alta frecuencia para obtener imágenes del ojo.
- Angiografía ocular: La angiografía es una prueba en la que se toman imágenes de los vasos sanguíneos. Para obtener imágenes de los vasos sanguíneos del ojo, se inyecta un tinte en una vena del brazo. Una cámara con filtros especiales para detectar el tinte toma imágenes del ojo cada pocos segundos durante varios minutos.
- Tomografía de coherencia óptica: La tomografía de coherencia óptica es una prueba por imágenes que utiliza ondas de luz para obtener imágenes del ojo.
- Biopsia de melanoma ocular: Una biopsia es un procedimiento que consiste en extraer una muestra de tejido para analizarla en un laboratorio. Normalmente, no es necesario realizar una biopsia para diagnosticar un melanoma ocular, pero puede hacerse en algunas situaciones.
Examen ocular con dilatación de la pupila.
Pruebas para evaluar la diseminación del cáncer
Después de que se diagnostica el melanoma ocular, se hacen pruebas para determinar si las células cancerosas se diseminaron a otras partes del cuerpo. Se pueden necesitar pruebas adicionales para determinar si el melanoma se ha diseminado a otras partes del cuerpo.
El proceso que se utiliza para determinar si el cáncer se diseminó a otras partes del cuerpo se llama estadificación. La información que se obtiene del proceso de estadificación determina el estadio de la enfermedad.
Estas pruebas pueden incluir:
- Estudios bioquímicos de la sangre.
- Prueba del funcionamiento hepático.
- Ecografía.
- Radiografía del tórax.
- Imágenes por resonancia magnética (IRM).
- Tomografía computarizada (TC).
- Tomografía por emisión de positrones (TEP).
Estadios del Melanoma Ocular
Para describir el melanoma ocular y planificar el tratamiento, se utilizan los siguientes tamaños:
- Pequeño
- Mediano
- Grande
No hay un sistema de estadificación para el melanoma ocular de iris. Los siguientes estadios se usan para el melanoma ocular de cuerpo ciliar y coroides:
- Estadio I
- Estadio II
- Estadio III
- Estadio IV
Es posible que el melanoma ocular recidive (vuelva) después del tratamiento.
Tratamiento del Melanoma Coroideo
No todos los tipos de melanomas oculares requieren tratamiento. El tratamiento adecuado para el melanoma ocular depende de distintos factores, que incluyen el tamaño y la ubicación del cáncer. El tratamiento también depende de si el cáncer se ha diseminado más allá del ojo.
Cuando se necesita tratamiento, este puede incluir radioterapia, terapia con láser, terapia fotodinámica o cirugía.
Durante muchos años el tratamiento de estos tumores ha consistido en la enucleación (extracción del globo ocular) con el objetivo de mejorar la supervivencia del paciente. Los dos tratamientos empleados con mayor frecuencia son la enucleación y la braquiterapia. En diferentes estudios multicéntricos no se ha encontrado ninguna diferencia en cuanto a la supervivencia entre pacientes tratados con cada una los procedimientos.
Opciones de Tratamiento
El tipo de tratamiento idóneo para el melanoma de coroides dependerá de diferentes factores. Los más importantes son: el tamaño, la localización y la extensión o no extraocular del tumor.
- Espera vigilante: Es posible que un melanoma ocular pequeño no necesite tratamiento inmediato. En estos casos, se opta por la observación cautelosa, que es el control atento de la afección de un paciente sin dar tratamiento, a menos que se presenten signos o síntomas o estos cambien. La observación cautelosa se usa para pacientes que no tienen signos o síntomas y cuyo tumor no está creciendo.
- Radioterapia: La radioterapia trata el cáncer con energía potente. En los casos de melanoma ocular, la radioterapia a menudo implica colocar un dispositivo radiactivo sobre el ojo. Este dispositivo se conoce como placa y tiene la forma de una tapa de botella. La placa tiene varias semillas radiactivas. Un profesional de atención médica coloca la placa en el ojo sobre el cáncer. La placa se sostiene en su lugar con suturas provisorias durante un par de días. Después, se extrae. La radiación también puede provenir de una máquina que dirige haces de radiación, como los haces de protones. Los haces se pueden dirigir al ojo para tratar el melanoma ocular. Administrar radiación con una máquina fuera del cuerpo se llama radioterapia de haz externo.
- Braquiterapia: Consiste en la aplicación de placas radioterapéuticas suturadas a esclera sobre el área del tumor. Esta radiación se emite a partir de unas semillas de Iodo-125. Estas semillas son una fuente de rayos gamma de baja energía que evitan complicaciones radiogénicas graves. Los melanomas de pequeño tamaño son susceptibles de braquiterapia siempre que presenten signos de crecimiento tumoral. En los de tamaño medio el tratamiento de elección es la braquiterapia, aunque existen ciertos casos en los que el tratamiento indicado será la enucleación de inicio. En los melanomas grandes, en general, el tratamiento de elección es la enucleación ya que la dosis de radiación es tan grande que llevaría al ojo a una isquemia importante con la consiguiente pérdida visual y sus posibles complicaciones.
- Terapia con láser: La terapia con láser utiliza una luz láser para y dañar las células cancerosas. En el caso del melanoma ocular, se podría utilizar en algunas situaciones. La termoterapia es un tipo de tratamiento con láser que utiliza un láser infrarrojo. Algunos autores lo han usado para el tratamiento de ciertos melanomas de pequeño tamaño. Consiste en la aplicación de un láser diodo de 810 nm de longitud de onda que es absorbido en su mayoría por la melanina del epitelio pigmentario retiniano y los melanocitos coroideos, transformando la luz en calor. Durante la TTT la temperatura del tejido aumenta entre 45-60 ºC, sin llegar a fotocoagular la retina, es lo que se llama fotocoagulación subumbral. Con ella se consigue un menor daño tisular colateral y en la retina neural sobre la que se aplica el láser. El tratamiento se realiza con un spot de 3 mm de diámetro, y se aplica durante 60 segundos. La potencia se ajusta para que el blanqueamiento de la retina no ocurra antes de los 45 segundos.
- Terapia fotodinámica: La terapia fotodinámica es un tratamiento de dos etapas que combina energía de luz con un medicamento conocido como fotosensibilizador. El fotosensibilizador elimina células cancerosas y precancerosas cuando se activa mediante una luz, en general de un láser.
- Cirugía:
- Resección: Cirugía para extraer el tumor y una pequeña cantidad de tejido sano a su alrededor.
- Enucleación: La cirugía para extirpar un ojo se llama enucleación. Después de extirpar el ojo afectado por el melanoma, este a menudo se reemplaza con un implante. Los músculos que controlan el movimiento de los ojos se conectan al implante. Esto permite mover el implante.
- Exenteración: Cirugía para extirpar el ojo, el párpado, los músculos, los nervios y la grasa de la órbita.
- Terapia dirigida: La terapia dirigida contra el cáncer es un tratamiento en el que se utilizan medicamentos que atacan sustancias químicas específicas dentro de las células cancerosas. Mediante el bloqueo de estas sustancias químicas, los tratamientos dirigidos pueden destruir las células cancerosas.
- Inmunoterapia: La inmunoterapia para el cáncer es un tratamiento con medicamentos que ayuda al sistema inmunitario a eliminar las células cancerosas. Para combatir las enfermedades, el sistema inmunitario ataca los gérmenes y otras células que no deberían estar en el cuerpo. Las células cancerosas sobreviven porque se esconden del sistema inmunitario. La inmunoterapia ayuda a las células del sistema inmunitario a encontrar y eliminar las células cancerosas.
Complicaciones del tratamiento
Las complicaciones derivadas de la braquiterapia suelen ser poco frecuentes, y son derivadas fundamentalmente de la técnica quirúrgica empleada y de la posterior irradiación. Otras posibles complicaciones son la hemorragia vítrea, catarata, uveítis, queratitis seca, necrosis escleral entre otras.
Estrategias de Afrontamiento y Apoyo
Si el tratamiento contra el cáncer te causa la pérdida total de la vista en un ojo, aún es posible que hagas la mayoría de las actividades que solías hacer cuando tenías ambos ojos sanos. Tener un solo ojo afecta la capacidad para calcular las distancias. Un terapeuta ocupacional puede ayudarte a aprender formas de adaptarte a un cambio en la visión. También puede ser útil participar de un grupo de apoyo.
Preparación para la Consulta
Si tienes síntomas que te preocupan, primero consulta con el profesional de atención primaria. Si el profesional de atención médica cree que puedes tener un problema ocular, es posible que te remita a un oftalmólogo, que es un médico especializado en la atención ocular. Si te diagnostican melanoma ocular, es posible que te remitan a un oncólogo, que es un médico que se especializa en el tratamiento del cáncer ocular.
Las citas pueden ser breves, por lo que se aconseja estar bien preparado:
- Anota los síntomas que tengas.
- Anota tu información personal crucial.
- Anota todos los eventos de gran estrés o cambios recientes en tu vida.
- Pídele a un familiar o a un amigo que te acompañe.
- Lleva una lista de preguntas a la cita.
El melanoma coroideo es una condición seria que requiere atención médica especializada. La detección temprana y el tratamiento adecuado son clave para preservar la visión y mejorar el pronóstico del paciente.