Melanoma de Piel Metastásico: Información Detallada

Si usted, un familiar o alguien cercano ha sido diagnosticado con melanoma, este artículo le proporcionará información útil sobre los procedimientos y tratamientos disponibles. Es importante recordar que esta información no sustituye el consejo médico profesional.

¿Qué es un Melanoma?

El melanoma es un tumor que se origina en los melanocitos, células responsables de producir melanina, el pigmento que da color a la piel. La mayoría de los melanomas se desarrollan en áreas de la piel expuestas al sol, ya sea por exposición continua o intermitente.

Cuando la radiación solar daña el ADN de los melanocitos y el cuerpo no puede repararlo, se producen mutaciones que causan la proliferación descontrolada de estas células. Si el sistema inmunitario no detecta y destruye estas células, aparece el melanoma.

¿A cuántas personas afecta el melanoma?

Según la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM), en España se diagnostican alrededor de 6.179 casos nuevos de melanoma de piel al año.

Prevención del Melanoma

La mejor forma de prevenir el melanoma es una exposición responsable al sol. Evite la exposición prolongada, especialmente durante las horas centrales del día, y utilice cremas con factor de protección solar alto en las áreas expuestas.

Otros factores de riesgo incluyen:

• Coloración de la piel y el cabello: Cuanto más clara sea la piel, ojos y pelo, mayor es el riesgo.
• Presencia de nevus/lunares: Un alto número de nevus, especialmente si son grandes y congénitos, incrementa el riesgo.

Un lunar sospechoso suele ser el primer indicador que conduce al diagnóstico de la enfermedad. En la exploración has de fijarte si tu lunar responde a la regla ABCDE, que nos pone en la pista de estar ante una lesión pigmentada:

• A: Asimetría.
• B: Bordes.
• C: Color.
• D: Diámetro.
• E: Evolución.

¿Puede Afectar a Mi Familia?

Aproximadamente el 7% de los casos de melanoma tienen un componente de riesgo familiar. Si existen factores de riesgo hereditarios, se recomienda acudir a una unidad de consejo genético oncológico con acceso a dermatología especializada.

Tipos de Melanoma

No todos los melanomas son iguales. Algunos tipos incluyen:

• Melanoma acral: Aparece en palmas de manos y pies o debajo de las uñas.
• Melanoma de mucosas: Se presenta en la mucosa nasal, cavidad orofaríngea, aparato genital, urinario o digestivo.
• Melanoma uveal u ocular: Afecta la capa interna del ojo (coroides) o, raramente, el iris.
• Melanoma de extensión superficial: es la forma de melanoma más frecuente y es más común en personas con la piel blanca.
• Melanoma nodular: aparecen como un área elevada en la piel que podría ser de color azul-negruzco oscuro o rojo-azulado.
• Melanoma léntigo maligno: aparecen en las áreas del cuerpo que han estado más expuestas al sol, como la cara, el cuello y los brazos. Este tipo de melanoma afecta con mayor frecuencia a las personas mayores, particularmente a aquellas que han pasado mucho tiempo al aire libre.
• Melanoma lentiginoso acral: es la forma menos frecuente de melanoma.

El melanoma es un tumor con gran complejidad molecular, con una alta proporción de mutaciones. El estudio de mutaciones, especialmente en el oncogen BRAF, es fundamental para establecer estrategias de tratamiento, sobre todo en melanomas con metástasis.

Entre un 40-50% de los pacientes tienen mutación en BRAF, siendo la más frecuente la mutación BRAF V600E, seguida de la BRAF V600K.

Anatomía Patológica del Melanoma

Tras la biopsia y diagnóstico de melanoma, el informe de anatomía patológica proporciona información crucial para la estadificación. La estadificación se basa en el sistema TNM y clasifica el melanoma en estadios I, II, III y IV.

Los factores considerados en la estadificación TNM son:

• Espesor de Breslow: Medida de la profundidad de invasión del melanoma en milímetros.
• Ulceración: Presencia o no de erosión en la capa epidérmica.
• Satelitosis microscópicas: Nidos de células tumorales separados del tumor primario.
• Niveles de invasión de Clark: Existen 5 niveles, siendo su interpretación más subjetiva.
• Índice mitótico: Medida de la proliferación del melanoma, en número de mitosis por mm2.

De forma resumida, hay 4 estadios posibles del melanoma: I, II, III y IV. La clasificación en cada uno de estos estadios va a depender de tres factores que se denominan TNM.

A mayor índice de Breslow, mayor riesgo de afectación de ganglios y/o de metástasis a distancia. También nos orientará a qué tamaño debe tener una posterior ampliación de márgenes (en una segunda intervención, para estar seguros de que se extirpa todo el melanoma) así como de la necesidad de realizar o no el ganglio centinela.

¿Es Posible que Tenga Metástasis?

En melanomas de mejor pronóstico (índice de Breslow menor de 0.8 mm sin ulceración o melanoma in situ), no es necesario realizar pruebas complementarias si la exploración física es normal y no hay síntomas de sospecha.

La ecografía ganglionar se utiliza para descartar ganglios vecinos sospechosos. El ganglio centinela es el primer ganglio afectado por metástasis y su análisis es crucial para determinar si hay diseminación a otros ganglios.

Para determinar el ganglio centinela, se inyecta un compuesto radiactivo en el lugar donde estaba el melanoma. Este compuesto sigue el camino de los vasos linfáticos y "marca" el ganglio centinela.

Resultados del Ganglio Centinela

Si el ganglio centinela es negativo, no está demostrado que sean útiles otros tratamientos tras la cirugía en estadios IA, IB o IIA.

Si el ganglio centinela es positivo, se valora la necesidad de completar la cirugía con la linfadenectomía. La decisión de ampliar o no la cirugía requiere una valoración pormenorizada de varias circunstancias.

Las metástasis en tránsito, satélites o microsatélites, son una forma específica de metástasis que afectan a los vasos linfáticos de la piel antes de llegar al ganglio.

Riesgo de Recaída y Prevención

Después de la cirugía y los estudios que confirman la ausencia de metástasis, existen opciones para reducir el riesgo de recaída:

• Inmunoterapia: Fármacos anti PD-1 como nivolumab y pembrolizumab, administrados por vía intravenosa durante un año.
• Terapia dirigida: Dabrafenib+trametinib, medicaciones orales tomadas diariamente durante un año.

La elección entre inmunoterapia y terapia dirigida dependerá de la disponibilidad, preferencias personales y contraindicaciones específicas.

La radioterapia se utiliza en ocasiones, administrada en sesiones ambulatorias, sin dolor ni permanencia de la radiación en el cuerpo.

En algunos casos, la afectación de los ganglios se detecta antes de la cirugía. En esta situación, se puede considerar la neoadyuvancia, aunque aún no se ha demostrado que prolongue la supervivencia en comparación con la cirugía seguida de adyuvancia.

Tratamientos para Metástasis de Melanoma

Cuando se diagnostican metástasis, ya sea durante el seguimiento o en el diagnóstico inicial, es necesario considerar tratamientos médicos, quirúrgicos y/o radioterápicos.

Los tratamientos quirúrgicos y radioterápicos se utilizan para mejorar la calidad de vida y los síntomas, e incluso en casos seleccionados de melanoma oligometastásico, con intención de eliminar la enfermedad.

Cuando el melanoma produce metástasis múltiples o en múltiples órganos, se requiere tratamiento con medicamentos.

Es fundamental conocer el estado de la mutación de BRAF antes de decidir el tratamiento médico. Los pacientes con melanoma metastásico y mutación en BRAF se benefician del tratamiento con terapia dirigida.

Terapia Dirigida

La terapia dirigida se basa en medicaciones orales que bloquean específicamente a BRAF cuando está mutado, y a una proteína relacionada con BRAF que se llama MEK. Al bloquear ambas, el melanoma reduce su tamaño y el paciente tiene mejores expectativas de supervivencia.

Inmunoterapia

La inmunoterapia se administra por vía intravenosa. Para pacientes con mutación en BRAF, iniciar con inmunoterapia puede ser mejor que con terapia dirigida en términos de supervivencia.

Nivolumab y pembrolizumab son equivalentes en eficacia y muy similares en efectos adversos. Estos fármacos pueden producir efectos autoinmunes que pueden suceder en cualquier momento del tratamiento y en cualquier órgano.

Estos tratamientos de inmunoterapia han de mantenerse de forma indefinida hasta que aparezcan efectos secundarios que impidan mantenerlos, o bien hasta que la enfermedad empeore. Incluso si se suspenden por efectos secundarios graves, muchos pacientes pueden haber alcanzado un beneficio que se mantiene en el tiempo.

En ocasiones, al inicio del tratamiento, puede haber un empeoramiento de la enfermedad (pseudoprogresión), lo que no siempre significa que el tratamiento no esté funcionando.

Tabla Resumen de Tratamientos Adyuvantes para Melanoma Estadio III

El melanoma es una enfermedad de la piel en la que se encuentran células cancerosas (malignas) en las células que le dan color a la piel (melanocitos). El melanoma generalmente ocurre en adultos, pero puede ocasionalmente encontrarse en niños y adolescentes. La piel protege el cuerpo contra el calor, la luz, la infección y las lesiones. Está constituida de dos capas principales: la epidermis (la capa exterior) y la dermis (la capa interior). Los melanocitos se encuentran en la epidermis y contienen melanina, la cual le da el color a la piel.

Como la mayoría de los cánceres, el melanoma se trata mejor cuando se detecta (diagnostica) pronto. El melanoma puede diseminarse (por metástasis) rápidamente a otras partes del cuerpo a través del sistema linfático o de la sangre. (Los ganglios linfáticos son estructuras pequeñas que se encuentran en todo el cuerpo y cuya función es producir y almacenar células que combaten las infecciones).

Usted deberá ver al médico si tiene cualquiera de los siguientes signos de melanoma: cambio en el tamaño, forma o color de un lunar; exudación o sangrado de un lunar; o un lunar que tiene comezón, está duro, tiene protuberancias, se ha hinchado o duele al tocarse. El melanoma también puede aparecer en el cuerpo como un lunar nuevo.

Si usted tiene signos de cáncer de la piel, el médico le examinará la piel cuidadosamente. Si un lunar o área pigmentada no parece normal, el médico lo extirpará (escisión local) y lo examinará en el microscopio para ver si tiene cáncer. Esto se hace generalmente en el consultorio médico.

Una vez que se encuentra un melanoma, se harán otros exámenes para determinar si las células cancerosas se han diseminado a otras partes del cuerpo. Este proceso se llama clasificación por etapas. El médico necesita saber la etapa de la enfermedad para planificar el tratamiento adecuado.

Existen tratamientos para todos los pacientes con melanoma. La cirugía es el tratamiento primario para todas las etapas de melanoma.

La quimioterapia consiste en el uso de medicamentos para destruir las células cancerosas. La quimioterapia puede ser ingerida por pastillas, o puede introducirse en el cuerpo con una aguja en una vena o músculo. Se dice que la quimioterapia es un tratamiento sistémico porque los medicamentos se introducen al torrente sanguíneo, viajan a través del cuerpo y pueden destruir células cancerosas en todo el cuerpo. Si el melanoma ocurre en un brazo o pierna, la quimioterapia puede administrarse con una técnica llamada perfusión arterial aislada. Con este método, los medicamentos de la quimioterapia se ponen directamente en el torrente sanguíneo del brazo o pierna donde se encuentra el melanoma. Esto permite que la mayor parte del medicamento llegue directamente al tumor. Sin embargo, la quimioterapia no ha demostrado ser efectiva en el tratamiento de melanoma.

Si el médico elimina todo el cáncer que se puede ver durante la operación, a usted se le podría administrar quimioterapia después de la cirugía para destruir cualquier célula de cáncer que haya quedado. La quimioterapia administrada después de una operación a una persona que no tiene células cancerosas detectables se llama quimioterapia adyuvante. La terapia adyuvante ha demostrado ser efectiva en pacientes quienes la enfermedad se ha esparcido a los ganglios linfáticos.

La radioterapia consiste en el uso de rayos X de alta energía para destruir las células cancerosas y reducir los tumores. El propósito de la terapia biológica es el de tratar que el cuerpo combata el cáncer. En esta terapia se emplean materiales hechos por el cuerpo o fabricados en un laboratorio para impulsar, dirigir o restaurar las defensas naturales del cuerpo contra la enfermedad. El tratamiento biológico también se conoce como terapia modificadora de la respuesta biológica o inmunoterapia (BRM).

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