Melanoma y Biopsia del Ganglio Centinela: Información Detallada

La biopsia del ganglio linfático centinela es un avance significativo en el tratamiento de ciertos tumores, especialmente el melanoma. Cuando el cáncer avanza, tiende a propagarse a través de la sangre y los vasos linfáticos.

Sistema Linfático Humano

¿Qué es el Ganglio Linfático Centinela?

Los ganglios linfáticos son órganos pequeños y redondos que forman parte del sistema linfático del cuerpo. El sistema linfático es parte del sistema inmunitario. Consiste en una red de vasos linfáticos y órganos que contienen linfa. La linfa es un líquido claro que transporta los glóbulos blancos (que combaten infecciones) y otros líquidos y productos de desecho de las células y los tejidos del cuerpo. Los ganglios linfáticos filtran la linfa.

Están en todo el cuerpo y se conectan entre sí mediante los vasos linfáticos. Hay grupos de ganglios linfáticos en el cuello, las axilas, el tórax, el abdomen, la pelvis y la ingle. Los ganglios linfáticos contienen glóbulos blancos (linfocitos B y linfocitos T) y otros tipos de células del sistema inmunitario. Los ganglios linfáticos atrapan bacterias y virus además de algunas células anormales y dañadas. Esto ayuda al sistema inmunitario a combatir enfermedades. Muchos tipos de cáncer se diseminan a través del sistema linfático.

Un ganglio linfático centinela es el primer ganglio linfático adonde es más probable que se diseminen las células cancerosas del tumor primario. La biopsia de ganglio linfático centinela es un procedimiento en el que se identifica, extirpa y examina el ganglio linfático centinela para determinar si hay células cancerosas. Se usa en personas a quienes ya se les diagnosticó cáncer.

¿Cuándo se realiza la biopsia del ganglio centinela?

En el melanoma, el ganglio es el primer lugar afectado en las metástasis o extensión de la enfermedad a otros órganos. Por ello, está indicado dentro del tratamiento quirúrgico realizar la extirpación del ganglio centinela.

Una vez que le han diagnosticado melanoma, el siguiente paso es evaluar el riesgo de propagación más allá de la vacuna primaria. Si su médico considera que el riesgo es lo suficientemente alto, realizará más pruebas para determinar si el melanoma se ha propagado. El médico palpará los ganglios linfáticos durante un examen físico. Si alguno de ellos se siente agrandado, irregular o firme, puede ser una indicación de que el melanoma se ha propagado.

Si están agrandados, irregulares o firmes, el médico puede recomendar una aspiración con aguja fina. La biopsia del ganglio linfático centinela es un procedimiento especializado que se realiza para determinar si alguna célula de melanoma se ha diseminado a los ganglios linfáticos. Si el melanoma se ha diseminado, generalmente se diseminará a los ganglios linfáticos más cercanos al área del melanoma primario.

Este procedimiento busca, extirpa y examina el ganglio linfático centinela para determinar el estadio de su cáncer. En general, la estadificación del cáncer se basa en el tamaño de su tumor y si el cáncer se ha diseminado (hizo metástasis) a áreas cercanas, ganglios linfáticos u otras partes del cuerpo.

La biopsia del ganglio linfático centinela se usa para averiguar si un cáncer en fase inicial se ha diseminado por el sistema linfático a los ganglios linfáticos u otras partes de su cuerpo. Usted puede necesitar esta prueba si le han diagnosticado cáncer de seno, melanoma o ciertos tipos de cáncer.

Procedimiento de la Biopsia del Ganglio Centinela (SLNB)

La SLNB tiene dos partes, una prueba radiológica llamada mapeo linfático y un procedimiento quirúrgico.

Mapeo Linfático (Linfogammagrafía)

Generalmente implica inyectar un tinte radiactivo en la piel alrededor del lugar del melanoma original. Luego, se utiliza una cámara especial para observar cómo el material radiactivo se desplaza desde el lugar donde se realizó la biopsia del melanoma hasta el grupo de ganglios linfáticos a los que es más probable que el melanoma se desplace primero. Estos se denominan ganglios centinela y la mayoría de los pacientes tienen entre uno y cinco ganglios centinela.

La inyección del radiofármaco debe practicarse media hora antes de proceder a la linfogammagrafía. La sustancia tiñe de azul el ganglio o los ganglios centinelas de forma que quedan visualmente marcados, facilitándole al cirujano su localización.

Mediante la utilización intraoperatoria de una sonda conectada a un detector de radiaciones gamma, el especialista localiza el ganglio centinela donde permanece el radiofármaco inyectado el día anterior. De esta forma, el cirujano puede determinar con exactitud la situación del ganglio centinela y extirparlo para su posterior análisis.

El Servicio de Medicina Nuclear-PET está acreditado por la Asociación Europea de Medicina Nuclear, asociación que avala la excelencia y control de calidad de los procedimientos que se realizan en este servicio.

La linfogammagrafía también se puede conocer como mapeo de ganglios linfáticos. Es el proceso de tomar imágenes de su sistema linfático para localizar el ganglio linfático centinela. Se le inyecta una cantidad pequeña de una sustancia radiactiva llamada marcador cerca del tumor. El marcador circula y se acumula en el o los ganglios linfáticos centinela.

Cirugía

Se realiza después de que se haya completado el mapeo linfático. Generalmente, recibirá un segundo agente (tinte azul) que ayudará a identificar visualmente los ganglios linfáticos que ya se han detectado utilizando la cámara especial. Este enfoque de dos métodos es más preciso que usar uno solo.

Se le administra anestesia general. La anestesia general es un medicamento que deja al paciente inconsciente. Esto asegura que no sienta nada de dolor durante el procedimiento. Una vez que usted está inconsciente, una cámara toma imágenes del área. El ganglio se extirpa y se envía al laboratorio, donde se comprueba si hay células cancerosas.

Amplio local Excisión Es un procedimiento en el que se extirpa el melanoma, incluido el sitio de la biopsia y un área de tejido normal a su alrededor (márgenes).

Un patólogo o dermatopatólogo examinará bajo el microscopio los ganglios linfáticos centinela extirpados por el cirujano para determinar si hay melanoma en ellos. Si los ganglios linfáticos centinela no muestran evidencia de melanoma, es poco probable que el cáncer se haya propagado a los ganglios linfáticos restantes y no es necesaria ninguna otra cirugía.

Si uno o más de los ganglios linfáticos centinela son positivos para melanoma, se pueden extirpar los ganglios linfáticos restantes en esa zona. Este procedimiento se denomina disección completa de ganglios linfáticos (CLND).

Una vez extirpado, el ganglio se somete al examen de un anatomopatólogo, quien comprobará si aparece afectado o no por células tumorales.

Si su resultados son negativos, significa que no se detectaron células cancerosas en el ganglio linfático centinela y es poco probable que el cáncer se haya diseminado.

Si su resultado es positivo, significa que se detectó un cáncer en el ganglio linfático y podría haberse diseminado a los ganglios linfáticos cercanos y a otros órganos.

Preparación para la biopsia

Usted puede necesitar esta prueba si le han diagnosticado cáncer de seno, melanoma o ciertos tipos de cáncer. La biopsia de ganglio linfático centinela se puede hacer en un hospital o en un centro quirúrgico ambulatorio.

Es probable que tenga que ayunar (no comer ni beber nada) durante varias horas antes del examen. También es posible que tenga que dejar de tomar anticoagulantes como la aspirina por un tiempo determinado antes de la prueba. Además, asegúrese de tener alguien que le lleve a su casa.

Riesgos y efectos secundarios

Cualquier cirugía para extirpar ganglios linfáticos, incluso la biopsia de ganglio linfático centinela, tiene posibles efectos secundarios perjudiciales. Sin embargo, cuando se extirpan pocos ganglios linfáticos se observan menos efectos secundarios, en particular los que son más graves, como el linfedema.

Si sólo se extirpa el ganglio linfático centinela, existe un bajo riesgo de linfedema (hinchazón, generalmente de los brazos o las piernas) debido al líquido linfático. En una biopsia de ganglio linfático centinela hay muy poca exposición a radiación.

Aunque la exposición a la radiación del marcador es segura para la mayoría de los adultos, puede ser perjudicial para un bebé en desarrollo. Por eso, no deje de informar a su profesional de la salud si está o cree que podría estar embarazada.

Algunos ejemplos de posibles efectos secundarios son los siguientes:

• Linfedema o hinchazón de tejidos.
• Seroma o una masa o bulto producido por la acumulación de líquido linfático en el sitio de la cirugía
• Entumecimiento, hormigueo, hinchazón, formación de moretones o dolor en el sitio de la cirugía, y aumento del riesgo de infección
• Problemas para mover la parte del cuerpo afectada
• Reacciones alérgicas o en la piel a causa del tinte azul que se usa en las biopsias de ganglio linfático centinela
• Resultado de biopsia negativo falso (es decir, que no se observan células cancerosas en el ganglio linfático centinela aunque ya se diseminaron a los ganglios linfáticos regionales o a otras partes del cuerpo).

Estudios Clínicos y Resultados

En dos estudios clínicos de fase 3 aleatorizados, se observó que la biopsia de ganglio linfático centinela sin disección de ganglios linfáticos axilares sola alcanza para determinar el estadio del cáncer de seno. También previene la recidiva regional en mujeres que no presentan signos clínicos de metástasis en los ganglios linfáticos axilares (como bultos o hinchazón debajo del brazo que causan incomodidad) y que reciben tratamiento con cirugía, terapia sistémica adyuvante y radioterapia.

En un estudio, que incluyó a 5611 mujeres, los investigadores asignaron al azar a las participantes para que después de la cirugía se les hiciera solo la biopsia de ganglios linfáticos centinela, o esta biopsia junto con la disección de ganglios linfáticos axilares (5). En las mujeres de los dos grupos cuyos ganglios linfáticos centinela no presentaron cáncer (3989 mujeres) se les dio seguimiento durante un promedio de 8 años. Los investigadores no encontraron diferencias en la supervivencia general ni en la supervivencia sin enfermedad entre los dos grupos de mujeres.

En el otro estudio, se incluyeron a 891 mujeres con tumores de hasta 5 cm en el seno y uno o dos ganglios linfáticos centinela con cáncer. A las pacientes se las asignó al azar para hacerse solo una biopsia de ganglios linfáticos centinelas o una disección de ganglios linfáticos axilares después de la biopsia de ganglios linfáticos centinelas (6). El tratamiento de todas las mujeres fue la cirugía para conservar el seno (o lumpectomía) , y la mayoría también recibió terapia sistémica adyuvante y radioterapia de haz externo en el seno afectado.

En las investigaciones se indicó que cuando los pacientes con melanoma se hacen una biopsia de ganglio linfático centinela y esta da resultado negativo, y no hay signos clínicos de que el cáncer se diseminó a otros ganglios linfáticos, no es necesario extirpar más ganglios linfáticos en el momento de extirpar el tumor primario.

En los resultados del estudio Estudio Multicéntrico Selectivo de Linfadenectomía II (MSLT-II), se confirmó también la seguridad de la biopsia de ganglio linfático centinela en las personas con melanoma que tuvieron resultados positivos sin manifestación clínica de otros ganglios linfáticos afectados. En este estudio clínico de fase 3 aleatorizado, que incluyó a más de 1900 pacientes, se comparó el posible beneficio terapéutico de la biopsia de ganglio linfático centinela seguida de la extirpación inmediata del resto de los ganglios linfáticos regionales (llamada disección de ganglios linfáticos completa) con la biopsia de ganglio linfático centinela y la vigilancia activa.

Introducción y Objetivos de un Estudio

Actualmente existe un aumento mundial de la incidencia de melanoma. Su pronóstico depende entre otros factores de la existencia de metástasis en los ganglios linfáticos regionales. La realización de la biopsia del ganglio centinela persigue la identificación de metástasis ganglionares subclínicas como factor pronóstico de la enfermedad.

El presente estudio tiene por objetivo estudiar las diferencias entre los pacientes con melanoma, positivos y negativos a la biopsia del ganglio centinela, y analizar el impacto de esta técnica en su pronóstico.

Material y Métodos del Estudio

Se realizó biopsia del ganglio centinela a los pacientes con melanomas de espesor Breslow ≥1mm o con Breslow <1mm y ulceración, nivel de Clark IV-V o regresión. Aquellos con biopsia positiva fueron sometidos a linfadenectomía.

Además, se recogieron las siguientes variables: sexo, edad, fototipo, localización y tipo de melanoma, niveles Breslow y Clark, ulceración, regresión, estadio inicial, TNM, cambio de estadio y fallecimiento por melanoma.

Resultados del Estudio

El 19,44% de los pacientes presentó ganglios positivos. Esta positividad se presentó asociada con el melanoma nodular (odds ratio cruda [ORc]: 3,44; intervalo de confianza al 95% [IC 95%]: 1,33-8,90) con respecto al melanoma de extensión superficial Breslow superior a 2,0 (nivel 2,1-4,0: ORc: 21,14; IC 95%: 2,60-172,03, nivel >4,0: ORc: 23,25; IC 95%: 2,44-221,73), nivel Clark IV (ORc: 8,73; IC 95% 1,03-74,12), ulceración (ORc: 4,86; IC 95%: 1,58-14,90), estadios T3 y T4 (T3: ORc: 4,20; IC 95%: 1,52-11,63; T4: ORc: 4,67; IC 95%: 1,27-17,15), cambio de estadio (ORc: 7,20; IC 95%: 2,25-22,99) y fallecimiento por melanoma (ORc: 8,67; IC 95%: 3,62-96,15).

Conclusiones del Estudio

Estos resultados confirman la importancia pronóstica de la biopsia del ganglio centinela, que permite identificar a los pacientes con mayor tendencia a la progresión de la enfermedad y fallecimiento por melanoma.

Experiencia en el Hospital Doce de Octubre

Se realiza un estudio retrospectivo de todos aquellos pacientes que fueron remitidos al Servicio de Cirugía Plástica del hospital Doce de Octubre de Madrid para la realización de ganglio centinela entre Mayo del 99 y Enero de 04. Se trata de 78 pacientes remitidos por el servicio de Dermatología con diagnóstico de melanoma maligno estadio clínico I (Estadio I y II de la AJCC, ganglios palpables (-)/ metástasis a distancia (-), y > 1mm de Breslow).

De los 78 pacientes que fueron sometidos a estudio de ganglio centinela en el periodo comprendido entre Mayo de 1999 y Enero de 2004, 42 eran mujeres y 36 varones, con una edad media de 53,5 años (rango entre 20 y 80 años). El tipo histológico más frecuente fue el Melanoma de Extensión Superficial (MES), en 48 pacientes (61.5%), seguido por el Melanoma Nodular (MN) en 20 casos (25.64% casos) y por el Melanoma Lentiginoso Acral (MLA) en 10 pacientes (7,8%). No se diagnosticó ningún léntigo maligno melanoma.

El ganglio centinela fue positivo en 20 casos (25.74%) y negativo en 39 casos (50%). En 15 pacientes (19.23%) la detección del ganglio centinela resultó fallida por parte del Servicio de Medicina Nuclear, al no conseguir captar en la linfoscintigrafía ningún punto caliente tras la inyección de radioisótopo.

Consideraciones Finales

Aunque las biopsias de ganglio linfático centinela se utilizan sobre todo para conocer el estadio del cáncer de seno o melanoma, en ocasiones se usa para el cáncer de útero o de pene.

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