Melanoma Metastásico: Localización, Diagnóstico y Tratamiento

El melanoma es un tipo de tumor que surge por la proliferación maligna de los melanocitos, células que producen melanina encargadas de dar color a la piel. Dentro de los tipos de cáncer de piel, es el menos frecuente pero el más peligroso, ya que tiene una mayor capacidad de propagación a otras partes del cuerpo si no se detecta y se trata a tiempo.

A pesar de ser el tipo de cáncer de piel menos frecuente, en España se diagnostican alrededor de 8.000 casos al año, con una incidencia que va en aumento en las últimas décadas. Este aumento a lo largo de los últimos tiempos puede explicarse por el cambio de hábitos de la sociedad, al realizar más actividades de prolongada exposición solar, o al mayor uso de cabinas de bronceado. Por otro lado, la concienciación de la salud de la piel ha aumentado.

Aunque la exposición al sol es el mayor factor de riesgo del melanoma, no es el único. Existen diferentes factores que pueden influir en su aparición, como pueden ser la edad y el sexo (puede aparecer a cualquier edad, aunque más de la mitad de los casos aparecen a partir de los 55 años y es más frecuente en mujeres), el color de la piel y el cabello, siendo más frecuente en pieles claras, así como la presencia de lunares o nevus, que aumenta el riesgo de padecerlo cuanta más cantidad hay.

El melanoma puede desarrollarse en cualquier lugar, por lo que es vital controlar la piel de todo el cuerpo. En el caso de los hombres, las zonas más comunes son el pecho y la espalda, y en el caso de las mujeres, el área de las piernas. Para las personas con piel oscura, a menudo comienza en las manos, los pies y debajo de las uñas. Además, podrían aparecer en mucosas, aunque es mucho menos frecuente.

La detección precoz del melanoma puede llegar a marcar la diferencia en el pronóstico del mismo. Por ello, debemos identificar nuestros lunares, cómo son, dónde están ubicados, cómo van cambiando con el tiempo, etc. y es fundamental consultar al dermatólogo en caso de experimentar algún cambio, así como asistir a revisiones anuales.

Se aconseja revisar la piel en una habitación bien iluminada usando un espejo de cuerpo entero además de un espejo de mano para las áreas que son difíciles de ver. No debemos olvidar ninguna parte, incluidas las palmas y las plantas, el cuero cabelludo, las orejas, las uñas y la espalda. Si fuera necesario, siempre puedes pedir ayuda a un amigo o familiar.

Conocer el método del ABCDE del melanoma y “el mapa de lunares” de nuestro cuerpo, nos ayudará a detectar cambios en la apariencia o sensación de los lunares, y por tanto saber cuándo debemos acudir al especialista:

El Melanoma Metastásico

El melanoma metastásico es la forma avanzada de este tipo de cáncer de piel. En estos casos, el melanoma se ha extendido (metástasis) a otras zonas del cuerpo, como pueden ser los pulmones, el cerebro o el hígado.

Algunos de los síntomas que indican que el melanoma puede estar extendiéndose son:

• Bultos en la piel
• Ganglios linfáticos inflamados
• Dificultad para respirar
• Inflamación del hígado o falta de apetito
• Dolor de huesos
• Dolor de cabeza o convulsiones
• Pérdida de peso
• Fatiga o sensación de cansancio

Cuando el melanoma se ha extendido y provoca metástasis en el cuerpo, su abordaje pasa a ser más complejo.

El melanoma maligno cutáneo es la neoplasia extraabdominal que más comúnmente metastatiza en el tracto digestivo. Aunque puede encontrarse en cualquier segmento digestivo, su localización más frecuente es en el intestino delgado. Las metástasis de melanoma en el tracto gastrointestinal pueden ser la primera manifestación de la enfermedad o aparecer años después del diagnóstico como primer signo de recurrencia tumoral. Lo que es excepcional es una metástasis sin que aparezca el melanoma primario.

Debe sospecharse la posibilidad de metástasis en el tracto gastrointestinal ante la aparición de sintomatología abdominal de cualquier índole en enfermos con historia de melanoma cutáneo. Es difícil establecer el diagnóstico preoperatorio por métodos de imagen, ya sean radiológicos o endoscópicos, al ser normalmente indetectables. De hecho, en la mayoría de las ocasiones, el hallazgo es intraoperatorio en el contexto de un cuadro de obstrucción intestinal.

Los lugares mas frecuentes de diseminación hematógena son: piel, huesos, pulmones, hígado, bazo y especialmente sistema nervioso central.

En el estadio IV, el melanoma ha viajado más allá de los ganglios linfáticos regionales a zonas más distantes del cuerpo. Las subclases se basan en que la metástasis se encuentran y el nivel de la LDH sérica. M1a: el tumor ha hecho metástasis en la piel distante, la capa subcutánea o ganglios linfáticos distantes. M1b: el tumor ha hecho metástasis a los pulmones.

Por desgracia, la supervivencia a largo plazo es pobre, con tasas de supervivencia a 1 año, desde 41% a 59%. La tasa de supervivencia de los pacientes con melanoma en estadio IV ha mejorado significativamente desde 1997, en comparación con los pacientes diagnosticados antes de ese año. En comparación con la supervivencia de los pacientes con niveles normales de LDH, los pacientes con niveles anormales de LDH tienen una supervivencia significativamente peor en general.

Presentación atípica de enfermedad metastásica por melanoma

Este caso clínico tiene como particularidad la forma de presentación de un melanoma metastásico: tumoración en región ampular. Tanto es así, que en espera del estudio histológico y en ausencia de otros datos clínicos y de otras lesiones en el tracto digestivo superior, fue inicialmente etiquetado como un ampuloma. Fue el estudio anátomo-patológico de la lesión y la evolución posterior los que dieron el diagnóstico final.

Además del adenocarcinoma de la ampolla de Vater, hay otros tumores que pueden tener esta misma localización: tumores benignos y tumores que hayan metastatizado en dicha localización. Llegados a este punto, hasta donde conocemos hay un caso en la literatura de melanoma metastásico en la vía biliar, pero no hay ningún caso descrito de tumor ampular secundario a una metástasis de melanoma, y menos aún, que éste haya sido la forma de presentación del cuadro metastásico.

Tratamientos para el Melanoma Metastásico

Cuando se diagnostican metástasis, es decir, la aparición de lesiones en zonas u órganos del cuerpo a distancia de donde estaba el melanoma originalmente, es necesario realizar tratamiento con medicamentos.

Antes de decidir el tratamiento médico para su caso, es importante conocer el estado de la mutación de BRAF de su melanoma. De forma general, un 50% (uno de cada dos) melanomas tienen una mutación en este gen BRAF. Sabemos que los pacientes con melanoma metastásico y mutación en BRAF se benefician del tratamiento con terapia dirigida.

Terapia Dirigida

La terapia dirigida se basa en medicaciones orales (píldoras o comprimidos, según el medicamento) que bloquean específicamente a BRAF cuando está mutado, y a una proteína relacionada con BRAF que se llama MEK. Cuando se bloquean ambas (cada una con un fármaco específico), el melanoma reduce su tamaño en la mayoría de sus casos y el paciente tiene mejores expectativas de supervivencia que si no se hiciera, o si sólo se bloqueara una de ellas.

Inmunoterapia

La inmunoterapia son tratamientos que se administran por vía intravenosa. Para los pacientes que tienen la mutación en BRAF en su melanoma, existe evidencia de que empezar por inmunoterapia es mejor que por terapia dirigida en términos de mayor supervivencia, si bien la elección de uno u otro en el caso de melanoma con mutación en BRAF va a depender de sus preferencias, de la experiencia del centro y de si existen algunas características en usted que contraindiquen de inicio una u otra opción.

Con respecto a la toxicidad, estos fármacos tienen la peculiaridad de que, al activar nuestras propias defensas, estas pueden producir lo que se llama efectos autoinmunes, que pueden suceder en cualquier momento del tratamiento y en cualquier órgano.

Al igual que la terapia dirigida, de forma teórica estos tratamientos de inmunoterapia han de mantenerse formalmente de forma indefinida hasta que aparezcan efectos secundarios que impidan mantenerlos, o bien hasta llegado el caso de que la enfermedad empeore.

En ocasiones al inicio del tratamiento, puede haber un empeoramiento de la enfermedad. Al igual que con otros tratamientos, esto significa en la mayoría de ocasiones que no está funcionando, pero en un porcentaje pequeño de pacientes (entre un 4 y 10%según los estudios), manteniendo el tratamiento la enfermedad puede mejorar. Es lo que conocemos como “pseudoprogresión”.

Estos tratamientos quirúrgicos y/o radioterápicos se utilizan tanto para mejorar la calidad de vida y síntomas que pueda ocasionar el melanoma, como para incluso en algunos casos muy seleccionados, con metástasis pequeñas, accesibles y sobre todo si son únicas (lo que denominamos melanoma oligometastásico) hacer un tratamiento “radical”, es decir, con intención de eliminar la enfermedad.

Tratamientos Adyuvantes

Tras la cirugía y en ausencia de metástasis detectables, se pueden considerar tratamientos adyuvantes para reducir el riesgo de recaída.

• Inmunoterapia: Fármacos anti PD-1 como nivolumab y pembrolizumab, administrados por vía intravenosa durante un año. Pembrolizumab también tiene indicación para estadios IIB y IIC.
• Terapia dirigida: Dabrafenib + trametinib, medicaciones orales tomadas diariamente durante un año.

La elección entre inmunoterapia y terapia dirigida dependerá de la disponibilidad, preferencias del paciente y posibles contraindicaciones.

La radioterapia consiste en sesiones que se administran de forma ambulante, sin precisar ingreso, generalmente una vez al día durante 15-30 minutos (según el grado de complejidad), sin dolor, ni permanencia de la radiación en el cuerpo, por lo que no hay que tener precauciones con niños o mujeres embarazadas.

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