Melanoma Ocular: Un Enfoque Integral

El melanoma ocular es una neoplasia maligna intraocular primaria que afecta a los adultos. El melanoma coroideo representa el 86,3% de todos los melanomas de la úvea. A continuación, se presenta un análisis exhaustivo de esta enfermedad, incluyendo su diagnóstico, estadificación y opciones de tratamiento, con un enfoque especial en las características imagenológicas.

Presentación de Caso Clínico

Se presenta el caso de una mujer de 42 años con disminución progresiva de la agudeza visual de 2 años de evolución en el ojo izquierdo. La agudeza visual (AV) del ojo derecho era de 20/20 y con el ojo izquierdo de 20/400. En la exploración oftalmológica del fondo del ojo izquierdo se observó un desprendimiento seroso de retina junto con una masa subretiniana sobreelevada ovoide con poco pigmento, lo que llevó a solicitar estudios de imagen complementarios.

Hallazgos de Imagen

Se realizaron diversos estudios de imagen para caracterizar la lesión:

Fluorangiografía (FAG)

Se tomó en primer lugar una fluorangiografía (FAG), utilizando la fluoresceína como medio de contraste. Las primeras imágenes del estudio son fotografías a color del fondo de ojo izquierdo. Se demostró una masa subretiniana ovoide color naranja, con pigmento en sus bordes y desprendimiento seroso retiniano. En la fotografía con filtro verde de la FAG antes de la inyección del medio de contraste, se evidenció el desprendimiento seroso de retina con involucro macular, así como la tumoración coroidea delimitada con vasos retinianos que pasan por encima de la lesión. La fase coroidea de la FAG demostró una hiperfluorescencia y llenado de vasos tumorales. En la fase arteriovenosa de la FAG, se destacó una mayor hiperfluorescencia en el borde nasal de la lesión tumoral simultáneamente con los vasos retinianos normales (doble circulación).

Ultrasonido Ocular

En segundo lugar, se realizó un ultrasonido ocular. En el modo B del ultrasonido, se evidenció una masa de consistencia sólida de mediana ecogenicidad con excavación coroidea, pulsación vascular intrínseca y desprendimiento de retina asociado, con medidas de 5×8×11mm en sus diámetros longitudinal, transversal y anteroposterior, respectivamente. En modo Doppler se observó un espectro arterial de baja resistencia.

Tomografía Computarizada (TC)

En tercer lugar se realizó una tomografía computarizada (TC) de cráneo y órbita, que mostró un engrosamiento de la pared posterior e inferior del globo ocular izquierdo de 4,6mm. Presentó un valor de 40UH en fase simple y un realce a 150UH a la aplicación de contraste, denotando una tumoración nodular sólida ubicada en región temporal de la parte media y posterior del globo ocular de forma ovoide con bordes regulares bien definidos. En la fosa posterior, el tallo cerebral, el parénquima cerebral y las estructuras supratentoriales y perioculares, no se detectaron lesiones.

Discusión

El melanoma ocular tiene una incidencia global anual de 6 casos por millón de habitantes, siendo un poco más frecuente en los varones que en las mujeres. Es la neoplasia maligna intraocular primaria más frecuente en adultos. Se consideran signos de mal pronóstico: tumor de gran tamaño, tumor cercano al nervio óptico y aumento de la presión intraocular. Los pacientes con melanoma coroideo presentan una sobrevida a los 5 años del 69 al 81% y a los 10 años del 57 al 62%. La supervivencia media luego del diagnóstico de metástasis se reduce al 20% al año y 8% a los 2 años.

El diagnóstico se basa en el interrogatorio y en el examen clínico oftalmológico: la biomicroscopía completa con lámpara de hendidura y una valoración exhaustiva del fondo de ojo incluyendo oftalmoscopia indirecta. Los estudios de imagen de FAG y la ecografía en modo B y Doppler proporcionan una excelente caracterización de la lesión. La utilidad de la TC consiste principalmente en detectar la extensión epiescleral y la recurrencia local postratamiento, así como contribuir a los diagnósticos diferenciales. Con estos métodos, se diagnostican el 99,7% de los casos; en el 0,3% restante se puede realizar punción con aguja fina.

En la fotos a color y filtro verde de la FAG de nuestro paciente, se documentó el desprendimiento de retina exudativo peritumoral que también abarcaba la región macular, secundario al efecto de masa en el espacio subretiniano del polo posterior ejercido por la tumoración. Esto puede explicar la mala visión de la paciente. Esta tumoración mostró una fluorescencia temprana durante la fase coroidea y durante la fase arteriovenosa mostró extravasación y tinción progresivas, con una circulación dual en relación a los vasos tumorales y retinianos. Las zonas de bloqueo de fluorescencia coroidea correspondieron a los grupos de pigmentos de lipofuscina. Las regiones puntiformes de intensa hiperfluorescencia que recubren la masa con hipofluorescencia persistente corresponden al margen de la lesión.

El ultrasonido en modo B, además de evidenciar una masa de consistencia sólida de mediana ecogenicidad con excavación coroidea y pulsación vascular intrínseca, descartó inicialmente alguna lesión o metástasis tumoral periocular. La mayoría de los melanomas son de ecogenicidad mediana y relativamente homogénea cuando son pequeños. Los tumores de mayor volumen suelen ser de baja ecogenicidad y pueden presentar áreas quísticas que representan zonas de necrosis o hemorragia. Es raro encontrar calcificaciones en los melanomas, salvo en aquellos tumores que han recibido radioterapia. La excavación coroidea puede estar dada por la abundante celularidad con atenuación posterior y aparente excavación de la pared esclerocoroidea, o por la presencia del tumor en el tejido coroideo normal. La forma del melanoma es variable; los de tamaño pequeño pueden tener aspecto de lente biconvexa y al crecer tomar el aspecto clásico en «botón de camisa» u «hongo» debido a la rotura de la membrana de Bruch.

Se recomienda el Doppler dúplex con escala de velocidades amplia y filtro de pared que permita análisis de flujos con frecuencias de repetición de pulsos muy bajos y un ángulo entre 45 y 60° para evidenciar vasos de considerable calibre y pequeñas cadenas vasculares. En la periferia, se hallan velocidades de flujo más elevadas que en el centro. El patrón de flujo suele ser de baja resistencia, con poca diferenciación entre las velocidades sistólica y diastólica. Uno de los hallazgos más habituales es la presencia de desprendimiento seroso de retina, que suele ser adyacente al tumor y puede ser parcial o completo.

La TC es útil especialmente para evaluar lesiones mayores a 3mm, utilizando cortes axiales y coronales de 3mm de espesor, con un incremento de 3mm. En el examen sin contraste puede hallarse una masa local levemente hiperdensa que se proyecta hacia el vítreo y que a la inyección de medio de contraste presenta un incremento de la densidad, mostrando distintas formas: masa plana, polipoidea, en media luna o en anillo. Se puede evidenciar un desprendimiento de retina, siendo el medio de contraste muy útil en la diferenciación diagnóstica, ya que el tumor se incrementa con el contraste y la retina desprendida no lo hace. Rara vez se pueden localizar calcificaciones mediante TC.

Diagnóstico

El diagnóstico fue compatible con melanoma coroideo debido a los hallazgos comentados en la exploración oftalmológica y los estudios de imagen de la FAG, el ultrasonido ocular en modo B y Doppler, así como la TC de órbita.

Estadificación y Pronóstico del Melanoma Maligno Cutáneo (MMC)

El MMC puede generarse en cualquier parte del cuerpo. Cuando éste se presenta en la piel, se ha identificado que el sitio más frecuente de localización en la mayoría de las mujeres es en los miembros inferiores, mientras que en los hombres es en la espalda. Estas lesiones son identificadas inicialmente por el médico clínico de primer contacto, ya que son lesiones evidentes con un cambio en la coloración de la piel y la biopsia corrobora la sospecha diagnóstica. Los métodos de imágenes no tienen un papel relevante en el diagnóstico inicial del MMC. Actualmente se ha enfatizado en el diagnóstico temprano del melanoma, ya que esto ha disminuido la mortalidad en aproximadamente 20%.

La confirmación anatomopatológica y la correcta microestadificación del grosor del tumor (tamaño en relación a su profundidad), son esenciales para definir la estrategia terapéutica y predecir el riesgo de metástasis. En cuanto a la microestadificación se pueden utilizar dos métodos:

1. El método Breslow, que mide el grosor de la lesión utilizando un micrómetro ocular para definir la altura vertical total del melanoma, desde su superficie hasta la parte más profunda de la lesión (independientemente, de las capas de la dermis que éste pueda alcanzar a invadir).
2. El método de Clark estatifica de acuerdo con la invasión, a los diferentes niveles de la dermis y el tejido celular subcutáneo.

Al respecto, se ha demostrado que el tamaño del tumor confirmado por el método Breslow es el factor pronóstico más importante en el MMC clínicamente localizado, siendo un parámetro altamente reproducible.

El American Joint Comettee on Cancer (AJCC) ha desarrollado un sistema de cuatro estadios, que permite la subclasificación del tumor primario localizado de acuerdo con su potencial de malignidad (se han incluido la revisión de 17 600 pacientes con MMC).

• Estadio I y II: Se refiere al melanoma maligno localizado y ganglios linfáticos negativos. Este estadio se considera curable únicamente con escisión quirúrgica.
• Estadio III: Incluye los pacientes con metástasis a ganglios linfáticos, tanto regionales como los satélites o incluso metástasis en tránsito.
• Estadio IV: Los pacientes con metástasis a distancia representan el estadio IV.

La correcta estadificación del MMC tiene un papel extremadamente importante, en cuanto es diagnosticado. Aquellos pacientes con un tumor localizado tienen aproximadamente una tasa de sobrevida a cinco años del 98%, mientras que aquellos que tienen enfermedad metastásica su sobrevida y pronóstico son desafortunados. Los pacientes que tienen ganglios locorregionales alcanzan una sobrevida del 60%, con enfermedad metastásica puede ser inclusive del 16% o menor a cinco años.

PET/CT Fluorodesoxiglucosa-Flúor-18

En la actualidad, el FDG es el radiotrazador principalmente utilizado para la estadificación del MMC. Experimentos in vitro e in vivo han demostrado una alta acumulación de FDG en células tumorales de melanomas, incluso mayor que en cualquier otro tipo de tumores malignos. Como resultado de lo mismo, encontramos que los focos de melanoma macroscópicos son fácilmente detectados en la imagen de PET con FDG.

El grado de captación de FDG en las células con MMC, se correlaciona con la viabilidad tumoral y la proliferación celular. El estudio de PET con FDG ha influido e impactado de forma significativa en el cambio de la estrategia terapéutica en pacientes con MMC de alto riesgo (entre el 15% y 49%). Una de las mayores ventajas que proporciona la evaluación mediante el estudio de PET/CT con FDG sobre la TC convencional es la obtención de imágenes de cuerpo completo, lo que implica la posibilidad de evaluar metástasis desconocidas o incipientes.

El estudio de PET/CT con FDG es la técnica más sensible para la evaluación del MMC en estadios III y IV. En una reciente publicación de Wahl y colaboradores se considera que la evaluación mediante PET/CT con FDG, es la técnica de elección para los pacientes con MMC y bajo las siguientes condiciones:

• Pacientes con alto riesgo de presentar metástasis a distancia y/o extensión de la enfermedad locorregional (grosor Breslow > 4mm y/o ganglio centinela positivo).
• Pacientes con hallazgos sospechosos de metástasis a distancia.
• Pacientes con una lesión metastásica conocida, en quienes se planea tratamiento quirúrgico de la misma, para descartar otras posibles lesiones ocultas.
• Paciente con alto riesgo en quienes se considera administrar inmunoterapia.
• Para la evaluación de la respuesta al tratamiento.

Definitivamente, está recomendada la biopsia del ganglio centinela en pacientes con MMC con grosor Breslow de 1 a 4 mm y/o con alto riesgo de presentar enfermedad locorregional. En caso de diseminación tumoral microscópica al ganglio centinela, debe realizarse la evaluación complementaria PET/CT con FDG de cuerpo completo, en búsqueda de posibles metástasis a distancia.

Gracias a la alta certeza diagnóstica de la evaluación mediante PET/CT con FDG, se ha logrado un impacto importante en el cambio del manejo terapéutico, así como en la estimación del pronóstico de los pacientes con MMC.

Tablas de Estadificación (Adaptadas del AJCC)

Las siguientes tablas representan un resumen simplificado del sistema de estadificación AJCC para el melanoma (es importante consultar las guías actualizadas para una estadificación precisa).

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