El melanoma ocular es una neoplasia maligna poco frecuente que representa el 85 % de los tumores intraoculares malignos en adultos. Aunque se trata de una enfermedad rara en comparación con otros tumores, su gravedad reside en que puede comprometer no solo la visión, sino también la vida del paciente si no se detecta y trata a tiempo.
A diferencia de los melanomas cutáneos, el melanoma ocular aparece en las estructuras internas del ojo, sobre todo en la úvea, que es la capa intermedia que incluye el iris, el cuerpo ciliar y la coroides. También puede desarrollarse en la conjuntiva o, en casos excepcionales, en la órbita ocular. Se estima que la incidencia es de entre 5 y 7 casos por millón de personas al año, lo que lo convierte en un cáncer raro, pero clínicamente relevante por su capacidad de generar metástasis.
Expertos han recurrido a una técnica que combina radiación con aceite de silicona para el tratamiento de pacientes con melanoma uveal, un cáncer en el ojo poco frecuente. Según los resultados publicados en la revista 'Cancer', la mayoría de los participantes recibió radioterapia dirigida, conocida como braquiterapia de placa, combinada con un procedimiento especializado que reemplaza el interior gelatinoso del ojo con aceite de silicona.
"Siempre se ha hablado mucho del melanoma uveal, con pocas esperanzas, ya que se espera que los pacientes pierdan la visión y finalmente mueran una vez que el cáncer se propague", según la Dra. Tara McCannel , directora del Centro de Oncología Oftálmica del Instituto Ocular Stein de UCLA, investigadora del Centro Oncológico Integral Jonsson de UCLA Health y autora principal del estudio.
"Nuestro estudio demuestra que combinar la braquiterapia de placa con vitrectomía y aceite de silicona no solo ayuda a los pacientes a preservar su visión, sino que también puede mejorar la supervivencia", señaló la Dra. McCannel.
El melanoma ocular, una neoplasia maligna poco frecuente que representa el 85 % de los tumores intraoculares malignos en adultos, tiene un alto riesgo de propagarse al hígado y a otros órganos. Aproximadamente, un 30-32% de los pacientes con melanoma uveal desarrollan metástasis y mueren dentro de los cinco años.
Desde el punto de vista de la atención primaria, se recomienda valoración ante un cambio en la forma de la pupila, pérdida de la visión brusca o visión borrosa. La detección precoz y la generalización de las terapias conservadoras han supuesto una mejoría notable para los pacientes con melanoma uveal primario. No obstante, estos avances no se han traducido en un incremento en la supervivencia de estos pacientes.
Al menos en un grupo de pacientes estamos llegando demasiado tarde, cuando la enfermedad se encuentra ya en un estadio incurable. Como explicación a esta falta de repercusión de los tratamientos en la supervivencia, se ha sugerido que los pacientes que desarrollan metástasis presentan una diseminación tumoral microscópica en los estadios iniciales de la enfermedad: antes del diagnóstico y tratamiento del tumor primario.
Parece por tanto, que la mejora en la supervivencia estaría vinculada a la detección precoz de los pacientes de alto riesgo antes de que la masa tumoral metastásica creciera lo suficiente para ser detectable clínicamente. Es a estos pacientes con tumores de alto riesgo, o en fase de micrometástasis, a los que podría aplicarse además del tratamiento local, una terapia sistémica como profilaxis.
El melanoma uveal es uno de los pocos tumores del organismo que se trata antes de conocer sus características anatomopatológicas. Disponer de datos que pudieran predecir el comportamiento biológico del tumor al que nos enfrentamos, y nos ayudaran a decidir el tratamiento a aplicar, podría mejorar el pronóstico de estos pacientes.
Melanoma Coroidal
Factores Pronósticos
Hay diferentes factores que influyen en el pronóstico. Los más importantes son el tipo de células, el tamaño del tumor, la localización del margen anterior del mismo, el grado de compromiso del cuerpo ciliar y la diseminación extraocular.
En cuanto a la identificación de este grupo de pacientes de alto riesgo, se han realizado avances importantes en algunos estudios con globos oculares enucleados. Así, los melanomas que presentan una red vascular compleja, capaz de garantizar un máximo aporte de oxígeno y nutrientes para las células tumorales, se asocian con un pésimo pronóstico.
No obstante, en una época en la que la tendencia es a enuclear menos ojos, nos encontramos con el posible dilema de tener que tratar tumores sin contar con los datos anatomopatológicos que nos ayudarían a identificar al grupo de pacientes de alto riesgo de diseminación. Cabría por tanto la posibilidad de conseguir conservar el ojo de un paciente al precio de no identificar con fiabilidad si nos encontramos con un tumor de alto riesgo, que precisaría un tratamiento sistémico adicional.
Recientemente los análisis genéticos han permitido identificar dos tipos moleculares de melanomas uveales. La denominada clase 1 asociada con un mínimo riesgo de metástasis, y la clase 2 asociada con un riesgo del 75% al 80% de enfermedad metastásica a los 10 años.
La detección mediante biopsia de estos oncogenes permitiría identificar a los pacientes con melanomas de clase 2 antes de aplicar el tratamiento. Esta identificación, que podría potenciarse con la detección «in vivo» de los patrones de vascularización complejos, podría utilizarse en un futuro como test predictivo para identificar al grupo de pacientes de alto riesgo que podrían beneficiarse de la aplicación de una terapia sistémica preventiva.
Una terapia que, al aplicarse en un estadio más precoz, debería ser más eficaz que las pautas que se utilizan en la actualidad para la enfermedad metastásica desarrollada.
Tratamiento
Diferentes tipos de médicos y otros profesionales de la salud a menudo trabajan juntos como un equipo para brindar tratamiento a personas con problemas oculares. El tratamiento del melanoma uveal depende de factores como su escenario, la ubicación dentro del tracto uveal y si el melanoma se ha propagado a otras partes del cuerpo. Los médicos también tienen en cuenta la edad, la salud general y las preferencias del paciente para determinar qué tratamientos son los más adecuados. También se tiene en cuenta la probabilidad de salvar la visión en el ojo afectado.
Si bien existen varias opciones de tratamiento (como se describió anteriormente), no existe un tratamiento único y mejor para el melanoma uveal. Cada enfoque de tratamiento conlleva su propio conjunto de riesgos y beneficios. Después de recibir el diagnóstico de melanoma uveal, es importante obtener una opinión en un centro con experiencia en el tratamiento de este melanoma poco común. Es importante analizar las diferentes opciones de tratamiento disponibles con su equipo de atención. Hacer preguntas sobre cualquier tema que no esté claro es una parte importante para tomar una decisión informada.
En pacientes con melanoma conjuntival muy agresivo y enfermedad local avanzada, se puede recomendar un abordaje quirúrgico llamado exenteración orbitaria. No existe una recomendación estándar para el tratamiento de pacientes con melanoma conjuntival avanzado, principalmente debido a la rareza de la enfermedad.
Por lo general, estos pacientes reciben un tratamiento similar al de los pacientes con melanoma conjuntival avanzado. melanoma cutáneo, utilizando inmunoterapia y terapia dirigida, si corresponde. En pacientes con tumores de más de 2 mm u otras características adversas, a veces se realiza un procedimiento para determinar si el melanoma se ha propagado a un tumor cercano. la linfa nodo.
También se puede recurrir a la cirugía estética con buenos resultados para insertar una prótesis ocular artificial en la zona donde se extrajo el ojo.
Opciones de Tratamiento Específicas
- Terapia de Radiación: Se utiliza comúnmente para tratar melanomas uveales de tamaño pequeño o mediano.
- Braquiterapia: Es el tipo más común de radioterapia que se usa para tratar los melanomas uveales.
- Cirugía: Implica la extirpación de parte o la totalidad del ojo afectado. En la mayoría de los casos, se ha tomado la decisión de extirpar quirúrgicamente todo el ojo, lo que se denomina enucleación.
Enucleación
Enucleación: esta opción se reserva por lo general para melanomas grandes, cuando no quedan esperanzas de recuperar la vista útil. El tratamiento primario de los melanomas oculares pequeños se realiza con braquiterapia.
Tebentafusp
Nuevos tratamientos para el melanoma avanzado
El melanoma uveal que se ha propagado a órganos distantes a veces se trata con medicamentos que afectan a todo el cuerpo. Tebentafusp-tebn (Kimtrak) es el primer y único medicamento aprobado por la FDA de los EE. UU. para tratar a personas con melanoma uveal HLA-A*02:01 positivo que se ha propagado a órganos distantes o que no se puede tratar con cirugía (melanoma uveal irresecable).
Tebentafusp (a menudo denominado “tebe”) es un tipo de medicamento que se dirige a los sistema inmunológico, llamado un inmunoterapiaActiva un cierto tipo de células inmunes, llamadas células T, para atacar y destruir las células del melanoma uveal que presentan una La proteína, llamado gp100 en su superficie. Tebentafusp fue aprobado en 2022 con base en los resultados de un ensayo de fase 3 ensayo clínico Se realizó en 378 personas con melanoma uveal no resecable o metastásico. En ese ensayo, la supervivencia general fue mayor en los pacientes que recibieron tebentafusp en comparación con los que recibieron un tratamiento con tebentafusp. grupo de control de los pacientes que recibieron otros medicamentos (pembrolizumab, ipilimumab o dacarbazina).
No existen otros medicamentos aprobados para tratar el melanoma uveal que se ha propagado a órganos distantes. Los ensayos clínicos Puede ser la mejor opción para algunas personas con melanoma uveal que se ha propagado a partes distantes del cuerpo. Diferentes tipos de terapias dirigidas al hígado Se puede utilizar para limitar el crecimiento del cáncer y aliviar los síntomas causados por el melanoma que crece en el hígado.
El tebentafusp se une a dos moléculas: una molécula en las células de melanoma y otra en las células T, que son un tipo de célula inmunitaria. En forma específica, un extremo del tebentafusp reconoce a una parte de una proteína llamada gp100 que, por lo general, se produce en abundancia en las células de melanoma, incluso en las células del melanoma ocular uveal.
Sin embargo, una limitación importante es que para que el tebentafusp reconozca y se una a las células cancerosas que expresan gp100, estas células también deben expresar un tipo específico de antígeno leucocitario humano (HLA), llamado HLA-A*02:01.
“Las proteínas de fusión biespecíficas son una estrategia terapéutica prometedora”, comentó el doctor Schiller, que crea tratamientos para el melanoma ocular uveal a partir de técnicas que se usan para la vacuna contra el virus del papiloma humano.
Los efectos secundarios más comunes en los pacientes que recibieron el tebentafusp fueron erupciones cutáneas (sarpullido), fiebre y picazón. Algunos pacientes también tuvieron un efecto secundario común de los medicamentos de inmunoterapia conocido como síndrome de liberación de citocinas.
Supervivencia
Con tratamiento, el melanoma en estadio II se considera de riesgo intermedio a alto de recurrencia local o a distancia. Estudios a gran escala han demostrado las siguientes probabilidades de supervivencia sin melanoma. Es importante recordar que las estadísticas sobre las tasas de supervivencia de las personas con melanoma se basan en datos anuales de casos anteriores y en períodos de varios años.
Con tratamiento, el melanoma en estadio III se considera de riesgo intermedio a alto de recurrencia local o metástasis a distancia. Estudios a gran escala han demostrado las siguientes probabilidades de supervivencia sin melanoma. Es importante recordar que las estadísticas sobre las tasas de supervivencia de las personas con melanoma se basan en datos anuales de casos anteriores y en períodos de varios años.
Hace una década, la tasa de supervivencia a cinco años para el melanoma en estadio IV era de entre el 15 % y el 20 %. La tasa de supervivencia a diez años era de entre el 10 % y el 15 %. Es importante recordar que las estadísticas sobre las tasas de supervivencia de las personas con melanoma se basan en datos anuales de casos anteriores y en períodos de varios años.
Las tasas de supervivencia no predicen su supervivencia. Hay pacientes que sobreviven al melanoma en estadio IV a largo plazo.
Tasas de supervivencia del melanoma cutáneo
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