El melanoma canino es un tumor maligno que se origina en los melanocitos, las células responsables de producir melanina. Este tipo de cáncer es uno de los más agresivos en perros, especialmente cuando se localiza en áreas como la boca, las uñas y la piel. Afecta con mayor frecuencia a perros de edad avanzada y de razas pigmentadas.
A diferencia de otros tumores, el pronóstico de los melanomas está fuertemente ligado a su localización. Por esto, analizaremos las opciones de tratamiento actuales, desde la cirugía hasta las terapias inmunológicas y los cuidados paliativos. El objetivo es ofrecer una visión práctica sobre cómo abordar el melanoma canino y mejorar la calidad de vida del paciente.
Clasificación del Melanoma Canino
El melanoma canino es una neoplasia que tiene su origen en los melanocitos, unas células presentes en la epidermis y en los folículos pilosos que se encargan de sintetizar la melanina. Los melanomas se pueden clasificar en base a distintos criterios:
- Grado de malignidad
- Presencia o ausencia de melanina
- Localización
Según el Grado de Malignidad
Los melanomas se pueden clasificar conforme a su grado de malignidad en:
- Melanomas benignos: representan el 3-4 % de los tumores de piel en los perros.
- Melanomas malignos: suponen el 0,8-2 % de los tumores cutáneos en los perros, por lo que son menos frecuentes que los melanomas benignos.
Según la Presencia o Ausencia de Melanina
En función de si presentan o no pigmentación melánica, los melanomas se pueden presentar como:
- Forma sin pigmento o amelanótica: el 20 % de los melanomas tienen una falta de melanina, lo que complica el diagnóstico histopatológico.
- Forma pigmentada: el 80 % restante de los melanomas sí que presentan melanina.
Según la Localización
En función de su localización, se clasifican en melanomas:
- Orales: en la cavidad oral, incluyendo la lengua, los labios y la mucosa gingival. Los melanomas orales caninos son los más frecuentes.
- Nasales: en la cavidad nasal. Son muy poco frecuentes en la especie canina.
- Intraoculares: dentro del ojo.
- Ungueales: en las uñas.
- Digitales: en los dedos.
- Mucocutáneos: en las uniones entre la piel y las mucosas (oral, nasal, genital, etc.).
- Cutáneos: en el sistema cutáneo en general.
El pronóstico en los melanomas está fuertemente condicionado por su localización. Los melanomas localizados en la cabeza (exceptuando la boca) y en las extremidades anteriores tienen más tendencia a ser benignos y, por tanto, tienen mejor valor pronostico. Por el contrario, los melanomas localizados en la boca y unión mucocutánea, en las uñas y en los dedos son los que presentan peor pronóstico.
Apariencia y Signos Clínicos
La apariencia de los melanomas difiere en función de su grado de malignidad. En este sentido:
- Los melanomas benignos se suelen presentar como formaciones nodulares cutáneas, bien localizadas, pequeñas, pigmentadas y no adheridas a planos profundos. Suelen tener un aspecto de botón y presentan un crecimiento muy lento.
- Los melanomas malignos se suelen localizar en mucosas, uniones mucocutáneas, dedos y uñas. Generalmente, tienen un patrón de crecimiento más rápido y afectan a tejidos más profundos. Macroscópicamente pueden ser estructuras muy pigmentadas (de color marrón oscuro o negro) o nódulos sin pigmentación (de color rosado).
Los signos clínicos asociados al melanoma canino dependen de la zona afectada:
- Los melanomas orales suelen pasar desapercibidos inicialmente, aunque a medida que crecen se puede observar ptialismo (salivación), halitosis, sangrado de encías, dificultad para masticar o deglutir y pérdida de peso.
- En los melanomas nasales es frecuente observar descarga nasal unilateral.
- Los melanomas intraoculares pueden producir glaucoma (aumento de la presión intraocular), uveítis (inflamación de la úvea - iris, cuerpos ciliares y coroides-), hifema (presencia de sangre en la cámara anterior del ojo), edema corneal, epífora (lagrimeo continuo) e hiperemia conjuntival (enrojecimiento de la esclerótica).
- Los melanomas digitales o ungueales (en el dedo o en la uña, respectivamente) pueden extenderse a las falanges y producir lesiones osteolíticas que se observan claramente mediante radiografía. Además, se puede producir la caída de la uña.
- En los melanomas cutáneos puede que únicamente se observe la presencia de un nódulo de consistencia firme, aunque en ocasiones se pueden llegar a producir úlceras sangrantes que no cicatrizan. Cuando la herida sufre una infección bacteriana secundaria es frecuente que aparezca prurito (picor) en la zona afectada.
Los melanomas malignos que llegan a metastatizar pueden originar signos clínicos muy dispares en función de los órganos afectados.
Diagnóstico del Melanoma Canino
El diagnóstico del melanoma canino se basa en los siguientes puntos:
- Diagnóstico clínico: incluyendo la historia clínica (lesiones, signos clínicos y su evolución) y exploración completa del paciente, prestando especial atención a las lesiones cutáneas y a la palpación de ganglios linfáticos regionales.
- Citología: se observan melanocitos con una cantidad variable de gránulos pigmentados. La citología permite una aproximación al diagnóstico, pero no es suficiente para diferenciar el grado de malignidad del tumor, para lo cual es necesario un diagnóstico histopatológico mediante biopsia.
- Histopatología: mediante biopsia. El diagnóstico histopatológico nos indica el origen exacto del tumor, el grado de malignidad, el índice mitótico, las características invasivas y las características del estroma.
- Inmunohistoquímica: aunque es una técnica útil para el diagnóstico de los melanomas en perros, no es absolutamente específica, por lo que siempre se debe asociar a la histopatología.
- Punción con aguja fina (PAF) de los ganglios regionales: aunque los ganglios regionales no se encuentren aumentados de tamaño a la palpación, es necesario realizar una punción con agua fina para descartar la presencia de metástasis en los ganglios centinela (metástasis regional).
- TAC: es el método más indicado para estudiar la presencia de metástasis a distancia, especialmente metástasis pulmonares.
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Para concretar el pronóstico del melanoma canino es necesario realizar un estadiaje clínico del mismo. Existen cuatro estadios, siendo el primero el de mejor pronóstico y el cuarto el de mayor gravedad.
El estadiaje clínico depende de varios factores:
- Localización: como ya hemos explicado, la localización de este tumor está fuertemente relacionada con la gravedad de su pronóstico.
- Tamaño del tumor: a mayor tamaño, peor pronóstico.
- Índice mitótico: indica el porcentaje de células que están en la fase de mitosis (en división). Sin embargo, los melanomas cutáneos ofrecen mejor pronóstico debido a que suelen tener un comportamiento benigno.
Tratamiento del Melanoma Canino
El objetivo del tratamiento del melanoma canino es controlar el tumor primario y reducir el riesgo de metástasis. Las tres herramientas más eficaces para hacer frente al tumor son la cirugía, la radioterapia y la inmunoterapia. La elección de una terapia o una combinación de ellas estará supeditada al estadio clínico del tumor.
- Cirugía: debe realizarse una escisión quirúrgica completa con márgenes de seguridad amplios alrededor del tumor. Su eficacia depende del tamaño y la localización del tumor.
- Radioterapia: aunque se trata de una terapia exclusivamente local/regional (no es útil para el tratamiento de metástasis a distancia) se obtienen altas tasas de respuesta, con remisiones completas en el 75 % de los casos. Sin embargo, esta terapia tiene dos grandes inconvenientes: su elevado coste y el escaso número de centros de radioterapia veterinaria existentes en España.
- Inmunoterapia: mediante vacunas xenogénicas o fármacos inhibidores de la ciclooxigenasa-2 (COX-2). Las vacunas xenogénicas potencian la respuesta inmunitaria del perro ante el tumor, mientras los inhibidores de la COX-2 contrarrestan la sobreexpresión de la enzima COX-2 de estos tumores.
La respuesta a la quimioterapia es reducida y de corta duración, por lo que se suele utilizar cuando fracasan el resto de los tratamientos.
Razas Predispuestas
Aunque es una neoplasia que puede afectar a cualquier raza, incluyendo los perros mestizos, se da con mayor frecuencia en ciertas razas:
Melanomas Benignos
Las razas con mayor probabilidad de desarrollar melanomas benignos, entre los que se incluyen los melanomas en la cabeza (salvo la boca) y las extremidades delanteras, son:
- Manchester toy
- Terrier irlandés sedoso y australiano
- Vizsla
- Rudgeback rodesiano
- Chesapeake bay retriever
Melanomas Malignos
Como norma general, el melanoma maligno es más frecuente en perros de razas pigmentadas, como el schnauzer o el scottish terrier. A continuación, recogemos de forma detallada las razas predispuestas a cada tipo de melanoma maligno:
- Melanoma oral: cocker spaniel negro, setter irlandés, bóxer, chow chow y pastor alemán.
Tratamiento y Pronóstico del Melanoma Bucal en Perros
Para poder determinar el pronóstico general en los melanomas orales caninos, es necesario tener en cuenta el tamaño del tumor. El estadiaje en los melanomas orales suele ser bastante simple. La información mínima necesaria incluye una historia completa, hemograma, bioquímica, UA, radiografías torácicas (3 vistas) y un aspirado de los ganglios (ipsilateral y contralateral debido a la gran variabilidad en los patrones de drenaje linfático) exista o no linfadenomegalia.
La realización de una ecografía abdominal no es imprescindible en el caso de melanomas orales debido a la baja tasa de metástasis en órganos abdominales.
La medicina veterinaria ha adoptado el sistema de clasificación de la Organización Mundial de la Salud que estadifica a los melanomas de la siguiente forma:
- Estadio I: está representado por un tumor de menos de 2 cm de diámetro
- Estadio II: está representado por tumores de 2-4 cm de diámetro
- Estadio III: tumores de 4 cm o más, y/o con ganglios linfáticos locales afectados.
- Estadio IV: tumor que se ha diseminado a otros órganos distantes.
El tratamiento primario para el melanoma oral canino es la extirpación quirúrgica del tumor. Sin embargo, ya que la mayoría de los melanomas invaden las estructuras óseas de la mandíbula la resección completa puede ser difícil. Para la mayoría de los melanomas bucales dado que el diagnóstico ocurre cuando el tumor ya invadió estructuras aledañas, serán entonces necesarios procedimientos quirúrgicos agresivos con la eliminación de una porción del hueso subyacente.
La sobrevida promedio de los perros con melanoma bucal tratados solamente con cirugía varían según el estadio del tumor al momento del diagnostico y tratamiento:
- Etapa I: aproximadamente un año
- Etapa II: 6 meses aproximadamente
- Etapa III: aproximadamente 3 meses
- Etapa IV: aproximadamente 1 mes
Cuando el tumor no se puede extirpar por completo se recomienda entonces la cirugía reductora en combinación con radioterapia o bien realizar tratamiento con radioterapia solamente.
Los posibles efectos secundarios de la radioterapia incluyen mucositis oral y descamación húmeda que generalmente se desarrolla en la mitad del tratamiento y tiene una duración de 2-4 semanas. Cuando esta complicación ocurre, los pacientes deben ser tratados con analgésicos y anti-inflamatorios, según sea necesario.
Debido al alto potencial que tiene este tumor para producir metástasis, la quimioterapia con carboplatino adyuvante debería ser considerada.
Otro medicamento a considerar es el piroxicam, antiinflamatorio no esteroides que es administrado por vía bucal y cuya acción es antiinflamatoria y analgésica y además posee una posible actividad antitumoral. El piroxicam debe administrarse con comida y el dueño del paciente debe ser advertido para que identifique sus efectos secundarios más comunes que son: vómitos, diarreas, malestar digestivo. Si se presentan tales signos, deberá interrumpirse su administración durante 3-5 días, para luego reiniciar la terapia conjuntamente con misoprostol como protector estomacal.
Para los casos de melanoma bucal con metástasis a sitios distantes como los pulmones, la quimioterapia y/o radioterapia paliativa es lo más recomendable.
Inmunoterapia: Vacuna contra el Melanoma Canino
Debido a avances tecnológicos se ha podido desarrollar una vacuna que resulta ser una opción en el tratamiento del melanoma bucal canino, dicha vacuna contiene una secuencia de ADN humano y cuya función es la de utilizar el propio sistema inmune del cuerpo para controlar el crecimiento tumoral, o potencialmente incluso erradicarlo por completo. La vacuna contra el melanoma actualmente sólo está disponible a través de especialistas en oncología veterinaria y se administra inicialmente cada 15 días y en un total de cuatro dosis, se continua con dosis de refuerzo administradas cada seis meses durante toda la vida del perro . Esta terapia no viene a sustituir a las terapias convencionales existentes, sino que se utiliza en conjunto con la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia.
La inmunomodulación se transforma actualmente en un área activa de investigación para el melanoma, tanto en seres humanos como en animales. En la terapia con genes suicidas, las células tumorales son modificadas genéticamente para que expresen un gen que las sensibiliza a las drogas. Uno de los sistemas de gen suicida más utilizado, es el que codifica para la enzima timidina kinasa del virus herpes simplex. Dicha enzima confiere sensibilidad a la pro-droga de baja toxicidad ganciclovir, que es monofosforilada y luego forforilada por otra enzima, convirtiéndose en un análogo de guanosina que interrumpe la síntesis del ADN. Así funciona como un terminador de cadena, que provoca la muerte celular. Se busca mejorar la calidad de vida del paciente.
La vacuna se compone de extractos de células tumorales, células xenogénicas producto... Se enrolaron sesenta y siete caninos con melanoma maligno oral primario, no candidatos para cirugía oncológica como terapia de primera línea. Según los criterios RECIST, la tasa de respuesta objetiva fue del 100%, 89.5%, 57.7% y 36.4%, en los estadios I, II, III y IV, respectivamente. Solo los pacientes en estadio I, II y III con respuesta parcial o completa mejoraron su calidad de vida. La respuesta local fue significativamente mayor en la enfermedad en estadio I y II (p = 0.0013), sin la afectación ósea (p = 0.043).
Por lo tanto, la electroquimioterapia es un tratamiento local efectivo del melanoma maligno canino oral cuando no hay un tratamiento alternativo disponible. A la izquierda Paciente con melanoma oral del Paladar duro y blando tratado con Electroquimioterapia y a la derecha se observa el mismo paciente con respuesta completa luego del tratamiento. Una forma localmente agresiva y frecuente del melanoma en el perro, es el melanoma oral.
Es importante que la biopsia de la lesión incluya el epitelio de la zona afectada. Más de la mitad de los casos de melanoma oral en el perro, presentarán metástasis a tejido ganglionar, en el momento del diagnóstico . Un 30% de los casos de melanoma oral presentará afectación de los cuatro ganglios linfáticos regionales (Skinner 2016). Por ello, es importante realizar una punción de aguja fina a TODOS los ganglios regionales ante la presencia de un melanoma oral.
Para poder precisar un pronóstico del melanoma oral canino se necesitará, como en la mayoría de los casos de tumores, establecer un estadio clínico.
La cirugía por si sola puede tener diferente grado de eficacia dependiendo de la localización del tumor y de su tamaño. En general, sólo algo más del 30% de los pacientes tratados con cirugía como único tratamiento, estarán vivos al año.
Para el tratamiento del melanoma se requieren protocolos hipofraccionados para un buen control de la enfermedad con altas tasas de respuesta y con remisiones completas en un 75% de los casos. Normalmente, estos protocolos se asocian a mayor incidencia de efectos secundarios crónicos y agudos en menor frecuencia.