La rosácea es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta entre el uno y el 10% de la población mundial. Es una de las causas más frecuentes de consulta en dermatología ambulatoria. Sus principales características incluyen flushing, eritema persistente, telangiectasias, pápulas y pústulas en la región centrofacial. Su patogenia es multifactorial y se han propuesto los siguientes factores contribuyentes: agentes microbianos que inducen reacciones cutáneas inflamatorias, daño solar, exacerbación de la respuesta inmune innata y una hiperreactividad vascular.
Los pacientes con rosácea son especialmente sensibles a la presencia de unos ácaros que existen en la piel llamados Demodex. En IMR prestamos especial atención a una causa muy reciente que puede provocar la rosácea: el Demodex. Se trata de un ácaro microscópico que vive habitualmente en nuestra piel, pero que en pacientes con rosácea presenta una sobrepoblación. La piel con rosácea es hiperreactiva.
En este artículo, exploraremos en detalle la relación entre los ácaros Demodex y la rosácea, así como las diversas herramientas diagnósticas disponibles para detectar la demodicosis, una condición asociada con una alta densidad de estos ácaros en la piel.
¡NO ES ACNÉ, ES DEMODEX! El ácaro que vive en tu piel
Introducción a Demodex y su Papel en la Piel
El Demodex es un ectoparásito humano que se encuentra como parte de la flora comensal de la piel en o cerca de las unidades pilosebáceas, comúnmente en las mejillas, la nariz, el mentón, la frente, las sienes, los ojos, las cejas, las pestañas, el cuello y las orejas. Las especies que se aíslan con mayor frecuencia son el Demodex folliculorum y el Demodex brevis.
La infestación es común con una prevalencia entre el 23 y el 100% en los adultos sanos. Generalmente cursa de forma asintomática, por lo que su papel patogénico se manifiesta cuando se encuentra en altas densidades, más de 5 ácaros por cm2 o cuando penetra en la dermis. A esta condición se le denomina demodicosis o demodicidosis.
La demodicosis presenta una amplia gama de manifestaciones clínicas, por lo que se ha sugerido como criterio de sospecha de la enfermedad la presencia de una erupción facial crónica persistente o recurrente de distribución asimétrica y resistente al tratamiento convencional.
El aumento en la infestación con ácaros Demodex fue descrito inicialmente por Ayres en 1961 como uno de los factores involucrados en la patogenia de la rosácea. Desde entonces, múltiples estudios se han enfocado en la asociación entre los ácaros Demodex y la rosácea. En una revisión sistemática con metaanálisis reciente Chang et al. concluyeron que los pacientes con rosácea tienen significativamente mayor prevalencia y mayor cantidad de ácaros Demodex que los controles. Ellos plantean que estos pueden jugar un papel patogénico en la rosácea.
También, su presencia está involucrada en la etiopatogenia de diversas enfermedades como: la dermatitis perioral, el lupus miliar diseminado facial, la demodicosis, la blefaritis, el chalazión y la madarosis. Por tanto, su hallazgo es fundamental para el tratamiento de estas condiciones.
Herramientas Diagnósticas para la Detección de Demodex
Actualmente existen diversas herramientas diagnósticas para la búsqueda del Demodex, cada una con rendimiento, disponibilidad y costos diferentes. Clásicamente se han utilizado métodos semi-invasivos como la biopsia superficial de la piel estandarizada o el examen microscópico directo, por lo que la urgencia de técnicas rápidas y no invasivas como la microscopia reflectante confocal y la dermatoscopia digital son un aporte a la práctica clínica. A continuación se describen cada una de ellas.
Biopsia de Superficie Cutánea Estandarizada (SSSB)
Clásicamente ha sido el gold standard para el diagnóstico de demodicosis. A pesar de su nombre, la biopsia de superficie cutánea estandarizada o standardized skin surface biopsy o SSSB, esta técnica no es una biopsia de la piel propiamente tal, consiste en la obtención de una muestra del estrato córneo del paciente mediante una placa con un adhesivo. El primer paso es delimitar un área de 1 cm2 con un lápiz indeleble en un portaobjetos y aplicar una gota del adhesivo cianocrilato en la cara opuesta del mismo. La cara adhesiva permanece en la piel por un minuto o hasta que el adhesivo se seque, luego se retira de forma suave con la muestra de la piel obtenida. Posteriormente, se aclara la placa con una o 2 gotas de aceite de inmersión y se cubre con un portaobjetos. Se observa al microscopio de luz con magnificaciones de 40 y 100×.
La gran desventaja de esta técnica es ser semi-invasiva, consume tiempo y genera irritación cutánea en el paciente. Además, este método solo permite la recolección de muestras de la capa córnea y de los contenidos superficiales del folículo piloso. Por lo tanto, no permite observar el Demodex de las partes más profundas de los folículos pilosos ni de las glándulas sebáceas, zonas frecuentemente infestadas por el Demodex brevis. No menos importante es el riesgo de cicatrices que existe con esta técnica, además del dolor que produce la toma de la muestra cutánea.
Examen Microscópico Directo
El procedimiento realizado en el laboratorio para la búsqueda de Demodex es el siguiente: se elige la zona para la toma de muestra utilizando los criterios clínicos, idealmente en presencia de pápulo-pústulas. Este paso es crucial para poder realizar un buen examen, dado que en las tomas de muestras de las zonas que no cumplan con los criterios clínicos de demodicosis, los resultados en su mayoría serán falsos negativos.
Una vez elegidas las zonas para la toma de muestra, se delimita 1 cm2 para realizar la toma de la muestra con un bisturí mediante una exfoliación superficial. La muestra se deposita en un portaobjetos y se agregan aclarantes (que tienen la función de separar la muestra para poder observar los ácaros libres). En el laboratorio contamos con 2 aclarantes: hidróxido de potasio o KOH al 10% y chlorazol black E.
De preferencia se utiliza el chlorazol black E, puesto que además de su función aclarante, posee una afinidad con la quitina (carbohidrato presente en el exoesqueleto de los ácaros), por lo que dará un tono azulado a los ácaros. Además, ayuda a poder identificar los fragmentos de estos mismos que se destrozan al tomar la muestra.
La importancia de utilizar aclarantes y no aceite de inmersión reside principalmente en la separación de las muestras (aclaramiento). Un error común es realizar el conteo y no poder identificar los huevos de Demodex, ya que se pueden confundir fácilmente con el detritus celular.
En la inspección microscópica se realiza la observación a 10, 20 y 40×, y se realiza la búsqueda en toda la muestra en forma de «zig-zag» (zona entre el portaobjetos y el cubreobjetos), se contabiliza el número total de ácaros encontrados y se considera relevante la presencia de más de 5 ácaros por cm2 de piel.
Histología
Si bien la biopsia cutánea por punch permite la observación del Demodex al interior del folículo pilosebáceo, es una técnica innecesaria e invasiva para el diagnóstico de demodicosis.
Dermatoscopia Manual
El dermatoscopio es un microscopio manual de superficie con aumento de 10 y 20×. Constituye un instrumento ampliamente usado en la práctica cotidiana por los dermatólogos. Es rápido, no invasivo y permite la visualización del estrato córneo y la dermis papilar. Al igual que la videodermatoscopía, permite observar las colas de los Demodex en las aperturas foliculares. Sin embargo, su aumento es menor a esta y es muy operador dependiente.
Dermatoscopia Digital
Constituye una técnica rápida y no invasiva que permite visualizar desde el estrato córneo hasta la dermis papilar con amplificaciones de hasta 140×. Permite la detección de las colas de los Demodex y su presencia en las aperturas foliculares, hallazgos específicos de la demodicosis. Los pacientes son instruidos en no lavarse la cara por al menos 12 h previas a la realización del examen.
Dentro de los dermatoscopios digitales, se encuentra el videodermatoscopio Molemax HD (Dermamedical Systems, Austria) que permite una visualización con un aumento de 30 a 50×, sin solución de interfase. El examen se realiza en aquellas zonas de la cara en las que se sospecha la presencia de Demodex. Se realizan fotos clínicas y videodermatoscópicas con el instrumento ya descrito.
Dermatoscópicamente se han descrito las colas de los Demodex como filamentos blanquecinos y gelatinosos con 0,1-0,3 mm de longitud que corresponden a la presencia de los ácaros que protruyen hacia el exterior del folículo. Estos hallazgos son los únicos criterios dermatoscópicos específicos y sensibles para el diagnóstico de Demodex.
Otros hallazgos dermatoscópicos del Demodex lo constituyen los puntos grises, los que corresponden a las aperturas foliculares dilatadas. Si bien, Karadag Köse et al. los hallaron en el 85% de los pacientes con demodicosis, este signo dermatoscópico carece de especificidad.
Microscopia Confocal de Reflectancia (MCR)
La microscopia confocal de reflectancia (MCR) es un examen rápido y no invasivo de imágenes in vivo desde el estrato córneo de la epidermis hasta la dermis superficial con una resolución cuasi-histológica en un área de 10 mm2 de piel. Ha demostrado ser efectiva en detectar y cuantificar la densidad de los Demodex. Con la MCR los Demodex se ven como estructuras delgadas con sus colas localizadas superficialmente en el folículo.
Si la MCR se posiciona completamente perpendicular al folículo piloso, los ácaros se ven como estructuras brillantes, redondas y agrupadas de aproximadamente 4-9 μm de diámetro. Las mejores imágenes son captadas al nivel de 10 a 90 μm.
Comparación de Técnicas Diagnósticas
A continuación, se presenta una tabla comparativa de las técnicas diagnósticas discutidas:
| Técnica Diagnóstica | Invasividad | Resolución | Ventajas | Desventajas |
|---|---|---|---|---|
| Biopsia de Superficie Cutánea Estandarizada (SSSB) | Semi-invasiva | Microscópica | Estándar de referencia tradicional | Consume tiempo, irritación cutánea, riesgo de cicatrices, no explora profundidades |
| Examen Microscópico Directo | Semi-invasiva | Microscópica | Más sensible que SSSB | Puede generar erosiones cutáneas, infecciones secundarias |
| Dermatoscopia Manual | No invasiva | Baja (10-20x) | Rápida, ampliamente disponible | Operador dependiente, baja amplificación |
| Dermatoscopia Digital | No invasiva | Alta (hasta 140x) | Rápida, visualización detallada | Costo elevado, disponibilidad limitada |
| Microscopia Confocal de Reflectancia (MCR) | No invasiva | Cuasi-histológica | Más efectiva (100% detección), rápida | Costo elevado, disponibilidad limitada |
Tratamiento del Demodex
Cuando el demodex empieza a generar problemas, hay que tratarlo y eliminarlo. Para ello, dependerá mucho de dónde se encuentre ubicado, ya que el tratamiento será diferente si el ácaro se encuentra en la cara o en las pestañas.
Eliminar demodex de la cara
Como ya mencionamos, el sebo crea un entorno propicio para el sobrecrecimiento de demodex, por lo que hay que mantenerlo bajo control. Utilizar un limpiador suave adecuado para cada tipo de piel (seca, grasa o mixta) será crucial para mantener el cutis limpio y no darle la oportunidad a demodex para que se reproduzca descontroladamente. Asimismo, cuando te laves la cara, recuerda secarte con una toalla limpia, que solo utilices tú y que esté destinada solo al rostro. Y es que compartir toallas es otra vía de contagio de demodex, por lo que es muy importante que tengas esto presente. Con todo, si tienes rosácea, las posibilidades de que sufras demodex son mayores, por lo que conviene que te pongas en mano de un dermatólogo para tratar tu afección y mantenerla controlada. De esta manera, evitarás el sobrecrecimiento de estos ácaros.
Eliminar demodex en pestañas
Las pestañas son otra de las zonas en las que estos ácaros pueden instalarse. Para eliminarlos es fundamental que elimines el sebo y toda la suciedad que se acumule en ellas. Con agua tibia y un limpiador puedes masajear suavemente los ojos para eliminar, también, el maquillaje que hayas utilizado. Los párpados deben quedar totalmente limpios. En algunos casos graves, se podrá recomendar un producto con medicación para utilizar en la zona de las pestañas. Así, se reducirá la inflamación y se evitará la multiplicación de los ácaros para que los síntomas empiecen a remitir de manera inmediata. Pero sobre todo, y lo más importante cuando creas que sufras demodex, es que acudas a un dermatólogo o a un oculista (cuando este afecte a las pestañas y/o párpados) a la mayor brevedad posible.