La rosácea es una dermatosis inflamatoria crónica que se caracteriza por la aparición de eritema, telangiectasias, pápulas y pústulas en el área centrofacial. Es una enfermedad propia de la edad adulta, manifestándose principalmente entre los 30 y los 50 años. En Europa, se estima que el porcentaje de la población con rosácea es del 1,5-10 % y supone aproximadamente el 1 % de las consultas médicas dermatológicas. Es más frecuente en mujeres (3:1) y en personas de piel clara, aunque puede aparecer en personas de cualquier raza. En varones tiende a ser más grave, con mayor incidencia de complicaciones.
Rosácea en la cara
Posiblemente, existe una predisposición genética para padecer rosácea, ya que hasta un tercio de los pacientes refieren una historia familiar positiva. Los factores de riesgo son el eritema solar crónico, el uso de corticoesteroides tópicos, la tendencia espontánea a la rubefacción, la genética y ser originario del norte o del este de Europa.
Manifestaciones Clínicas de la Rosácea
La rosácea afecta la nariz, las mejillas, el mentón, la frente y la glabela, siendo raras las lesiones extrafaciales, que se sitúan en áreas cutáneas proclives al daño solar, como las orejas, el escote, el cuello, la espalda y el cuero cabelludo. Los signos característicos son:
- Eritema (transitorio o fijo)
- Episodios de rubefacción
- Telangiectasias
- Edema
- Pápulas y pústulas
Las lesiones se distribuyen simétricamente respetando la zona periocular y, a diferencia del acné, no presenta comedones. El aspecto clínico más relevante es el eritema central prolongado y, de hecho, se considera el principal criterio diagnóstico de la enfermedad.
Tipos de Rosácea
- Eritemato-telangiectásica: Su aspecto más importante es la rubefacción. Los episodios suelen durar más de 10 minutos y pueden ser precipitados por determinadas sustancias, e incluso puede haber eritema persistente, telangiectasias y edema centrofacial.
- Pápulo-pustular (rosácea clásica o enfermedad de Morbihan): Se caracteriza por pápulas y pústulas en la región centrofacial, perioral, perinasal o periocular. El eritema central también está presente y no se observan comedones. El edema periorbitario puede ser la presentación inicial.
- Fimatosa: Es más característica de los varones, presentándose como pápulas o nódulos y engrosamiento de la piel, con una acentuación de los orificios foliculares, que pueden contener tapones de sebo y queratina. Las telangiectasias nasales suelen ser frecuentes.
- Ocular: Centrada en los párpados, la conjuntiva y la córnea, aunque habitualmente va acompañada de lesiones cutáneas. La afectación ocular puede preceder a la cutánea en un 20 % de los casos.
Patogenia de la Rosácea
Se desconoce el mecanismo patogénico de la rosácea; de hecho, la variabilidad clínica de la enfermedad sugiere la coexistencia de varios factores causales e incluso distintos mecanismos implicados. Entre ellos, la desregulación neurovascular (inestabilidad vasomotora) está entre los más citados, por la importancia que tiene la rubefacción entre los síntomas de la rosácea; este mecanismo consiste en un aumento de la circulación sanguínea de la dermis superficial (vasodilatación superficial) como una respuesta exagerada a estímulos humorales y neurales.
La posible implicación de la radiación ultravioleta (UV) responde a la preferencia de la rosácea por las áreas fotoexpuestas y el respeto por las fotoprotegidas, la mayor frecuencia en fototipos claros, el aumento de brotes durante la primavera, la poca afectación de la población joven y la presencia de elastosis actínica. Según esta hipótesis, el daño solar crónico provocaría una acumulación de proteoglicanos y una elastosis en la dermis, que afectaría al soporte estructural vascular y favorecería la extravasación de fluidos, proteínas y mediadores inflamatorios.
Por su parte, la hipótesis de la infestación por Demodex folliculorum y Demodex brevis - un comensal habitual de los infundíbulos foliculares de la nariz y las mejillas - procede de la observación de una mayor prevalencia de infestación en pacientes con rosácea, así como la existencia de respuestas inmunitarias específicas, que podrían generar lesiones inflamatorias por hipersensibilidad retardada y granulomas. En realidad se puede detectar Demodex en la práctica totalidad de los adultos sanos, por lo que las lesiones no se relacionan tanto con su presencia como con su densidad y localización extrafolicular.
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Tratamiento de la Rosácea con Ivermectina
El tratamiento de la rosácea es básicamente empírico y sintomático, debido al desconocimiento sobre su etiología; de hecho, hasta ahora no se ha autorizado ningún medicamento específicamente autorizado para esta indicación. En cualquier caso, los agentes más empleados son el metronidazol, el ácido azelaico y la tretinoína, todos en forma tópica, al menos en las formas no graves de rosácea.
La ivermectina es un agente con propiedades antibacterianas y antiparasitarias, que ha sido autorizada para el tratamiento tópico de lesiones inflamatorias de la rosácea (pápulo-pustular) en pacientes adultos. La ivermectina es un producto semisintético obtenido a partir de cultivos de Streptomyces avermitilis, que forma parte del grupo de las avermectinas, un tipo de macrólidos (lactonas macrocíclicas o macrolactónidos). En realidad, la ivermectina es una mezcla de dos productos, las ivermectinas (dihidroavermectinas) B1a y B1b, de las que la B1a constituye ≥90%.
No se conoce cuál es el mecanismo de este efecto, aunque se ha sugerido que podría deberse a un efecto antiinflamatorio específico, ligado a la inhibición de la producción de determinadas citocinas proinflamatorias; asimismo, se ha propuesto que podría actuar controlando la infestación por ácaros del género Demodex (D. folliculorum y D. brevis), un comensal habitual de los infundíbulos foliculares de la nariz y las mejillas asociado con una mayor prevalencia de infestación en pacientes con rosácea, así como la existencia de respuestas inmunitarias específicas, que podrían generar lesiones inflamatorias por hipersensibilidad retardada y granulomas.
Eficacia de la Ivermectina Tópica
Tres estudios (dos con sus respectivas extensiones, totalizando un año de duración) han mostrado una mejoría estadísticamente significativa y clínicamente relevante para la ivermectina tópica, en comparación con placebo; también se ha observado una mejor respuesta que con metronidazol tópico. Los resultados encontrados son modestos en tratamientos de 12 semanas, con tasas de eficacia clínica en torno al 40%, aunque significativamente mayores que el placebo.
En tratamientos más prolongados (16 o más semanas), la tasa de éxito clínica llega duplicarse; por otro lado, el número de lesiones inflamatorias se reduce sustancialmente (dos tercios del total), pero no resuelven completamente el problema. En definitiva, la ivermectina tópica es una opción claramente preferible a los tratamientos sistémicos, especialmente con antibióticos.
Estudios Clínicos con Ivermectina
Los estudios de fase 3 tuvieron una duración que osciló entre 12 y 52 semanas, incluyendo los estudios de extensión, totalizando 2.333 pacientes adultos (≥18 años) con rosácea moderada o grave (grados 3 o 4). En todos los casos se utilizó una formulación de ivermectina en crema al 1%, aplicada una vez al día (al acostarse).
La covariable primaria de eficacia utilizada en estos estudios estaba formada por la tasa de éxito clínico global y la variación absoluta del número de lesiones inflamatorias, al final del tratamiento.
Tabla 1: Características demográficas y resultados de los estudios clínicos
| Característica | Ivermectina 1% Crema | Ácido Azelaico 15% Gel* |
|---|---|---|
| Edad media | [Edad media en el grupo de ivermectina] | [Edad media en el grupo de ácido azelaico] |
| Porcentaje de mujeres | [Porcentaje de mujeres en el grupo de ivermectina] | [Porcentaje de mujeres en el grupo de ácido azelaico] |
| Gravedad de la rosácea al inicio | Moderada a grave | Moderada a grave |
| Tasa de éxito clínico global | [Tasa de éxito clínico con ivermectina] | [Tasa de éxito clínico con ácido azelaico] |
| Reducción del número de lesiones inflamatorias | [Reducción con ivermectina] | [Reducción con ácido azelaico] |
* Se utilizó una preparación de ácido azelaico (gel 15%) como comparador, pero solo para valorar la seguridad.
Seguridad de la Ivermectina
Desde el punto de vista de la seguridad, la ivermectina presenta un perfil toxicológico muy benigno, con leves e infrecuentes reacciones adversas, siendo las más comunes la sensación de quemazón cutánea, irritación, prurito y sequedad, cuya incidencia no superó el 1%. En los estudios clínicos, incluyendo las extensiones totalizando 52 semanas, no fue preciso suspender el tratamiento con ivermectina por motivos de seguridad.
Ivermectina
Aplicación de la Ivermectina Tópica
La aplicación cutánea de ivermectina debe realizarse con una pequeña cantidad del tamaño de un guisante en cada una de las cinco zonas de la cara: frente, barbilla, nariz, y ambas mejillas. El medicamento se debe extender como una fina capa en toda la cara, evitando los ojos, labios y mucosas.
Consideraciones Adicionales
Además del tratamiento con ivermectina, es fundamental adoptar medidas de cuidado de la piel que incluyen:
- Protección solar: No deben exponerse al sol sin protección, ya que la luz solar intensa puede exacerbar los síntomas.
- Productos para el cuidado facial: Deben evitar productos para la piel que contengan ingredientes irritantes y abstenerse de frotar o rascar la piel, lo que podría empeorar la irritación.
- Hidratación: Utilice una crema hidratante suave y sin fragancias para mantener la piel bien hidratada.
- Factores desencadenantes: El consumo excesivo de alcohol y alimentos picantes también debe ser limitado, ya que son conocidos desencadenantes de la rosácea.
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