Algunas personas, también las menores de edad, tienen una identidad de género que no se corresponde con el sexo asignado al nacer. Se les conoce como personas trans*, que es el término paraguas que engloba transgénero, transexual y otras identidades no conformes con el género asignado.
Las unidades de asistencia sanitaria a menores trans* requieren un trabajo multidisciplinario, realizado por personal experto en identidad de género, que permita, cuando así lo soliciten, intervenciones para el menor y su entorno sociofamiliar, de forma individualizada y flexible durante el camino de afirmación de género. Este modelo de servicio también incluye tratamientos hormonales adaptados en la medida de lo posible a las necesidades del individuo, más allá de los objetivos dicotómicos de un modelo binario tradicional.
Esta guía aborda los aspectos generales de la atención profesional de menores trans* y presenta el protocolo actual basado en evidencia de tratamientos hormonales para adolescentes trans* y no binarios. Además, detalla aspectos clave relacionados con los cambios corporales esperados y sus posibles efectos secundarios, así como el asesoramiento previo sobre preservación de la fertilidad.
La expresión menores trans o personas trans se utiliza como término paraguas que refleja la realidad de personas que puedan autodefinirse, o no, como personas trans, transexuales, transgénero, no binarias, de género fluido, etc. A veces, el término trans se escribe con asterisco que advierte de la diversidad a la hora de concebir la identidad, el cuerpo y/o las vivencias, que van más allá de las normas sociales impuestas.
La variabilidad de género puede estar presente en la infancia en forma de expresiones de género no normativas, sin ello significar que el menor tenga una identidad de género (sentirse hombre, mujer o persona no binaria) diferente a la asignada al nacer. La formación de la identidad de género es un proceso multifactorial que pasa por una autoidentificación, que es variable para cada persona, y en la que se evidencia en qué medida se ajusta o no a la asignada al nacer, pudiendo ser consciente de la misma desde una temprana edad.
Aunque el género, en ocasiones, puede tener una naturaleza fluida, menores prepuberales que afirman una identidad trans conocen su género con tanta claridad y coherencia como sus compañeros etarios que se benefician del mismo nivel de aceptación social y que se identifican como cisgénero (cuya identidad de género corresponde con la asignada al nacer).
Respecto a su evolución, en lugar de centrarse en quién se convertirá el menor, atender a quién es, incluso en una edad joven, favorece el vínculo seguro y la resiliencia. No se ha de invalidar la identidad, expresión de género o las necesidades del menor, pero tampoco anticiparnos a ellas ni proyectar el camino que la persona debería realizar. Se necesita un cambio en la mirada social que permita la libre expresión de todas las diversidades y el libre desarrollo de la personalidad, fomentando espacios seguros que permitan explorar la identidad y expresiones diversas. En la etapa prepuberal, el asesoramiento familiar y/o apoyo psicológico, en caso de necesitarlo, constituirían la única medida a tomar.
Las directrices sobre las terapias médicas en la infancia y la adolescencia trans contemplan la necesidad de atender a estos menores por equipos multidisciplinares expertos en identidad, pudiéndose requerir profesionales de pediatría, psicología, endocrinología, servicios sociales, entre otros. Sería deseable el modelo de decisión compartida en donde las familias sean informadas por un profesional con formación especializada en identidad, así como en los tratamientos disponibles, sus efectos, consecuencias y limitaciones, para establecer expectativas realistas, elaborar un itinerario individual del proceso de confirmación de género y, en caso de ser requeridas, establecer las pautas de la terapia endocrina, inicialmente dirigida a suprimir la pubertad endógena (bloqueo puberal) para posteriormente, ante una clara afirmación de la identidad sentida, inducir las características sexuales deseadas (terapia hormonal de afirmación de género o cruzada).
A pesar de que la experiencia en el manejo de los tratamientos hormonales y en los quirúrgicos es cada vez más extensa, la evidencia científica es poco sólida y relativamente escasa debido a la falta de estudios metodológicamente adecuados que valoren resultados a largo plazo, sobre todo en tratamientos iniciados en la etapa peripuberal; sin embargo, hay evidencia que demuestra los beneficios tanto del bloqueo puberal como del tratamiento de afirmación de género sobre la salud de las personas trans.
De este modo, si tales terapias se retrasan en exceso o no existe una intervención social afirmativa de apoyo a estos menores, podría haber un incremento global de psicopatología y otras situaciones no deseables, entre ellas, estigmatización y bullying, distimias, depresión, ansiedad, fobias, baja autoestima, automedicación, bajo rendimiento escolar, conductas de riesgo (aumento de las enfermedades de transmisión sexual, abuso de drogas), autolesiones, ideación suicida y trastornos de conducta alimentaria.
La presente guía se centra en el protocolo más actual de los tratamientos hormonales en menores trans, y detalla los puntos de interés relativos a los cambios corporales esperados y sus posibles efectos secundarios, así como aspectos generales a tener en cuenta para una atención adecuada.
Guía de Asistencia Sanitaria
La solicitud de cambios físicos puede variar desde no necesitar ningún tratamiento a efectuar todos los cambios físicos clásicos, tratamiento hormonal y cirugías. Aun así, de forma infrecuente se decide detransicionar al género asignado al nacer o identificarse como un género no binario no implicando, en la mayoría de los casos, un arrepentimiento del tránsito inicial e, incluso, la persona trans puede dejar la medicación por no necesitarla en un momento dado de su recorrido vital. Para el abordaje clínico lo importante es centrarse en las necesidades expresadas, tras una adecuada información de los caminos posibles que puede realizar.
Otras veces, la persona trans decide detransicionar por la pérdida de oportunidades laborales y por falta de apoyo social, decidiendo volver al género asignado al nacer por factores psicosociales.
diferencia entre identidad de género, orientación sexual y sexo biológico
Líneas Generales
Las recomendaciones generales para la asistencia profesional al menor trans se exponen en la tabla 1.
| Recomendación | Descripción |
|---|---|
| Atención Multidisciplinaria | Involucrar a pediatras, psicólogos, endocrinólogos y servicios sociales. |
| Decisión Compartida | Informar a las familias sobre tratamientos, efectos y limitaciones. |
| Apoyo Psicosocial | Ofrecer intervenciones para el menor y su entorno familiar. |
| Individualización | Adaptar los tratamientos a las necesidades del individuo. |
Otras consideraciones a tener en cuenta:
- Posibilidad de bloqueo de la pubertad con análogos de la hormona GnRH a partir de Tanner II estable y posterior terapia de afirmación de género con testosterona o estrógenos. No dar por supuesto que las personas trans tienen rechazo por sus genitales, por lo que se aconseja informar de las posibles cirugías futuras (material adicional online, tabla S1) solo si precisa. Por debajo de los 16 años, el consentimiento informado por representación lo han de firmar sus tutores legales, atendiendo así al marco legal.
- Informar sobre la posibilidad, en caso de ser factible, de la preservación de material genético (tejido ovárico, gametos), idealmente antes del inicio del tratamiento.
- Prestar atención a los problemas generales de salud del menor, incluidas las opciones de estilo de vida saludable, prevención de hábitos tóxicos, anticoncepción y la administración de las vacunas apropiadas, en especial la vacuna del papilomavirus recomendable para todas las personas trans menores de 26 años.
- Ante la sospecha de maltrato infantil por la no aceptación de la identidad de género y/o orientación sexual por parte de alguno o ambos progenitores o ante otros factores sociales que condicionan la salud, se ha de realizar la interconsulta con servicios sociales.
Anamnesis, Exploración Física y Exploraciones Complementarias Iniciales
Se deberá realizar una entrevista para concretar las demandas de la familia y el menor siguiendo las líneas generales expuestas anteriormente.
Se ha de efectuar la recogida de datos antropométricos: peso, talla, velocidad de crecimiento, índice de masa corporal y perímetro de cintura si procede, medida de la presión arterial y evaluación del estadio de Tanner. En la exploración física se ha de tener en cuenta signos que puedan sugerir desarrollo sexual diferente.
La exploración física de la persona trans puede ser un momento delicado porque algunas sienten que tienen que encajar en un modelo binario de corporalidades para ser tratadas con su identidad sentida, por lo que hay que establecer una relación de confianza y nunca obligar a su realización. A veces, se observan heridas en la zona pectoral y genital por el uso de esparadrapos y/o cinta para esconder algunos caracteres sexuales primarios y/o secundarios.
En la tabla 3 se exponen las pruebas complementarias a solicitar.
Tratamiento Supresor de la Pubertad
Si al inicio de la pubertad o en el transcurso de esta aparece o se incrementa el malestar por las características sexuales secundarias, se puede indicar bloqueo puberal; teniendo en cuenta que tampoco se ha de retrasar y que se produzcan los cambios irreversibles que el menor no desea. Así, el bloqueo puberal no debe ser una opción a tomar siempre, pero la persona y su familia deben estar debidamente informadas, de sus beneficios y posibles efectos, para en caso de que se necesite se demande.
Actualmente no se siguen los criterios de elegibilidad para el bloqueo de la World Professional Association for Transgender Health (WPATH), realizándose bloqueos puberales por debajo de la edad de lo que se consideraba un menor maduro que típicamente había sido la edad de 12 años. Se describen los fármacos utilizados en la tabla 4. De elección los análogos de hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) de administración mensual o trimestral. La supresión puberal se garantiza mejor en los primeros meses con la administración mensual de análogos de GnRH, aunque no se observaron diferencias respecto a la eficacia de la misma en los estudios que compararon preparaciones mensuales y dos dosis de las preparaciones trimestrales.
Los efectos del tratamiento supresor de la pubertad y su manejo práctico en el seguimiento tras su inicio se exponen en el material adicional online.
Tratamiento Hormonal de Afirmación de Género
Para iniciar el tratamiento hormonal se tendrá en cuenta el deseo del menor, el bienestar físico y emocional de este, la talla, la edad ósea, el sexo asignado al nacer y la edad de inicio del bloqueo puberal. El tratamiento hormonal de afirmación de género es parcialmente irreversible, cuestión que deberá constar en el consentimiento informado específico que se ha de firmar antes de su inicio.
Respecto a la edad de inicio del tratamiento hormonal de afirmación de género, en nuestra práctica clínica cada vez es más frecuente iniciar antes de los 16 años para favorecer que el desarrollo corporal se corresponda con el de las personas de la misma edad, a fin de propiciar el desarrollo de caracteres sexuales secundarios deseados. Actualmente se recomienda la individualización, considerando que no hay evidencia empírica que proporcione recomendaciones para la edad óptima de inicio del tratamiento con estrógenos o testosterona.
Existen riesgos potenciales en la salud ósea si se suprime la pubertad durante muchos años, sin iniciar el tratamiento hormonal de afirmación de género. Además, puede haber un detrimento en la salud mental por aislamiento emocional y social si el inicio de las características sexuales secundarias del género sentido se retrasa en adolescentes que por su condición sexual son de per se vulnerables, dado que su apariencia física puede ser causa de abusos y estigmatización. La falta de tratamiento hormonal de quienes quieren un cambio físico es un potente predictor de enfermedad de salud mental.
Tratamiento de las Adolescentes Trans
Se recomienda el uso de valerato de estradiol oral o 17ß-estradiol oral o transdérmico, según dosis indicadas en la tabla 5. Se enumeran a continuación los aspectos a tener en cuenta:
- Existe mucha variabilidad en cuanto a los efectos feminizantes del tratamiento con estrógenos. No necesariamente una mayor dosis de estrógenos se traduce en un mayor desarrollo mamario.
- La vía transdérmica presenta menor toxicidad hepatobiliar, menor riesgo de trombosis que la vía oral y se consiguen unos niveles más similares a los fisiológicos. Es la recomendada si hay enfermedad hepática y/o factores de riesgo cardiovascular como diabetes mellitus, pacientes fumadoras entre otros, o por decisión de la usuaria. En pacientes con trombofilia conocida, antecedentes de trombosis o antecedentes familiares de tromboembolismo, puede ser necesario considerar el tratamiento con estrógenos transdérmicos y/o el tratamiento concomitante con terapia anticoagulante, aunque existen datos limitados para recomendar una actuación terapéutica determinada.
- En caso de deterioro de la densidad mineral ósea o ausencia de su proceso de adquisición, o si se desea reducir la talla final, puede incrementarse más rápidamente la dosis administrada de estrógenos, emplearse dosis más elevadas o comenzar su uso antes de la edad prevista.
- Se irá ajustando la dosis en función de la respuesta clínica, y según los niveles de estradiol en sangre, aunque lo habitual, al principio del tratamiento, es que el ajuste de dosis de estrógenos solo se pueda efectuar en función de la respuesta clínica, dado que en la mayoría de los hospitales no suelen estar disponibles métodos ultrasensibles que detecten concentraciones plasmáticas de estradiol por debajo de 5 pg/mL.
Como alternativa en la fase del mantenimiento se exponen los fármacos utilizados en la tabla 6.
En las menores trans, las dosis de ...
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