Rosácea Ocular: Tratamiento con Doxiciclina y Enfoques Actuales

La rosácea es una enfermedad crónica e inflamatoria que afecta principalmente la piel, aunque más de la mitad de los casos también presentan síntomas oculares. Estos pueden ir desde blefaritis hasta conjuntivitis y queratitis. Representa un motivo de consulta frecuente con un impacto psicosocial y en la calidad de vida; su manejo compete tanto a oftalmólogos, dermatólogos y médicos de primer contacto.

Introducción

La rosácea se define clásicamente como una enfermedad inflamatoria, crónica y recurrente de la piel. La actualización de la clasificación basada en fenotipos fue estandarizada por el panel internacional ROSCO en 2017 y definió la rosácea ocular como un fenotipo de la enfermedad. Las manifestaciones oculares pueden observarse en hasta el 50-72% de los pacientes y estas pueden coexistir o no con las manifestaciones cutáneas. Con el objetivo de ampliar el conocimiento sobre el manejo de la rosácea ocular, nuestro grupo de especialistas de Oftalmología y Dermatología revisó la evidencia disponible de manera interdisciplinaria y generó recomendaciones prácticas de manejo.

Epidemiología

La rosácea tiene una prevalencia estimada del 5,5% a nivel mundial. Las personas con fototipos cutáneos I y II con piel más sensible al sol presentan la mayor susceptibilidad a la rosácea. Es más común a partir de los 45-69 años y en estas edades existe un claro predominio en mujeres, aunque pareciera que la prevalencia global entre ambos sexos es similar. En una revisión sistemática, se encontró que la mayoría de los fenotipos presentan una ligera tendencia a ser más comunes en mujeres, aunque no se pudo concluir de manera significativa una predominancia por sexo. Sin embargo, se observó que el fenotipo fimatoso es más frecuente en hombres.

La manifestación inicial más frecuente es facial, que se presenta en el 53% de los casos, mientras que facial y ocular se presentan en el 27% y solo ocular en el 20%. En pacientes pediátricos, las manifestaciones oculares pueden preceder a las cutáneas hasta en un 55%. Esto puede generar un retraso en el diagnóstico en los niños, el cual puede prevenirse mediante una adecuada revisión oftalmológica.

Fisiopatología

Se considera multifactorial, se propone que la disfunción de los mecanismos inmunológicos y neurovasculares de la piel desempeñan un papel primordial. Este hecho se produce en el contexto de susceptibilidad genética y de estímulos inmunogénicos, como la presencia de microorganismos en la piel, particularmente parásitos como especies de Demodex (Demodex folliculorum y Demodex brevis), y bacterias como Bacillus oleronius y Staphylococcus epidermidis. La respuesta neurovascular disfuncional se manifiesta a través de los síntomas clínicos de la piel, como el rubor facial, el eritema y las telangiectasias. Estos síntomas se acentúan en respuesta a desencadenantes como los cambios de temperatura, el ejercicio, la radiación UV, la comida picante y el alcohol.

Actualidades en la Clasificación

En 2017, el panel ROSacea COnsensus (ROSCO) estableció una clasificación diagnóstica y una subclasificación en 4 fenotipos: 1) eritemato-telangiectásico; 2) papulopustular; 3) fimatoso, y 4) ocular. La actualización de 2019 mantiene esta diferenciación en fenotipos. Esta enfermedad puede provocar un gran impacto en la calidad de vida del paciente, así como en su esfera psicológica y social. Además, la rosácea se ha asociado con otras enfermedades sistémicas, como el síndrome metabólico, la hipertensión, las enfermedades coronarias y la enfermedad inflamatoria intestinal. Esta relación está respaldada por el mecanismo inflamatorio subyacente, aunque la evidencia aún no es contundente.

Rosácea Ocular

Manifestaciones Clínicas

Presentes en más de la mitad de los pacientes, generalmente son bilaterales y afectan a distintas estructuras del ojo. El ROSCO panel establece una clasificación por gravedad (tabla 2). A nivel palpebral, la rosácea generalmente se manifiesta con síntomas como prurito y eritema. Se pueden observar cambios típicos como telangiectasias, blefaritis anterior por la presencia de los ácaros Demodex y disfunción de las glándulas de Meibomio, lo cual lleva a la aparición de chalaziones, blefaritis posterior y a la formación de una película lagrimal anormal que conlleva un ojo seco evaporativo. En conjuntivas, la inflamación afecta primordialmente a la región interpalpebral y dilata la vasculatura del limbo corneal, pudiendo generar granulomas y conjuntivitis flictenular. La córnea llega a verse afectada en un tercio de los casos, exhibiendo erosiones puntiformes, queratitis marginal, neovascularización, adelgazamiento periférico, ulceración y perforación.

Estos grados de gravedad se ilustran en la figura 1.

Material y Métodos

Para esta revisión bibliográfica se llevó a cabo una búsqueda de la literatura utilizando las bases de datos de Medline y Cochrane, con el objetivo de recopilar la evidencia científica más relevante y actualizada. La búsqueda se realizó en inglés, se utilizó el término MeSH «rosácea ocular» y se añadieron las palabras clave «manejo», «tratamiento» y «guías» como subtítulos de búsqueda. Se aplicaron operadores booleanos «AND» y «OR» para refinar y ampliar la búsqueda. La búsqueda y la revisión de los artículos se llevó a cabo durante el período comprendido entre febrero y marzo del 2023 por los autores del presente artículo. Los criterios de inclusión para los artículos seleccionados fueron los siguientes: metaanálisis, revisiones y revisiones sistemáticas, ensayos clínicos, así como guías de manejo a nivel internacional y local. Además, los artículos debían haber sido publicados en o después de 2013, con el objetivo de obtener la evidencia más actualizada disponible en la literatura médica. Se consideró que este período abarcaba un período significativo de avances científicos y cambios en las prácticas clínicas. Los artículos debían tratar específicamente el tema del tratamiento de rosácea ocular, estar disponibles en inglés o español, incluir pacientes de todas las edades y abarcar diferentes grados de severidad de la enfermedad. Se excluyeron los artículos que no cumplían con estos criterios de inclusión o que no contaban con el texto completo disponible, con el fin de garantizar la integridad y coherencia de los resultados.

Para la selección puntual de los artículos, se leyó el resumen y se excluyeron aquellos que no eran pertinentes. Para evitar sesgos en el presente estudio, se utilizaron las herramientas de evaluación crítica del Joanna Briggs Institute para evaluar la calidad de los estudios seleccionados. Asimismo, se realizó una evaluación independiente por al menos 2 revisores, y en caso de discrepancias, se involucró a un tercer revisor para resolver cualquier desacuerdo. La lista final de referencias se elaboró por consenso de los autores.

Se anexa un diagrama de flujo en la figura 2.

Resultados

Tratamiento de la Rosácea Ocular

En la actualidad, no existen guías oftalmológicas específicas enfocadas únicamente al tratamiento de la rosácea ocular, por lo que se recurre a las guías dermatológicas para el manejo clínico de esta enfermedad, como la del panel ROSCO, el Comité de Expertos de la Sociedad Nacional de Rosácea de Estados Unidos y otras guías locales e internacionales, las cuales se resumen en la tabla 3.

Discusión

En las siguientes secciones se profundizará en las diferentes opciones de manejo tópico y sistémico disponibles para tratar la rosácea con manifestaciones oculares. Es fundamental que el paciente comprenda que se trata de una condición crónica e incurable que puede presentar períodos de mejoría y empeoramiento. La educación del paciente es una parte integral del manejo de la rosácea, como se sugiere en varias guías internacionales. Para apoyar la educación del paciente, se pueden proporcionar recursos útiles, como la infografía disponible en la figura 3.

Higiene y Hábitos

Como base del tratamiento, es fundamental recomendar realizar una adecuada higiene ocular. Se recomienda aplicar compresas tibias 2 veces al día si predomina la blefaritis anterior o posterior. Se deben limpiar las pestañas 2 veces al día con un jabón no irritante, como el champú para bebés o soluciones de bicarbonato. Dentro de lo posible, se deben evitar medicamentos que agraven la xeroftalmia y utilizar lentes con protección UV 400. Algunas guías recomiendan utilizar humidificadores para evitar el ojo seco evaporativo. De igual manera, aunque algunos autores sugieren el uso de aceite de tea tree al 50% para eliminar a microorganismos como Demodex de las pestañas, no recomendamos su uso rutinario debido al riesgo de oclusión de los orificios glandulares. En su lugar, se prefiere el uso de champú de árbol de té en lugar de aceite. Es esencial educar al paciente sobre los posibles desencadenantes y exacerbantes de la rosácea para evitarlos y, si es necesario, llevar un registro diario. En la tabla 4 se resumen los principales desencadenantes reportados por los pacientes según la National Rosacea Society.

Además, existe evidencia de que los suplementos orales de omega-3 pueden ser beneficiosos y se sugiere su administración teniendo en cuenta el bajo riesgo de efectos adversos. Un ensayo aleatorizado que demostró mejora sintomática utilizó la dosis de 720mg de ácido eicosapentanoico y 480mg de ácido docosahexanoico al día por 6 meses.

Tratamiento Tópico

Se recomienda el uso de gotas oftálmicas lubricantes sin conservadores, como las formuladas con ácido hialurónico, para el tratamiento sintomático del ojo seco. En el manejo de la rosácea ocular, se ha demostrado que la azitromicina al 1-1,5% (solución), la ciclosporina al 0,05%-0,1% (solución) y el tacrolimús tópico al 0,03% (solución y ungüento) son opciones terapéuticas tópicas respaldadas por una mayor evidencia. La azitromicina generalmente se aplica 2 veces al día durante 2 días, seguida de una vez al día durante 5 días. La ciclosporina se puede aplicar 2 veces al día, generalmente hasta que los síntomas se resuelvan. En un ensayo prospectivo, la azitromicina tópica fue igual de eficaz que la doxiciclina oral, pero con menos efectos adversos. En otro estudio aleatorizado, la ciclosporina incluso superó a la doxiciclina oral. Tanto la azitromicina como el tacrolimús pueden estar asociados con irritación local como principal efecto adverso. El tacrolimús se reserva principalmente para el tratamiento de la blefaritis refractaria y, aunque se utiliza 2 veces al día y es seguro a largo plazo, su tolerancia es limitada debido a la irritación local significativa que puede generar.

Tratamiento Sistémico

La doxiciclina oral es generalmente el primer paso del tratamiento sistémico y cuenta con alta calidad de evidencia. El régimen de dosificación óptimo de las tetraciclinas aún no se ha establecido definitivamente; estos incluyen dosis diarias de 50 a 200mg 2 veces al día durante 6 a 12 semanas. Las cápsulas de liberación modificada de 40mg diario por hasta 16 semanas fueron aprobadas por la FDA para el tratamiento de las pápulas inflamatorias debido a su asociación a menos efectos adversos, mayor seguridad y, particularmente, la disminución de las resistencias bacterianas. La tetraciclina y la doxiciclina oral tienen un mecanismo de acción y eficacia similares; sin embargo, la tetraciclina tiene una vida media más corta, por lo cual debe tomarse 4 veces al día y generalmente se tolera peor que la doxiciclina. En piel, la minociclina se ha demostrado que no es inferior a la doxiciclina 40mg una vez al día y se asocia a menos efectos adversos. Un curso de 3 meses de 100mg de minociclina podría ser suficiente para controlar la meibomianitis. No se recomienda el uso de tetraciclinas en niños menores de 7 años, en el embarazo o en la lactancia. Junto con las tetraciclinas, la azitromicina ha sido estudiada y también mejora el tiempo de rotura de la película lagrimal, los scores de producción lagrimal, así como síntomas subjetivos. Esta se da comúnmente en la dosis de 500mg al día por 3 días. La ciclosporina oral cuenta con alguna evidencia para la rosácea ocular.

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