Ruxolitinib: Un Tratamiento Prometedor para el Vitíligo

El vitíligo es la enfermedad despigmentante más frecuente, afectando en torno a un 1,6 % de la población. En concreto, en la Unión Europea se estima que hay 1,5 millones de personas diagnosticadas con vitíligo, de las cuales ocho de cada diez padecen vitíligo no segmentario.

Esta enfermedad autoinmune destruye los melanocitos, las células de la pigmentación de la piel. Esto conduce a una pérdida irregular del color de la piel. Junto a las secuelas físicas, el vitíligo tiene un importante impacto emocional en las personas que lo padecen. A diario, se enfrentan al estigma social y la discriminación.

Ningún medicamento puede detener el proceso del vitíligo, pero algunos compuestos solos o en combinación con otros, pueden ayudar a recuperar algo el tono de la piel. Esa repigmentación, gracias a la aplicación en crema del principio activo ruxolitinib, es la que acaban de demostrar dos estudios en fase 3, cuyos resultados se publican en el último número de la revista The New England Journal of Medicine.

¿Qué es Ruxolitinib?

Ruxolitinib es un inhibidor de la JAK quinasa. Se ha logrado gracias al mayor conocimiento de la fisiología de esta enfermedad. Opzelura es la primera indicación que se aprueba para el vitíligo, para pacientes adultos y niños a partir de doce años.

La Dra. Yolanda Gilaberte, jefa de servicio de Dermatología del Hospital Miguel Servet de Zaragoza y presidenta de la Academia Española de Dermatología y Venereología (AEDV), señaló que esta patología se caracteriza porque aparecen unas manchas blancas en la piel. "Ese trastorno inmunológico lo que hace es que nuestras defensas ataquen a los melanocitos y la piel pierde su color", dijo.

Se ha logrado gracias al mayor conocimiento de la fisiología de esta enfermedad. Se ha logrado gracias al mayor conocimiento de la fisiología de esta enfermedad. Sostuvo que consigue repigmentar más favorablemente la cara que el cuerpo, porque hay más melanocitos. Se logra repigmentar a uno de cada tres al cabo de seis meses y a uno de cada dos al cabo de un año.

El tratamiento es más lento porque se ha de hacer que la "fábrica de pigmentación" vuelva a producir. Se recomienda esperar una hora a poder exponerse al sol y que pasen ocho horas entre aplicaciones. Ha de estar con un mantenimiento por debajo de 30 grados. Es mejor que la piel esté hidratada.

Estudios Clínicos y Resultados

Los investigadores realizaron dos ensayos (TRuEV1 y TRuEV2) en fase 3, doble ciego, al mismo tiempo y durante un año, ambos con vehículos de control (a diferencia del placebo, en estos casos el compuesto que se administra sí tiene componentes farmacológicos aunque no el principio activo) con ruxolitinib en crema. Según detalla la publicación, los estudios se realizaron en América del Norte y Europa sobre 674 afectados (330 en el grupo TRuEV1 y 344 en TRuEV2, ambos con vehículos de control).

Los pacientes tenían 12 años o más, con una edad media de 40 años, y padecían una despigmentación a causa del vitíligo de un máximo del 10% del área total de la superficie corporal. Todos ellos fueron asignados al azar en una proporción de 2:1 para aplicar crema de ruxolitinib al 1,5% o vehículo de control dos veces al día durante 24 semanas a todas las áreas de vitíligo en la cara y el cuerpo, después de lo cual todos los pacientes podían aplicarse crema de ruxolitinib al 1,5% hasta la semana 52.

En el grupo TRuEV1, el porcentaje de pacientes con respuesta en la semana 24 fue del 29,8% en el grupo que se aplicó ruxolitinib-crema y del 7,4% en el grupo de vehículo de control. En TRuE-V2, los porcentajes fueron 30,9 % y 11,4 %, respectivamente. Así, en ambos estudios y en este corte temporal, se mostró la superioridad de la crema de ruxolitinib sobre los vehículos de control.

Añadió que se lograron en los ensayos repigmentaciones muy significativas del 75 % de la afectación fácil a las 52 semanas y del 50 % a nivel corporal. Los resultados de ambas investigaciones en fase 3, publicados en el último número de la revista 'The New England Journal of Medicine', concluyen que la administración de ruxolitinib produjo una mayor repigmentación de las lesiones.

Efectos Adversos

Entre aquellos pacientes que se aplicaron la crema durante 52 semanas, se dieron efectos adversos en el 54,8% en el grupo TRuE-V1 y en el 62,3% en TRuE-V2. Los eventos adversos más comunes fueron acné en el lugar de aplicación (6,3 % y 6,6 %, respectivamente), nasofaringitis (5,4% y 6,1%) y prurito en el lugar de aplicación (5,4% y 5,3%).

Consideraciones de Seguridad

En cuanto a la seguridad del fármaco se describe que el análisis de eventos adversos incluyó a 482 pacientes en el grupo de intervención y 256 pacientes en el grupo control. En el grupo de intervención, 238 pacientes experimentaron algún evento adverso (49,4%), en comparación con el 42,4% (111 pacientes) en el grupo control (RR 1,27; IC del 95%: 0,88-1,82; p = 0,107). Además, se produjeron eventos adversos graves en nueve pacientes del grupo de intervención y un paciente del grupo control (1,9% frente a 0,4%), con un RR de 2,83 (IC del 95%: 2,31-3,47; p = 0,002). En total, hubo cuatro casos de eventos adversos que llevaron a la interrupción: dos en el grupo de intervención y dos en el grupo control.

Los investigadores han concluido, según recoge la publicación, que en ambos ensayos de fase 3, la aplicación de ruxolitinib-crema produjo una mayor repigmentación de las lesiones de vitíligo que en aquellos con vehículo de control durante 52 semanas, pero se asoció con acné y prurito en el lugar de aplicación. Además, advierten de que se necesitan ensayos más amplios y prolongados para determinar el efecto y la seguridad de ruxolitinib-crema.

Perspectivas de Expertos

En opinión de Lluís Puig, director del Departamento de Dermatología del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau y profesor en la Universidad Autónoma de Barcelona, "el ensayo clínico es de excelente calidad. Si se continúa el tratamiento durante un año, uno de cada dos pacientes responde".

Puig añade, sin embargo, que "no se puede descartar (no se ha analizado en este ensayo) la recaída al cabo de un tiempo, pero sí se ha observado en modelos experimentales". Este experto sostiene que "los efectos adversos descritos son los esperables -destaca la reacción acneiforme en el 6 % de pacientes-. Las concentraciones plasmáticas detectadas -por absorción a través de la piel en las zonas tratadas- son relativamente bajas, pero no despreciables".

Según dice, "el principal problema sería el coste del tratamiento, ya que el precio de venta de la crema en EEUU es de 50 dólares el gramo (como el oro, aproximadamente).

Consideraciones Adicionales

• Es un producto tópico que se aplica dos veces al día, y sólo el 5 % de los pacientes tiene una incidencia de reacciones acneicas.
• El fármaco es de dispensación hospitalaria, de prescripción por el dermatólogo. Está aprobado desde junio.
• Cuanto menos tiempo de evolución lleva la enfermedad, más eficaces son los tratamientos.

A juicio de Gilaberte, Atención Primaria necesita formación en vitíligo. El problema por el que se tarda tanto en llegar al diagnóstico es que se ha banalizado la enfermedad. Las campañas ayudan a que el paciente pueda vivir mejor con su enfermedad. Hay desconocimiento por parte de la población, y mucha gente cree erróneamente que es contagioso. Es una enfermedad autoinmune que puede afectar a otros órganos. Y no es raro encontrar pacientes con psoriasis, alopecia areata y dermatitis atópica con vitíligo.

El Programa de armonización farmacoterapèutica del Servicio Catalán de Salud (CatSalut), especifica una serie de criterios clínicos que se deberían cumplir a la hora de prescribir este tratamiento. Por su parte, una evaluación de tecnologías sanitarias de NICE plantea que la crema de ruxolitinib no estaría recomendada, dentro de su autorización de comercialización, para el tratamiento del VNS con afectación facial en personas mayores de 12 años. De igual forma el Scottish Medicines Consortium, tras considerar toda la evidencia disponible, no recomienda el uso de ruxolitinib (Opzelura®) en el NHS escocés.

El sumario de evidencia de UpToDate sobre el manejo del vitiligo, indica que en casos de VNS que afecta <10% de la superficie corporal el ruxolitinib tópico es una opción terapéutica para pacientes con respuesta deficiente o nula a los corticosteroides tópicos o a los inhibidores tópicos de la calcineurina aunque también podría considerarse un agente tópico de primera línea en pacientes seleccionados. Destaca que las tasas de repigmentación y el tiempo hasta la repigmentación alcanzados con ruxolitinib tópico parecen ser similares a los observados con corticosteroides tópicos e inhibidores tópicos de la calcineurina, aunque ningún ECA ha comparado el ruxolitinib tópico con estos tratamientos.

Tabla Resumen de Estudios Clínicos

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