La hernia inguinoescrotal con pérdida de domicilio es una condición poco común que se diagnostica cuando el saco herniario se encuentra debajo del tercio medio del muslo y contiene entre el 15-20% de las vísceras. El manejo quirúrgico de este tipo de hernias se asocia con frecuencia a complicaciones pulmonares y recidivas precoces, secundarias a la hipertensión intraabdominal generada al reposicionar las vísceras desde el saco herniario a la cavidad abdominal.
Aunque la aplicación de toxina botulínica A (TBA) se describió previamente a la reconstrucción de pared abdominal por hernias ventrales, la utilizamos en un paciente con hernia inguinoescrotal. En este artículo, exploraremos la aplicabilidad y el resultado de la TBA como relajante de la pared muscular abdominal en la hernia inguinoescrotal voluminosa con pérdida del domicilio antes de la pretendida reconstrucción con técnica de Stoppa, y la revisión de la bibliografía publicada al respecto.
El objetivo de este trabajo es evaluar la aplicabilidad y resultado de la TBA como relajante de la pared muscular abdominal en la hernia inguinoescrotal voluminosa con pérdida del domicilio antes de la pretendida reconstrucción con técnica de Stoppa, y la revisión de la bibliografía publicada al respecto.
Paciente con hernia inguinoescrotal bilateral recidivada y con pérdida de dominio.
Toxina Botulínica A: Mecanismo de Acción
La toxina botulínica A (TBA) es un potente neurotóxico producido por las bacterias Clostridium botullinum sp. Su aplicación clínica, siempre intramuscular, provoca una parálisis flácida muscular reversible, al bloquear la liberación sináptica de acetilcolina (neurotransmisor que origina la contracción muscular) al nivel de la placa motora muscular. Su efecto dura de 4 a 6 meses; después de este periodo, el músculo se recupera totalmente. Por dicho efecto se la viene utilizando como adyuvante antes de la reconstrucción de la pared abdominal por hernia ventral.
Sinapsis Quimica
La TBA en los músculos de la pared abdominal redujo 0.5cm el espesor de los músculos de la pared lateral izquierda y derecha. El espesor del músculo recto abdominal disminuyó 0.1cm en el derecho y 0.2cm en el izquierdo, y aumentó la longitud de la pared lateral en 2cm (la izquierda) y 4cm (la derecha); también aumentó la longitud del músculo recto abdominal (0.5cm en cada lado). De todo ello se obtuvo un incremento de 3cm en el diámetro transverso máximo de la cavidad abdominal y, consecuentemente, un aumento del 25.9% del volumen de la cavidad abdominal, mediante delimitación semiautomática y cálculo computarizado del volumen total en las imágenes tomográficas.
Caso Clínico: Aplicación de TBA en Hernia Inguinoescrotal
Se presenta el caso de un varón de 66 años de edad, fumador crónico con antecedentes quirúrgicos de laparotomía exploradora y hernioplastia inguinal bilateral. Acudió por presentar una hernia inguinoescrotal bilateral recidivada y con pérdida de domicilio. En este caso, no fue necesario el manejo de la fisioterapia pulmonar preoperatoria.
Técnica de Aplicación de Toxina Botulínica A
Tras objetivar clínicamente el volumen herniado, se considera conveniente realizar una técnica adyuvante preoperatoria de miorrelajación con TBA. Para ello, se solicita un tac abdominal basal para medir el espesor, la longitud de la pared lateral y el diámetro transverso máximo de la cavidad abdominal. Se aplica entonces la TBA en los puntos motores o de mayor densidad de sinapsis neuromuscular, zonas en las que con mínimas dosis se consigue el máximo efecto bloqueador muscular.
La aplicación de la TBA se puede realizar con guía electromiográfica (punto motor), ultrasonográfica (vientre muscular) o con técnica manual (vientre muscular). En el presente caso se empleó esta última modalidad:
- Se observó, mediante tac basal, la distancia entre la piel y el espacio intermuscular (oblicuo mayor-oblicuo menor) al nivel de la línea axilar media, entre el reborde costal y el nivel de la cresta ilíaca de forma bilateral.
- Los puntos de aplicación se marcaron en la piel de forma simétrica y equidistante entre el reborde costal y la cresta ilíaca: 2 puntos al nivel de la línea axilar media y 3 puntos entre la línea axilar anterior y la línea media clavicular. En el lado de la línea media (alba) se aplican 2 puntos supraumbilicales y 2 infraumbilicales al nivel del músculo recto.
- Se utilizó una aguja para bloqueo subaracnoideo de acero inoxidable, punta tipo lápiz y calibre 25 G Spinocan®, marcada con la distancia obtenida en el paso 1, con el propósito de no aplicar el producto en un espacio más superficial o profundo.
- Se realizó una dilución de la TBA en 5ml de solución salina al 0.9%. El número de unidades por mililitro es variable, y depende de la marca comercial que se utilice (las recomendaciones se muestran en la tabla 1). Para este caso, se utilizaron 2 viales de 500U cada uno, diluidos en 5ml de solución salina al 0.9%. La concentración base era de 100U/ml.
- Mediante palpación directa de la pared muscular, se introdujo la aguja (para este caso, entre 1.5-2cm de profundidad en la musculatura de la pared lateral y 0.5cm sobre los músculos rectos). La posición intramuscular de la punta de la aguja se confirma solicitando al paciente que realice una maniobra de Valsalva y reposo, durante las cuales se notará la resistencia muscular y, así, la presencia de la aguja en el espesor muscular, donde se deposita la TBA.
- Tras verificar que la aguja ha penetrado en el espesor muscular pretendido, se instilan intramuscularmente 0.55ml de la solución preparada, que equivalen a 55.55U de TBA en cada punto (para la marca Dysport®, utilizada en este caso).
Un mes después se realiza un nuevo tac de control y se miden las dimensiones señaladas, comparándolas con las medidas realizadas previamente en el tac basal, para evaluar los posibles cambios musculares provocados por el efecto de la TBA.
TAC de control tras la aplicación de toxina botulínica A en los músculos de la pared abdominal.
La cirugía se realizó 45 días después de la aplicación de la TBA, tras la reducción del contenido del saco herniario derecho (que contenía asas adheridas de intestino delgado, ciego, apéndice, epiplón y colon ascendente). Se redujo el saco herniario izquierdo (que contenía múltiples adherencias, intestino delgado, epiplón y un segmento de colon descendente). El paciente fue dado de alta hospitalaria a las 24h del posquirúrgico, sin complicaciones. A los 7 días se retiraron puntos y drenajes y, a los 46 meses de seguimiento, su evolución es satisfactoria y sin evidencia de recidiva herniaria.
Resultado final tras la cirugía y 46 meses de seguimiento del paciente.
Neumoperitoneo, toxina botulínica ¿Separación de componentes ?
Tabla 1: Dilución de la TBA según la marca comercial
| Marca Comercial | Unidades por ml |
|---|---|
| Dysport® | Varía según la dilución (ej., 100U/ml en este caso) |
| Vistabel® | Varía según la dilución |
| Azzalure® | Varía según la dilución |
| Bocouture® | Varía según la dilución |
Tabla 2: Cambios Musculares y de la Cavidad Abdominal tras la Aplicación de TBA
| Parámetro | Cambio |
|---|---|
| Espesor de los músculos de la pared lateral | Disminución de 0.5cm (izquierda y derecha) |
| Espesor del músculo recto abdominal | Disminución de 0.1cm (derecho) y 0.2cm (izquierdo) |
| Longitud de la pared lateral | Aumento de 2cm (izquierda) y 4cm (derecha) |
| Longitud del músculo recto abdominal | Aumento de 0.5cm (cada lado) |
| Diámetro transverso máximo de la cavidad abdominal | Aumento de 3cm |
| Volumen de la cavidad abdominal | Aumento del 25.9% |
Tabla 3: Técnicas Adyuvantes a la Cirugía de Hernia
| Técnica | Tipo | Descripción |
|---|---|---|
| Neumoperitoneo preoperatorio progresivo (NPP) | Prequirúrgica | Inyección de aire en la cavidad peritoneal para aumentar el volumen abdominal. |
| Toxina Botulínica A (TBA) | Prequirúrgica | Inyección de TBA en los músculos abdominales para relajarlos y aumentar el volumen abdominal. |
| Separación de componentes | Transquirúrgica | Técnica quirúrgica para aumentar el volumen de la cavidad abdominal. |
| Hernia ventral intencionada | Transquirúrgica | Creación de una hernia ventral controlada para aumentar el volumen abdominal. |
| Incisiones de relajación músculo-fascia | Transquirúrgica | Incisiones para disminuir la tensión en la línea de sutura y aumentar el volumen abdominal. |
| Reducción quirúrgica del contenido del saco escrotal (debulking) | Transquirúrgica | Resección de órganos o tejidos dentro del saco escrotal para reducir el volumen. |
Discusión
La hernia inguinoescrotal con pérdida de domicilio es ya poco frecuente, y su diagnóstico se realiza cuando el saco herniario se encuentra al nivel del tercio medio del muslo o por debajo de este, contiene más del 15-20% de las vísceras de la cavidad abdominal y su contenido visceral no es incorporable a la cavidad abdominal de forma espontánea ni mediante taxis.
En los artículos revisados se emplearon diversas técnicas, con el objetivo de disminuir complicaciones y facilitar la cirugía de reconstrucción de la hernia. Nuestro grupo de trabajo las denominó «técnicas adyuvantes a la cirugía», y pueden ser aplicadas al paciente en la fase de preparación preoperatoria («prequirúrgicas»), o de manera intraoperatoria («transquirúrgicas»), como se presentan en la tabla 3.
Las opciones adyuvantes preoperatorias se aplican durante las 4-6 semanas antes de la cirugía. La más conocida y antigua, el NPP, consiste en colocar un catéter intraperitoneal, a través del que se inyecta un promedio de 14-20l de aire al interior de la cavidad. Sus complicaciones, entre las que se encuentran infección del catéter, sepsis abdominal y perforación intestinal (además de la incomodidad que origina al paciente), hacen que esta útil técnica no sea popular entre los cirujanos.
Ambas técnicas tienen el inconveniente de necesitar una cirugía adicional correctora de la pared abdominal y una manipulación técnica semanal hasta lograr el objetivo. En nuestro caso, la aplicación de la TBA es una técnica sencilla, ambulatoria y de una sola aplicación en los músculos abdominales sin cirugía en la pared, que logra una parálisis que disminuye su espesor y aumenta su longitud y el diámetro transverso de la cavidad abdominal (efectos que, en conjunto, aumentan el volumen de la cavidad abdominal, lo que permite regresar las vísceras del saco al interior de la cavidad y realizar solamente la cirugía del defecto herniario mediante la técnica quirúrgica indicada en cada caso en particular; en el nuestro, se resolvió mediante la operación de Stoppa).
Las complicaciones por la TBA son mínimas: dolor local y equimosis. No se encontró registro de otro tipo de complicaciones en estos casos.
Las otras opciones, las transoperatorias, tienen el objetivo de disminuir quirúrgicamente el contenido del saco y aumentar el volumen de la cavidad abdominal mediante técnicas como la separación de componentes, que no se diseñó para el manejo de la hernia inguinoescrotal, pero que aumenta el volumen de la cavidad abdominal en un 12%, lo que puede ser beneficioso en el manejo de estos pacientes.
Con la técnica del NPP, Sabbagh et al. hallan un incremento del volumen de la cavidad abdominal en pacientes con hernia ventral de 9 083±2 549ml (3 741-12 202) a 11 104±3 893ml (6 593-21 782) (p<0.01).
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