Sistema de Salud Francés: Un Análisis Detallado para Dermatólogos y Profesionales Sanitarios

La inadecuada planificación de los profesionales sanitarios en España ha promovido un éxodo de médicos fuera de nuestras fronteras. Francia es uno de los países elegidos por los médicos españoles para desarrollar su actividad profesional.

Mapa de la densidad médica en Francia (2017). Fuente: Wikipedia

El Modelo Bismarkiano y su Evolución en Francia

El sistema de salud francés pertenece a los llamados sistemas bismarkianos. El modelo Bismark nace en el siglo XIX en Alemania. El canciller Bismark aprobó una serie de medidas sociales entre las que se encontraba la protección de los trabajadores no agrícolas en caso de enfermedad, invalidez y vejez.

Las contribuciones de empleados y trabajadores eran recaudadas y administradas por entidades privadas bajo la tutela del Estado para satisfacer las necesidades sociales. En este modelo los servicios sanitarios están financiados por cuotas de trabajadores y empresarios. El derecho a la asistencia sanitaria está ligado al trabajo y la provisión de servicios se realiza a través de aseguradoras privadas supervisadas por el estado.

No obstante, en Francia, la tendencia última es la de alcanzar objetivos propios de los servicios nacionales de salud (SNS) o modelo Beveridge. Estos modelos se caracterizan por la universalidad de la asistencia sanitaria y aparecen en Europa después de la Segunda Guerra Mundial. Es precisamente el crack y la desaparición de los fondos de los trabajadores de las entidades privadas durante la guerra lo que genera este otro modelo.

En los SNS, «el derecho a la asistencia sanitaria no está ligado a la condición de trabajador sino a la condición de ciudadano». El primero de todos es el National Health Service británico, que nace en Reino Unido en 1948 gracias a W. H. Beveridge. En España, el SNS se implanta en 1986 con la Ley General de Sanidad del 25 de abril y se modifica en 2012 con el Real Decreto-Ley 1192/2012, que lo reconvierte en bismarkiano. La universalidad deja de ser un derecho de los ciudadanos y pasa a convertirse en un derecho de los trabajadores.

El derecho a la asistencia sanitaria en Francia está ligado a la condición de trabajador -sistema bismarkiano-, pero tiende a la universalidad mediante la existencia de un régimen sanitario regulado por el Gobierno. Este régimen proporciona asistencia sanitaria a personas sin trabajo o con ingresos escasos, a inmigrantes, a estudiantes y a ciudadanos con tarjeta sanitaria europea. Los extranjeros no pertenecientes a la Unión Europea y los inmigrantes irregulares solo tienen derecho a asistencia sanitaria urgente. En 2014, el 92% de la población tenía derecho a asistencia sanitaria.

Atención Primaria en Francia: Particularidades y Desafíos

La atención primaria en Francia es muy diferente a la española. La AP no es la puerta de entrada al sistema sanitario, como en España o el Reino Unido. El paciente tiene libertad para elegir el médico por el que desea ser tratado, especialista o generalista. No es obligatorio estar inscrito con un médico, aunque en el momento actual la falta de inscripción está sujeta a penalizaciones.

Los médicos generalistas son profesionales liberales que se instalan en cualquier parte del territorio. La AP está descentralizada. En Francia existen 92.000 médicos de AP, un 49% del total de los profesionales. La mayor parte de los generalistas, un 68%, desarrollan su actividad como profesionales liberales y trabajan de forma aislada. El médico generalista puede instalarse en cualquier zona de Francia (no existen restricciones como en el Reino Unido, Alemania o Austria).

Esta falta de regulación de la instalación de profesionales ha generado un grave problema de «desertización médica» que se ha agudizado en la última década. Los médicos franceses no se instalan en zonas rurales o en áreas periféricas de grandes ciudades porque «no son rentables». La escasez de profesionales en las zonas rurales y en los barrios periféricos de las grandes ciudades y el exceso de médicos en zonas atractivas como la Costa Azul o zonas con población clase media-alta en las ciudades constituye un problema importante de desigualdad en el acceso y en la oferta de servicios sanitarios para la población que vive en Francia.

Desde el año 2010 existe una tendencia a la agrupación de profesionales en las llamadas *maisons de santé* o *centres médicaux*. En estos centros, los profesionales pueden trabajar en grupo o independientemente. Existen diferentes fórmulas asociativas a nivel administrativo. No es posible establecer una comparación entre los centros de salud españoles y los equipos de profesionales sanitarios reunidos en un mismo edificio en las áreas rurales francesas. Es importante resaltar que, en ningún caso, la AP en Francia tiene las características de universalidad, continuidad e integralidad que tiene en España o el Reino Unido.

El salario médico está ligado a la actividad profesional. El salario de un generalista en Francia viene determinado por su actividad. El médico recibe una suma por cada acto médico realizado. En el momento actual esta suma es de 23€ por acto. Las visitas a domicilio llevan un recargo de 10€, al que se añade una cantidad fija por kilómetro de desplazamiento al domicilio. El Gobierno añade la suma de 40€/año por cada paciente crónico registrado en su lista y 5€/año por el resto de pacientes registrados. El número de consultas por paciente/año en Francia es de 4,7 (similar a la media de la Unión Europea), aunque los pacientes pueden consultar a distintos generalistas. En un año, un médico ve de media unos 1.400 pacientes diferentes y realiza unas 5.000 consultas.

En el año 2009 se introdujo la *Rémunération sur Objectives de Santé Publique*, un sistema de puntos similar al que funciona en el Reino Unido: el *Quality and Outcomes Framework*. Un sistema por el cual el *médecin traitant* (MT), o médico de referencia, recibe una cantidad anual por realizar actividades preventivas específicas. Esta cantidad está determinada por el número de pacientes adscritos a la lista del médico (el cupo médico español) y por el registro de 29 indicadores. Estos indicadores están divididos en grupos: 5 dedicados a la organización de la consulta y 24 relacionados con la calidad de la atención médica. El registro de estos datos y su posterior envío al Gobierno no es obligatorio.

La asistencia sanitaria no es gratuita totalmente. El paciente paga por adelantado el precio de la consulta del generalista (sea su MT u otro generalista), que es de 23€, y posteriormente su régimen asegurador se lo reembolsa parcialmente. Este reembolso es de 16,5€, menos 1€ correspondiente al ticket moderador. Los niños y las personas con enfermedades crónicas están exentos del pago del ticket moderador. La totalidad del coste de la consulta de las personas sin ingresos es pagada al médico por la *Couverture Maladie Universelle* directamente.

El *Médecin Traitant* (MT) o Médico Generalista

En 2004 se introdujo una reforma con incentivos económicos (disminución del copago) para que los adultos mayores de 16 años se registraran con un médico generalista de referencia -*le médecin traitant*-. La introducción de la figura del MT tiene como objetivos principales controlar el gasto, disminuir el *shopping doctor* y facilitar el seguimiento de los pacientes. Una de las medidas adoptadas en esta línea es, por ejemplo, que las visitas a los especialistas que no se realizan con una derivación del MT tienen un precio más alto. Hay algunas especialidades que están exentas de la presentación de esta carta de derivación: Ginecología y Pediatría. El objetivo, poco a poco, se va consiguiendo. Actualmente un 90% de la población está registrada.

Su función es principalmente curativa y no existe el trabajo en equipo ni coordinación entre atención primaria y atención especializada. La función principal del MT es principalmente curativa. La *Rémunération sur Objectives de Santé Publique* busca la ampliación de las funciones del médico: manejo y seguimiento de las enfermedades crónicas, participación activa en actividades preventivas y un aumento de la eficiencia en la actividad del médico generalista. Existe acceso ilimitado a pruebas diagnósticas y a derivaciones a especialistas y hospitales en todo el territorio francés.

Se requieren 2 años de formación para convertirse en especialista. La formación de los médicos de familia se realiza mediante el *diplôme d’études supérieures*. Este diploma consta de una parte teórica con seminarios y grupos de estudios tutorizados y una parte práctica consistente en la realización obligatoria de 6 períodos de prácticas, de 6 meses cada uno, en CS y hospitales. Estas prácticas se realizan en Medicina del Adulto, Ginecología y Pediatría, Urgencias, una consulta/centro médico, un servicio hospitalario y un periodo libre.

A partir de ese momento la formación médica continuada es obligatoria, pero apenas existe control. Las actividades de formación continuada comenzaron en los años 60 y son obligatorias desde 1996. Sin embargo, solo unos pocos médicos las realizan.

Coordinación entre Atención Primaria y Especializada

La historia clínica electrónica comenzó en el año 2008, pero solo un 0,7% de la población dispone de ella. Los médicos utilizan programas informáticos para enviar las facturas electrónicamente y para registrar los datos requeridos por la *Rémunération sur Objectives de Santé Publique*. Existen distintos programas (HELLODOC, MEDICAWIN, FISIMED), pero la mayoría de ellos están enfocados a la gestión económica de la consulta. La custodia y mantenimiento de la historia clínica no es un requerimiento legal del médico.

La cartera de servicios incluye un paquete mínimo de pruebas diagnósticas y consultas a profesionales. En general, un 75% de la cartera de servicios está financiado por el régimen asegurador del paciente, y otro 25% corre a cargo de una aseguradora complementaria o del propio paciente.

La falta de coordinación entre AP y atención especializada y entre los profesionales es una de las principales debilidades del sistema de salud francés. Simplemente no existe. Esta falta de coordinación conlleva la duplicación de cuidados y la correspondiente elevación del gasto. Además, se producen una mayor cantidad de eventos adversos debido a la falta de seguimiento y a la pobre coordinación de pruebas diagnósticas y tratamientos. Es decir, una calidad de cuidados sanitarios mejorable en eficacia y eficiencia.

La atención continuada de las zonas rurales la realizan los generalistas. Los generalistas cobran 50€/h, independientemente del número de pacientes que vean. La atención continuada se extiende desde las 20:00 a las 24:00 los días de diario, de 12:00 a 24:00 los sábados y de 8:00 a 24:00 los domingos y festivos. En general, los médicos de un determinado territorio se agrupan y realizan la atención continuada por turnos. El acceso a los servicios de urgencias se realiza a través del número de urgencias nacional, el 15. El precio de la consulta de urgencias también es diferente: 42,06€ por las consultas realizadas antes de las 20:00 y 58€ a partir de esta hora y hasta las 24:00.

Los profesionales de enfermería tienen una forma de trabajo similar a la del MT. Se pueden instalar en cualquier parte del territorio y son profesionales liberales. Sus actividades principales en las zonas rurales consisten en proporcionar los servicios sanitarios en el domicilio del paciente.

Acceso a la Asistencia Sanitaria: Trámites y Reembolsos

Se recuerda que para obtener un formulario E106 es imprescindible disponer antes del formulario A1 (que acredita la legislación de seguridad social aplicable), el cual debe ser solicitado por la empresa en la Administración de la Seguridad Social (Tesorería General de la Seguridad Social, TGSS) que corresponda. Una vez se disponga del A1, el formulario E 106 se solicitará en el Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS). La Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) verificará si los derechohabientes del trabajador revisten la calidad de miembros de la familia que permite el acceso a la asistencia sanitaria, conforme a la normativa francesa de Seguridad Social. En caso afirmativo, disfrutarán de la atención médica que reciban en Francia como si estuvieran afiliados en este país. De no ser así, los derechohabientes pueden, si procede, afiliarse al régimen francés de seguridad social, a condición de que abonen eventualmente las cuotas correspondientes.

Certificación en extracto de inscripción de nacimiento de todos los miembros de la familia (multilingüe o traducida). La inclusión de los familiares a cargo del trabajador es opcional. Se concede por un año si se reside en Francia de forma regular y estable y si los ingresos en los 12 meses anteriores no superan un tope de ingresos que varía según el lugar de residencia y la composición del hogar.

Las personas que residan en Francia de manera regular y estable y cuyos ingresos no superen en más de un 35% el tope para tener derecho a la CMU-C, pueden beneficiarse durante un año de una ayuda para suscribir a un costo reducido, e incluso gratuitamente, un contrato de cobertura sanitaria complementaria. El médico de cabecera puede ser un generalista o un especialista; basta con que el interesado acepte asumir esta función. Es posible cambiar de médico de cabecera; basta con hacer una nueva declaración por escrito en la CPAM.

El médico de cabecera mantiene actualizado el historial médico y prescribe los exámenes médicos complementarios o remite a otro médico (médecin correspondant) o a un servicio hospitalario o a otro o profesional sanitario (masajista fisioterapeuta, asistente técnico sanitario, etc.). Cuando los actos médicos son realizados o recomendados por el médico de cabecera, se reembolsan al tipo normal: el asegurado se encuentra en la trayectoria de atención coordinada.

Por el contrario, si el asegurado no ha elegido a un médico de cabecera o si consulta directamente a un especialista, el reembolso será menor y la cuantía de los gastos a su cargo será mayor que si hubiera pasado por el médico de cabecera.

No obstante, en caso de urgencia médica, ausencia del médico de cabecera o de sustituto, o en caso de alejamiento del domicilio, el asegurado puede consultar a otro médico distinto al de cabecera. Por último, los ginecólogos, oftalmólogos y psiquiatras pueden ser consultados directamente sin pasar por el médico de cabecera. En cada caso el médico consultado hará constar en la hoja de tratamiento cuál es la situación particular del asegurado.

Caso de que se vaya a acceder a la asistencia sanitaria con la tarjeta sanitaria europea no es necesario seguir el “recorrido sanitario obligatorio”.

Pagos y Reembolsos

El asegurado abonará los honorarios al profesional sanitario y le presentará su tarjeta “Carte Vitale”. Este procedimiento acelera los plazos de reembolso. Si el profesional sanitario no tiene los equipos necesarios para utilizar la “Carte Vitale”, redactará una “feuille de soins”, que el asegurado deberá remitir a su CPAM para obtener el reembolso.

La CPAM reembolsará los honorarios en función de la tarifa prefijada. Algunos actos o tratamientos especiales requieren el acuerdo previo de la CPAM. El profesional sanitario informará de la necesidad de cómo hacer una solicitud de aprobación previa.

Los productos farmacéuticos deben ser prescritos por el médico. Asimismo, el asegurado tiene la posibilidad de que se asuma directamente la parte de los gastos (principio del «tiers payant pharmaceutique») presentando su tarjeta “Carte Vitale” de aquellos productos que sean reembolsados por la seguridad social francesa a la tasa indicada, en este caso, solo tendrá que pagar al farmacéutico la parte de los gastos que no reembolsa su CPAM. En algunas farmacias si se presenta la tarjeta de la “mutuelle” no se adelanta la parte que esta “mutuelle” cubre.

Hospitalización

El asegurado puede ser hospitalizado en el establecimiento que elija pero, pero conviene informarse antes de elegir de las tarifas que el hospital aplica y del importe que será reembolsado, porque algunos establecimientos rebasan las tarifas establecidas por la Seguridad Social, y esos sobreimportes no serán reembolsados por l’Assurance Maladie. Además, algunas clínicas privadas no tienen acuerdo con la Seguridad Social. Desde el extranjero: +33 (0) 811 70 36 46. De todas maneras, para comunicarse mejor y más rápido y seguro con l’Assurance Maladie, se recomienda a sus usuarios que se creen una cuenta en la web de esa institución.

Puede encontrar la información necesaria sobre atención sanitaria en el CLEISS (Centre National des Liaisons Européennes et Internationales de Sécurité Sociale): www.cleiss.fr.

Información sobre Jubilación en Francia

A partir de 01.07.2011, la edad legal para obtener una pensión de jubilación, según la fecha de nacimiento de los interesados, es la siguiente:

Para obtener la pensión completa (50% de la base reguladora), se exige un determinado número de trimestres cotizados: 160 (40 años) para los nacidos antes de de 1949, 161 para los nacidos en 1949, 162 para los nacidos en 1950 y así hasta 165 para los nacidos en 1953.

Si no se acredita el número necesario de trimestres cotizados, la pensión es reconocida con la disminución que resulte de aplicar un coeficiente reductor al porcentaje máximo de la pensión. Este coeficiente reductor es igual al producto que resulte de multiplicar el número de trimestres que falten para alcanzar la pensión completa por el coeficiente aplicable en función del año de nacimiento del asegurado y que va progresivamente de 2,375% para los nacidos en 1944, a 1,25% para los nacidos después de 1952.

Si se desea obtener la pensión sin coeficiente reductor y no se tienen los trimestres suficientes para obtener la pensión completa, 50% de la base reguladora, ésta puede obtenerse a la edad indicada en el cuadro adjunto según la fecha de nacimiento:

La base reguladora se calcula aplicando la media de los 25 mejores años cotizados.

Se incentiva la prolongación de la vida laboral, bonificando el tiempo cotizado una vez alcanzada la edad de jubilación.

16-18, rue Jules César. 75012 PARIS, aportando la siguiente documentación:

• Tarjeta de afiliación a la seguridad social francesa (fotocopia).
• Certificado de cotizaciones acreditadas en Francia.
• Certificados de trabajo o, si no se poseen, nóminas o boletines de salario.
• Certificado del Banco, donde se quiere recibir la pensión, con los códigos bancarios de la cuenta.
• Notificación de concesión de la pensión básica de jubilación, en el régimen general, agrícola u otros regímenes.
• Acreditación del estado civil. En caso de viudedad, extracto del acta de defunción del causante bilingüe español-francés y fe de vida en la que conste el estado civil del solicitante.

En caso de viudedad, las viudas deben ser mayores de 50 años, si el fallecimiento del cónyuge se produjo antes del 01.07.96, o de 55 años si el fallecimiento se produjo después de 01.07.96, o bien ser inválidas o tener 2 hijos a cargo en el momento del fallecimiento del causante. Para los viudos cuyas esposas fallecieran antes de 01.07.96 hay normas especiales.

En los casos de enfermedades de larga duración, se agotan normalmente los plazos de duración de las mismas antes de proponer la invalidez. La cuantía de la pensión está en función del tipo de incapacidad reconocida.

Existen tres categorías de invalidez:

• 1ª categoría: inválidos capaces de realizar una pequeña actividad remunerada. La cuantía de la pensión es el 30% de la base reguladora de la prestación, que es el salario anual medio de los 10 mejores años de cotización.
• 2ª categoría: inválidos con incapacidad absoluta para todo trabajo. La cuantía es el 50% de la base reguladora de la prestación.
• 3ª categoría: inválidos que necesitan la asistencia de una tercera persona para realizar los actos ordinarios de la vida, tales como lavarse, vestirse etc. En estos casos, además del 50% de la base reguladora de la prestación, se reconoce un aumento de la prestación denominado “majoration tierce personne”

Pensión de Viudedad

Legislación aplicable: Código de la Seguridad Social (CSS) Articulos L-353-1; L.353-3, L353-5 y D.353-1

La pensión francesa de viudedad denominada “de reversión” se obtiene si se reúnen una serie de requisitos, tanto de edad como de ingresos:

• 55 años para los beneficiarios cuyo cónyuge haya fallecido a partir del 01.01.2009. Para fallecimientos anteriores, sigue en vigor la edad de 51 años.
• Para tener derecho a la pensión de viudedad no se puede sobrepasar un techo o límite de ingresos, según el solicitante viva solo o en pareja (matrimonio, pareja de hecho etc.).
• En la normativa vigente ha desaparecido la condición de “no haberse vuelto a casar” para ser beneficiario de la prestación de viudedad.

Cuantía:

La pensión será el 54% de la pensión que percibía o hubiese percibido la persona fallecida si el solicitante vive solo y sus ingresos anuales son inferiores a 2.080 veces el SMIC horario (salario mínimo interprofesional horario en Francia) en vigor a 1 de enero del año en que se solicite.

Si se trata de una pareja, los ingresos conjuntos deben ser inferiores a 1,6 de la cuantía indicada precedentemente. La pensión también será el 54% de la pensión que percibía o hubiera percibido la persona fallecida.

Una vez reconocido el derecho, cuando la suma de la cuantía de la pensión de viudedad y los ingresos del solicitante superan los límites establecidos, la pensión de viudedad se reduce en la cuantía necesaria para no exceder los citados límites.

Los ingresos que se tienen en cuenta son la totalidad de los ingresos del solicitante en el trimestre anterior a la fecha de efectos de la pensión. Si la condición de ingresos no se alcanza en esta fecha, el organismo francés examinará los ingresos de los 12 últimos meses. Para viudas mayores de 55 años se deduce un 30% de los ingresos profesionales. En caso de sobrepasarlo, la prestación se reduce en la cuantía necesaria para no exceder ese límite.

Prestaciones Familiares

Legislación aplicable: Código de la Seguridad Social: Artículos L-512-1, L.512-2, L512-3, L512-4

En Francia existen distintos tipos de prestaciones familiares.

Las prestaciones familiares por hijos a cargo, se reconocen cuando se tiene más de un hijo a cargo. Un hijo único o una familia en la que quede un solo hijo a cargo, aunque se hayan tenido varios hijos, no genera derecho a estas prestaciones. Las prestaciones se reconocen a la persona que asume la carga efectiva y permanente de los hijos aún cuando no existan lazos de parentesco y hasta que los hijos o personas a cargo cumplan la edad de 20 años.

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