La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica de la piel de carácter autoinmunitario que afecta aproximadamente al 1,5-3% de la población europea. El tipo más común es la psoriasis en placas, que se clasifica en leve, moderada o grave según la extensión y localización de las lesiones.
La psoriasis moderada o grave puede afectar hasta al 30% de los casos, impactando significativamente las capacidades físicas, intelectuales, sociales y emocionales de los pacientes.
Terapias Biológicas para la Psoriasis
Las terapias biológicas representan un avance significativo en el tratamiento de la psoriasis, especialmente en casos refractarios a otros tratamientos sistémicos como ciclosporina, metotrexato o psoralenos más radiación ultravioleta A. Estos tratamientos bloquean las señales defectuosas que manda el sistema inmunológico. La mejoría en el conocimiento de la etiopatogenia de las enfermedades autoinmunes, unido al impresionante desarrollo de la genética molecular, ha posibilitado la introducción de nuevas estrategias terapéuticas, conocidas como terapias biológicas.
Agentes Biológicos Comunes
- Etanercept
- Infliximab
- Adalimumab
- Ustekinumab: Actúa sobre las interleucinas 12 y 23, involucradas en procesos inflamatorios.
Ustekinumab recibió autorización positiva de la European Medicines Agency en 2009 para psoriasis en placas moderada-grave, y ha sido ampliamente utilizado como tratamiento de rescate tras refractariedad a agentes biológicos que actúan contra el factor de necrosis tumoral alfa (anti-TNF-α).
El factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) es una citocina implicada en la patogenia de varias enfermedades inflamatorias como la artritis reumatoide (AR), las espondiloartropatías (EA), la psoriasis y las enfermedades inflamatorias intestinales. Entre los nuevos fármacos introducidos para el tratamiento de estas enfermedades, los comúnmente conocidos como anti-TNF intentan regular más finamente la actividad biológica de esta sustancia.
Clínicamente se han diseñado dos modos de bloquear el TNF-α: uno mediante el uso de su receptor soluble, el etanercept, lo que evita que el TNF-α se una al receptor de membrana celular, y el otro mediante la utilización de anticuerpos monoclonales contra el TNF-α. Éstos pueden ser quiméricos (humano 75% y murino 25%), como el infliximab, o humanos, como el adalimumab.
A la amplia variedad de agentes biológicos que pueden usarse en psoriasis en placas moderada-grave hay que sumar la falta de evidencia científica de resultados de estos fármacos a largo plazo. A pesar del tiempo transcurrido desde la irrupción de estos fármacos en el arsenal terapéutico, no se han desarrollado muchos ensayos clínicos (EC) sobre la eficacia de los agentes biológicos a largo plazo, tal y como señalan algunas revisiones y network meta-analysis.
Por último, no hay que olvidar los importantes costes directos e indirectos asociados a los agentes biológicos. Por ello, no es difícil encontrar decisiones en aras de la eficiencia que favorezca la sostenibilidad de los sistemas sanitarios públicos.
Considerando todo lo anterior, parece razonable afirmar que el abordaje actual del tratamiento de psoriasis en placas moderada-grave no es sencillo.
Estudio de Efectividad de Ustekinumab Tras Anti-TNF-α
Se realizó un estudio con pacientes diagnosticados con psoriasis en placas moderada-grave y tratados previamente con dos o más agentes biológicos anti-TNF-α, que posteriormente recibieron tratamiento con ustekinumab. Se utilizaron la historia clínica digital y el módulo de dispensación de pacientes externos para recoger los datos. Para medir la actividad e intensidad de la psoriasis se utilizó el PASI (Psoriasis Area and Severity Index).
Metodología del Estudio
- Pacientes: Diagnosticados con psoriasis en placas moderada-grave y tratados previamente con dos o más agentes biológicos anti-TNF-α.
- Tratamiento: Ustekinumab.
- Recolección de Datos: Historia clínica digital y módulo de dispensación de pacientes externos.
- Medición: PASI (Psoriasis Area and Severity Index).
Variables de Efectividad
- Respuesta PASI 90: Reducción igual o superior al 90% del PASI con respecto al valor basal.
- Respuesta PASI 75: Disminución igual o superior al 75% del PASI con respecto al valor basal.
Las variables de efectividad seleccionadas fueron las respuestas PASI 90 y PASI 75 a las 24, 48, 72 y 96 semanas. La respuesta PASI 90 fue definida como una reducción igual o superior al 90% del PASI con respecto al valor del estado basal. La respuesta PASI 75 se definió como la disminución igual o superior al 75% del PASI con respecto al valor basal.
La seguridad de ustekinumab fue valorada mediante el registro de reacciones adversas (RA) y suspensiones de tratamiento asociados a RA recogidas en la historia clínica digital. En aquellos pacientes en los que se suspendió el tratamiento por falta de efectividad en una determinada semana, se asumió que no alcanzaron PASI 90 ni PASI 75 en las siguientes. Los pacientes en los que el seguimiento fue insuficiente en alguna de las medidas de efectividad fueron definidos como no valorables.
Resultados del Estudio
Se incluyeron un total de 36 pacientes, la mayoría varones (61,1%). Ustekinumab fue usado como tercer agente biológico, tras dos fármacos anti-TNF, en la mayoría de los casos (88,9%). Sin embargo, también se incluyeron pacientes en los que ustekinumab fue usado como cuarto agente biológico (11,1%). Los dos agentes biológicos más frecuentemente utilizados antes de ustekinumab fueron infliximab (34 pacientes, 94,4%) y etanercept (33 pacientes, 91,7%). Casi el 95% de los pacientes recibieron la pauta de ustekinumab 45 mg. El valor basal de PASI de más del 80% de los pacientes fue igual o superior a 12.
Se observó que al menos el 66,7% de los pacientes alcanzaron PASI 90 en las semanas 24, 48, 72 y 96. Asimismo, entre el 19,4% y el 16% de los pacientes presentaron una respuesta PASI 75 en las semanas descritas. El porcentaje de pacientes no valorables fue creciente con el paso de las semanas, llegando a alcanzar el 30,5% de pacientes totales del estudio en la semana 96.
Efectos Adversos
Se registraron RA asociadas a ustekinumab en seis pacientes, todas ellas relacionadas con alteración de valores analíticos. La distribución de las mismas fue: cuatro aumentos de glucemia sanguínea, dos incrementos de creatinina plasmática, un aumento de enzimas transaminasas, un incremento de urea plasmática, un aumento de ácido úrico y un deterioro renal.
Conclusiones del Estudio
En este estudio se ha observado una considerable efectividad a largo plazo de ustekinumab en psoriasis en placas moderada-grave, como tercer o incluso cuarto agente biológico tras dos anti-TNF-α. Tal y como indican algunas revisiones y network meta-analysis, son necesarias investigaciones como la presente para corroborar los resultados obtenidos en los EC.
En comparación con estos estudios, en nuestro trabajo se refleja un mayor porcentaje de pacientes tratados con ustekinumab que alcanzaron PASI 90 a corto plazo, manteniéndose durante largos periodos de tiempo. Por otra parte, apenas existen EC que aporten datos a largo plazo, mientras que en este estudio se ha observado una efectividad mantenida de ustekinumab hasta la semana 96. Por otra parte, la tolerancia de ustekinumab ha sido aceptable, ya que se registraron pocos efectos adversos sin suspensiones de tratamiento asociadas. Esto concuerda con informes que señalan una adecuada seguridad de ustekinumab.
No obstante, no hay que olvidar que el diseño de nuestro estudio, un análisis descriptivo retrospectivo, muestra limitaciones como la pérdida de información no registrada en la historia clínica digital. Esto puede observarse en la ausencia de ciertas RA como las infecciones, frecuentes tanto en ficha técnica como en EC de ustekinumab, donde se indica que puede afectar al 20% de los pacientes.
Las principales limitaciones de esta investigación son el tamaño muestral y el diseño del estudio. La falta de un brazo control y aleatorización hacen que la inferencia de causalidad sea difícilmente contrastable en los estudios descriptivos retrospectivos.
Existe evidencia científica que respalda la discontinuación del tratamiento con ustekinumab en aquellos pacientes en los que se alcanza una respuesta adecuada. Si bien es cierto que un importante porcentaje de pacientes con psoriasis moderada-grave a los que se les ha retirado el agente biológico necesitan tratamiento de rescate en los primeros 12 meses, también se han publicado estudios que garantizan una buena eficacia de nuevos fármacos biológicos en líneas posteriores al uso de ustekinumab.
Por todo ello, parece razonable pensar que el uso de ustekinumab tras dos anti-TNF-α constituye una estrategia que aporta una importante respuesta a los pacientes, con un perfil de seguridad aceptable, que parece que podría permitir discontinuaciones del tratamiento en determinados pacientes, reserva nuevos agentes biológicos para líneas posteriores y favorece la eficiencia.
A pesar de la dilatada experiencia sobre el uso de agentes biológicos en psoriasis, actualmente existen importantes lagunas de conocimiento. En primer lugar, sería recomendable que se realizaran más estudios de larga duración de otros agentes biológicos en psoriasis en placa moderada-grave refractaria para comparar las retenciones de las diferentes alternativas terapéuticas, tal y como se ha llevado a cabo en González-Fernández et al. Asimismo, otros estudios señalan la falta de ensayos head-to-head, datos sobre seguridad y variables relacionadas con el paciente.
Qué son los medicamentos biosimilares
Consideraciones Adicionales
Manejo de la Psoriasis
El objetivo del tratamiento es minimizar o eliminar las lesiones físicas y, como consecuencia, reducir las repercusiones psicológicas asociadas. Para ello, es crucial ser riguroso con la administración de los fármacos, utilizando alarmas, calendarios u otros recordatorios.
Además del tratamiento farmacológico, un cuidado adecuado de la piel adaptado a la situación de cada paciente ayudará a mejorar los síntomas. Recuerda, pregunta siempre a tu farmacéutico de confianza, el profesional sanitario experto en el medicamento.
Estilo de Vida y Psoriasis
Las personas con psoriasis que además tienen sobrepeso u obesidad presentan una mayor gravedad de las lesiones, responden peor a los tratamientos y someten a un mayor esfuerzo a sus articulaciones. Se recomienda llevar una dieta adecuada y reducir o eliminar la ingesta de alcohol.
Asimismo, llevar un estilo de vida saludable y no fumar es fundamental debido al mayor riesgo de sufrir eventos cardiovasculares. Es importante mantener la piel bien hidratada y utilizar productos de higiene adecuados.
Impacto Psicológico
La psoriasis puede influir negativamente en la autoestima, confianza y calidad de vida de los pacientes. Es frecuente que los pacientes con afecciones de la piel se sientan más inseguros y frágiles. Por lo tanto, el apoyo psicológico y emocional es un componente importante del manejo integral de la psoriasis.
Biosimilares
Cuando un medicamento biológico pierde la patente y su exclusividad en el mercado, se abre a la competencia haciendo posible que otros laboratorios puedan comercializar el mismo principio activo a menor precio. Éstos son los fármacos biosimilares: fármacos biológicos que se prescriben por tu médico y que cumplen las mismas garantías de calidad, seguridad y eficacia que el biológico original.
Los medicamentos biosimilares que se utilizan en psoriasis incluyen los siguientes fármacos:
- adalimumab
- etanercept
- infliximab
Los tres fármacos tienen el mismo mecanismo de acción. Básicamente, se unen y neutralizan a una proteína que está en tu organismo que se llama factor de necrosis tumoral-α (TNF- α). El TNF-α es una de las causantes de la inflamación por lo que neutralizar esta proteína, mejora la enfermedad.
Infliximab puede administrarse por vía intravenosa o subcutánea. En el caso de ser intravenoso, tendrás que acudir al hospital para que la enfermera pueda administrártelo. Tanto adalimumab, como infliximab y etanercept son medicamentos de administración por vía subcutánea y se pueden administrar por uno mismo en el domicilio. A este respecto, hay dos tipos de dispositivos, las jeringas y las plumas precargadas. Recuerda que cada dispositivo tiene unas instrucciones de aplicación específicas, por lo que es importante que sea un profesional sanitario el que te enseñe cómo administrártelo tú mismo o alguien de tu entorno.
Administración y Conservación de Medicamentos Subcutáneos
Otro aspecto muy importante a tener en cuenta es que los medicamentos de uso por vía subcutánea -como sucede con adalimumab, etanercept e infliximab- tienen unas condiciones especiales de conservación, en concreto han de estar en la nevera (entre 2ºC y 8ºC). Es importante que el medicamento no se congele y se preserve de la luz hasta el momento de su utilización para mantener intactas sus propiedades.
Cuando vayas a administrártelo, recuerda que es muy importante atemperar el medicamento el tiempo que indica el prospecto antes de utilizarlo.
Asimismo, cuando viajes, debes mantener la cadena de frío de tu medicamento para lo que es necesario que lleves una nevera portátil que mantenga el medicamento en la temperatura, entre 2ºC y 8ºC. Esto es necesario para asegurar que el medicamento conserva sus propiedades y producirá el efecto terapéutico deseado en tu organismo.
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