Urticaria Crónica y Dermografismo: Causas y Tratamientos

La urticaria crónica es una enfermedad autoinmune que afecta predominantemente a la piel. A pesar de que no supone un problema grave de salud, puede afectar de manera importante a la calidad de vida de quienes la padecen. En muchos casos, los pacientes se sienten frustrados al no encontrar un motivo claro de los brotes, lo que puede generar cierta ansiedad. Es por ello importante realizar un diagnóstico adecuado y un tratamiento personalizado.

El término urticaria se refiere a un grupo de alteraciones de la piel que cursan con una erupción cutánea que consiste en ronchas o habones que generalmente se extienden por toda la superficie corporal, y se acompañan de intenso picor. El término urticaria proviene del latín urtica, que significa ‘ortiga’. Se acuñó este término porque las lesiones son idénticas a las que se producen en la piel tras el contacto con la ortiga.

La urticaria puede tener muchas formas clínicas. La urticaria aguda tiene una duración corta, es autolimitada y se considera un fenómeno común. Este proceso es muy frecuente; se ha estimado que una de cada cinco personas de la población general ha sufrido un episodio de urticaria aguda alguna vez en su vida.

¿Qué es la Urticaria Crónica?

La urticaria consiste en una reacción de la piel a diversos estímulos que generan que los mastocitos liberen histamina y aparezcan así las clásicas lesiones: los HABONES. Estos son ronchas o placas rojas, sobreelevadas y que de forma característica provocan un picor intenso.

La urticaria es aguda si los brotes de ronchas duran menos de 6 semanas y es una urticaria crónica cuando siguen apareciendo más allá de ese tiempo.

Estas ronchas pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo y cambiar de lugar y de forma constante. Algunas personas también pueden presentar hinchazón de labios, párpados o manos, lo que se conoce como angioedema. No se trata de una infección ni de una alergia puntual, sino de un problema de base inmunológica.

Resumiendo mucho y centrándonos en la urticaria crónica (la que dura más de 6 semanas), actualmente se clasifica en espontánea (con o sin angioedema) o inducible (antes llamadas urticarias físicas).

Afecta de forma importante a la calidad de vida; en un estudio realizado por la Sociedad Española de Alergología se demostró que, entre las enfermedades alérgicas, la urticaria crónica es la que más afecta a la esfera psíquica y precisa de un número mayor de visitas a Urgencias. Ello se debe a que, además de las molestias propias que acompañan a esta erupción cutánea (intenso picor, hinchazón, etc.), al aparecer lesiones en la piel de forma ininterrumpida, los afectados buscan incansablemente factores desencadenantes sin éxito.

El tratamiento habitual se basa en los antihistamínicos aunque en algún brote intenso, se pueden prescribir corticoides durante unos días. No obstante, ni los antihistamínicos ni los corticoides hacen desaparecer la causa de la urticaria, sino que evitan temporalmente los síntomas, hasta que la enfermedad desaparezca de forma espontánea. Al dejar el tratamiento, la erupción cutánea reaparece, por lo que este hecho se vive como un fracaso terapéutico.

No existe tratamiento causal para la urticaria crónica; en un 35 % de casos se controla con dosis terapéuticas de antihistamínicos. Cuando se emplean dosis elevadas se pueden controlar los síntomas hasta en un 60 % de los casos.

El diagnóstico de la urticaria crónica espontánea se emite siempre a través de la clínica (los síntomas que presenta el paciente), ya que las lesiones cutáneas son fáciles de identificar. Además, el curso autolimitado y la ausencia de lesiones residuales en la piel, cuando desaparecen las ronchas, ayudan a la identificación de este proceso.

El pronóstico de la urticaria crónica es favorable; es una enfermedad que tiende a desaparecer de manera espontánea. En un 70 % de pacientes tiene una duración menor de un año; en un 19 %, de 1 a 5 años, y en un 11 % puede tener una duración mayor de 5 años.

Síntomas de la Urticaria Crónica

• Ronchas o habones rojos y elevados: Son evanescentes, duran menos de 24 horas y aparecen en distintas zonas del cuerpo cambiando de lugar con el tiempo.
• Picor intenso: muy característico de los habones y no del angioedema.
• Hinchazón (angioedema): En algunos casos, puede observarse inflamación en los párpados, los labios y a veces también en las manos y en los pies.
• Persistencia en el tiempo: La urticaria crónica dura más de seis semanas, a diferencia de la urticaria aguda que desaparece en días.
• Reaparición impredecible: Los brotes pueden surgir de manera inesperada, incluso cuando el paciente cree que está controlada.

Cada persona puede experimentar la urticaria de manera diferente: algunas tienen brotes frecuentes y extensos, mientras que otras presentan episodios más esporádicos y localizados. Por eso, es importante evaluar cada caso de forma individualizada para ofrecer un manejo efectivo y mejorar la calidad de vida del paciente.

Causas de la Urticaria Crónica

La urticaria crónica puede aparecer por diferentes motivos, aunque en muchos casos no se identifica una causa concreta. Entre las causas más habituales se encuentran:

• Factores físicos: Cambios de temperatura, presión sobre la piel o fricción prolongada pueden desencadenar brotes en algunas personas. Es lo que se conoce como URTICARIA FÍSICA.
• Respuestas autoinmunes: el sistema inmunológico induce una respuesta que activa los mastocitos de la piel, lo que hace que estas células liberen histamina apareciendo así los habones.
• Medicamentos: Algunos fármacos pueden desencadenar una reacción alérgica de tipo urticaria (generalmente en los casos de urticaria aguda).
• Enfermedades subyacentes: Alteraciones del tiroides y otras enfermedades autoinmunes o incluso algunas infecciones pueden contribuir a su aparición.
• Idiopática: en muchos pacientes, no se encuentra ningún desencadenante específico, y se clasifica como urticaria crónica idiopática.

La diferencia clave con la urticaria aguda es que en la crónica muchas veces no hay un desencadenante inmediato identificable y las lesiones pueden persistir o reaparecer durante meses o años.

El único factor conocido que exacerba en un tercio de los pacientes la urticaria crónica es la ingesta de antiinflamatorios no esteroideos (AINE), que son aquellos fármacos derivados de la Aspirina®.

Dermografismo: Escribir sobre la piel

El dermografismo (escribir sobre la piel) se caracteriza por la aparición de habones locales en las zonas de la piel sometidas a roce. El dermografismo es frecuente, afectando hasta un 5% de la población. Puede ser completamente asintomático (dermografismo simple inmediato), siendo un hallazgo en la exploración de rutina de los pacientes y que se piensa que es producido por una respuesta fisiológica exagerada (una tendencia constitucional a la formación de habones), que afecta a cualquier grupo de edad, que persiste durante toda la vida y que no tiene ninguna repercusión clínica.

El dermografismo puede también ser sintomático (dermografismo sintomático o urticaria facticia) cursando con intenso prurito diseminado, que obliga necesariamente al rascado, produciéndose entonces a los pocos minutos habones lineales en el área traumatizada. Su patogenia no se conoce con certeza, aunque un PK positivo ha sido objetivado en algunos pacientes.

En cualquier caso, para hablar de dermografismo propiamente es necesario que las lesiones sean palpables (con un simple eritema no es suficiente). Todo esto está estandarizado, y existen artilugios que se llaman dermografómetros.

La causa del dermografismo sintomático es desconocida (para variar), aunque se supone que está implicada la liberación de mediadores vasoactivos a partir de mastocitos cutáneos y se han demostrado niveles elevados de histamina después de los episodios. No ha llegado a identificarse ningún alérgeno.

Los pacientes presentan prurito diseminado, que les induce al rascado, apareciendo a los pocos minutos (5'-10'), habones pruriginosos de disposición lineal y evanescentes (en general el habón desaparece en menos de 1 hora). Estos en general empeoran por la tarde y pueden (no siempre), exacerbarse con el baño caliente, emociones, ejercicio o frío.

En la exploración física puede orientarnos la presencia de habones con distribución en zonas de rascado o roce de vestimenta (cinturón, tirantes de sujetadores, elásticos de calcetines). El dermografismo positivo se puede evidenciar mediante el rascado de la piel de la espalda (por ej.: con un bolígrafo o un depresor lingual).

La enfermedad remite espontáneamente entre los 2 meses y los 10 años con una duración media de 5 años.

El dermografismo consiste en la aparición de marcas o ronchas en la zona de la piel en la que se ha rascado o arañado previamente. Las erupciones también pueden aparecer cuando se somete a la piel a estímulos de contacto intensos como un secado vigoroso tras el baño.

La histamina es el mediador químico liberado en la piel en los casos de dermografismo, junto a otras sustancias relacionadas con el sistema inmune como ciertos anticuerpos. Suele ser más frecuente en pacientes atópicos, pudiendo ser desencadenado por acciones sencillas tales como arañazos, fricción con la ropa u objetos sólidos.

Síntomas del Dermografismo

Los síntomas pueden ocurrir dentro de unos pocos minutos después de que la piel se frote o raspe. Suelen desaparecer dentro de 30 minutos. En raras ocasiones, los síntomas se desarrollan más lentamente y duran varias horas o varios días.

Los síntomas del dermografismo incluyen las erupciones de la piel tras el rascado y el prurito o picor intenso.

Los signos más habituales incluyen:

• Aparición de marcas o líneas inflamadas en la piel tras frotamiento, presión o contacto ligero.
• Picor intenso o sensación de ardor en la zona afectada.
• Hinchazón y enrojecimiento localizado que puede durar entre 30 minutos y varias horas.
• En algunos casos, las lesiones pueden parecerse a una urticaria clásica, pero sin desencadenantes evidentes como alimentos o alérgenos.

Es importante destacar que las lesiones del dermografismo no dejan marcas permanentes, y la piel recupera su aspecto normal después de un tiempo relativamente corto.

Causas del Dermografismo

No se sabe cuál es la causa exacta del dermografismo. Los síntomas del dermografismo pueden desencadenarse por cosas simples. Por ejemplo, el roce con la ropa o las sábanas puede irritar la piel.

Aunque la causa exacta del dermografismo no siempre está clara, existen varios factores que pueden contribuir a su aparición, entre ellos:

• Historial de hipersensibilidad o alergias.
• Estrés emocional o ansiedad, que pueden empeorar los síntomas.
• Piel seca o sensible, especialmente en climas fríos o secos.
• Reacciones a medicamentos, como la penicilina o ciertos antidepresivos.
• Condiciones autoinmunes o disfunciones del sistema inmunitario.

Diagnóstico del Dermografismo

El diagnóstico es simple. Consiste en rascar con algún material firme y no punzante (un clip, como he comentado) la superficie volar del antebrazo del paciente, que es donde mejor se reproducen las lesiones. Yo se lo hago al principio de la consulta (en casi todos los pacientes con urticaria), y así al cabo de 5-6 minutos (mientras completamos la historia clínica) podremos comprobar si es o no positivo y en qué intensidad.

Para realizar el diagnóstico el dermatólogo solo tiene que rascar con algún objeto no punzante, como un bolígrafo, la superficie anterior del antebrazo del paciente.

Para diferenciar dermografismo simple de dermografismo sintomático usamos en el Centro un dermografómetro (HTZ Limited, Vulcan Way, New Addington, Croydon, Surrey, UK). Es una especia de bolígrafo (foto) que permite aplicar sobre la piel diferentes presiones. El paciente no debe estar tomando antihistamínicos. Se hace con él, tres rayas en la espalda de unos 10 cm a 20, 36 y 60 g/mm2. La piel se lee a los 10 minutos. Una respuesta de habón y prurito con 36 g/mm2 o menos, implica que es un dermografismo sintomático. Por el contrario con 60 g/mm2 o más, implica dermografismo simple.

Diagnóstico Diferencial

El diagnóstico diferencial de la urticaria facticia debe hacerse con otros procesos que cursan con dermografismo, tales como:

• El dermografismo simple inmediato.
• El dermografismo secundario a una urticaria aguda (que remite espontáneamente a los pocos días o meses).
• El dermografismo secundario a urticaria crónica (aparece asociado a la misma y desaparece cuando remite ésta).
• El dermografismo asociado a urticaria colinérgica (se caracteriza porque tras el rascado aparece una banda eritematosa pero con habones minúsculos).
• El dermografismo secundario a urticaria pigmentosa (signo de Darier +).
• El dermografismo retardado, que aparece en los minutos del rascado, remitiendo a los 20 -30 min pero que entre las 3 y 8 horas siguientes vuelve a aparecer con habones lineales, profundos y anchos con sensación de quemazón y/o dolor pero sin prurito y que pueden persistir de 24 a 48 horas. Es poco común y suele estar asociado con la urticaria demorada por presión.

Tratamiento del Dermografismo

El dermografismo simple no va a precisar ninguna medida terapéutica, ya que por definición es asintomático, aunque conviene evitar los desencadenantes siempre que sea posible. La duda se nos puede plantear en los dermografismos sintomáticos, que sí pueden llegar a alterar lo suficiente la calidad de vida como para tener que plantear dar tratamiento (recordemos que el único picor soportable es el de los demás).

Para los casos en los que el paciente presente prurito y éste interfiera en sus actividades cotidianas, los antihistamínicos H1 de primera y segunda generación como la hidroxicina y la cetirizina han demostrado ser eficaces para tratar este síntoma y reducir el número de lesiones en la piel, por lo que constituyen los medicamentos de primera elección.

Debe administrarse un anti-H1, siendo de los más eficaces la hidroxicina 25 mg 3 - 4 veces al día (máximo 200 mg/día). Este medicamento puede inducir sedación, sobre todo al inicio del tratamiento, por lo que es preferible comenzar con dosis bajas e ir aumentándolas cada 2 - 3 días hasta conseguir la dosis efectiva para cada enfermo. La fexofenadina (180 mg/día), un anti-H1 no sedativo, reduce de forma potente el prurito y los habones, siendo, por tanto, también un antihistamínico de primera elección. El ketotifeno, 1 mg cada 12 horas, puede también ser útil. Si la respuesta es insuficiente puede asociarse un anti-H2, (por ej.: hidroxicina más ranitidina). La desensibilización por frotamiento no ha sido suficientemente documentada.

En este caso, se recomienda la utilización de antihistamínicos H1 de segunda generación de manera continuada, como cualquier otra urticaria crónica espontánea.

Generalmente, no hace falta tratamiento para la dermatografía, ya que los síntomas suelen desaparecer por sí solos. Sin embargo, si tus síntomas son graves o te provocan molestias, es posible que el proveedor de atención médica te sugiera tomar un medicamento antihistamínico leve por vía oral. Estos medicamentos se consiguen en las farmacias. Primero, prueba con un tipo que no provoque somnolencia, como fexofenadina (Allegra), loratadina (Alavert, Claritin y otros) o cetirizina. Si ninguno ayuda, es posible que el proveedor de atención médica te recete un medicamento más fuerte para tomar antes de acostarte.

Consejos adicionales

• Trata la piel con suavidad. Usa un jabón suave o un producto de limpieza que no contenga jabón, y sécate la piel con pequeños golpecitos.
• Usa prendas fabricadas con telas que no piquen.
• No te rasques. Trata de no rascarte.
• Mantén la piel humectada. Usa cremas, lociones o ungüentos todos los días. Las cremas y los ungüentos son más espesos y, por lo general, funcionan mejor que las lociones. Aplica el producto mientras la piel aún esté húmeda después del lavado.

Tratamiento de la Urticaria Crónica

El tratamiento de la urticaria crónica tiene como objetivo controlar los brotes, aliviar el picor y mejorar la calidad de vida del paciente. Aunque no siempre se puede identificar o eliminar por completo la causa, con un manejo adecuado la mayoría de las personas logra mantener la piel estable y sin molestias durante largos periodos.

Se inicia con antihistamínicos que puede requerir dosis más elevadas, si en dos semanas no se obtiene respuesta se emplea tratamiento biológico, en el momento actual Omalizumab, pero hay varios anticuerpos y diversas moléculas con resultados prometedores en investigación que estarán disponible en poco tiempo.

Antihistamínicos de segunda generación: Son el tratamiento de elección. Evitan que se produzca la liberación de histamina por los mastocitos. Al ser de segunda generación son fármacos bien tolerados y que no suelen dar mucha somnolencia, a diferencia de los antihistamínicos de primera generación. En algunos casos, el dermatólogo puede ajustar la dosis para lograr un mayor control.

Tratamientos avanzados: Cuando los antihistamínicos no son suficientes, pueden emplearse terapias específicas como omalizumab (un anticuerpo monoclonal que regula la respuesta del sistema inmunitario) o, en casos seleccionados, otros tratamientos inmunomoduladores bajo control médico.

Identificación de desencadenantes: Siempre que sea posible, se busca reconocer los factores que agravan los brotes -como ciertos fármacos (los AINES empeoran la urticaria) o situaciones físicas como el roce, el frío y la presión mantenida en el caso se trate de una urticaria física.-

Seguimiento médico: La urticaria crónica puede generar ansiedad o frustración. Un acompañamiento continuo por parte del dermatólogo permite ajustar el tratamiento y ofrecer estrategias para mejorar el bienestar general.

¿Cuándo consultar a un dermatólogo?

Aunque algunas reacciones cutáneas leves pueden resolverse por sí solas, la urticaria crónica requiere siempre la valoración de un dermatólogo. Es importante no esperar demasiado para pedir ayuda, sobre todo si:

• Las ronchas persisten más de seis semanas.
• Los brotes son frecuentes o intensos, y afectan el descanso o la vida diaria.
• Aparece inflamación en los labios, los párpados, las manos o los pies.
• Se sospecha que un medicamento o alimento puede estar relacionado con los brotes.

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