La urticaria es una enfermedad común que puede afectar negativamente la calidad de vida. Es una de las causas más frecuentes de consulta en Atención Primaria (AP). La prevalencia de la urticaria aguda es de aproximadamente el 20%, y la urticaria crónica afecta del 0,1 al 3% de la población.
Urticaria en la piel.
Las guías clínicas europeas publicadas recientemente incorporan los últimos avances en el manejo de esta enfermedad, así como los cambios en cuanto al diagnóstico y el tratamiento. En los últimos años han aparecido varios tratamientos muy eficaces para la urticaria crónica, que deberían ser incorporados al manejo de esta enfermedad en el entorno de la AP. El tratamiento de la urticaria comienza en la AP. Sin embargo, un manejo eficaz exige que los médicos comprendan plenamente la enfermedad a fin de asegurarse de que el diagnóstico y el tratamiento sean los adecuados y que, cuando sea necesario, el paciente es derivado al especialista.
Los problemas comúnmente apreciados en el entorno de la AP son: el sobrediagnóstico (por ejemplo, se suele diagnosticar como urticaria el prurito generalizado), el uso de pautas de tratamiento obsoletas y la realización de pruebas de alergia innecesarias por la creencia errónea de que la urticaria es consecuencia de una alergia.
Con el fin de optimizar el tratamiento de la urticaria en AP se constituyó un grupo multidisciplinar de expertos provenientes de AP y de dermatología para revisar las principales guías y publicaciones sobre el tema. El objetivo fue seleccionar la información más relevante para el entorno de la AP y crear protocolos prácticos que incluyeran algoritmos diagnósticos y terapéuticos. La aplicación de estas herramientas por los médicos de AP no solo puede ayudar a que se eviten derivaciones innecesarias, sino también a optimizar el tratamiento de estos pacientes, mejorar los resultados de su tratamiento y su calidad de vida, al tiempo que se reducen los costes socioeconómicos relacionados con esta enfermedad.
Los algoritmos diagnósticos y terapéuticos que presentamos en esta revisión cuentan con el apoyo de la Academia Española de Dermatología y Venereología (AEDV), el Grupo Español de Investigación en Dermatitis de Contacto y Alergia Cutánea (GEIDAC), la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC), la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN) y la Sociedad Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria (CAMFiC). Este manuscrito pretende proporcionar una comprensión integral sobre el manejo adecuado de la urticaria en el entorno de AP.
Definiciones Clave
En primer lugar, definiremos el concepto de urticaria y los términos clave relacionados con ella. Este punto es importante porque a menudo se diagnostica el prurito generalizado como urticaria, error que dentro del entorno de la AP suele desembocar en un sobrediagnóstico. Al definir claramente los términos, confiamos en establecer un lenguaje clínico común que ayude a evitar cualquier posible confusión.
- Urticaria: Enfermedad que se caracteriza por la aparición repentina de habones, angioedema, o de ambos.
- Urticaria Aguda vs. Crónica: La urticaria aguda y la urticaria crónica se diferencian por la duración de los habones, del angioedema, o de los 2: se considera que si esa duración es inferior a 6 semanas se trata de una urticaria aguda y si es ≥6 semanas la urticaria es considerada crónica.
- Habón: Lesión cutánea caracterizada por la elevación de un edema central de tamaño variable, que casi siempre se acompaña de un eritema reflejo. En la urticaria, el habón es habitualmente evanescente (dura < 24 h), suele asociarse a prurito y a veces se acompaña de sensación de quemazón. Si bien el prurito es común en la urticaria, la presencia de este síntoma no indica necesariamente que exista una urticaria en ausencia de los habones.
- Angioedema: Tumefacción o un edema súbito pronunciado eritematoso o que produce coloración de la piel. El proceso inflamatorio se localiza en la dermis profunda y en el tejido celular subcutáneo, y suele afectar los tejidos submucosos. Muchas veces el angioedema se caracteriza por dolor y no por picor, y tiende a resolverse con más lentitud que los habones (hasta 72 h).
- Alergia: Reacción de hipersensibilidad que se inicia por mecanismos inmunológicos específicos. La hipersensibilidad alérgica describe la aparición de signos y síntomas que se pueden reproducir de forma objetiva por medio de la exposición a estímulos específicos a dosis toleradas de manera estándar por la población. La alergia puede manifestarse como asma, rinitis, anafilaxia, eccema, urticaria o angioedema, entre otras. No todas las alergias implican urticaria. En realidad, la urticaria crónica no se considera enfermedad alérgica.
Diagnóstico de la Urticaria
El habón es una lesión primaria que tiene que estar presente para diagnosticar urticaria. El prurito es síntoma habitual de la urticaria, si bien su presencia no es sinónimo de ella. Si el prurito no va acompañado de habones, no podemos establecer el diagnóstico de urticaria.
Algoritmo de diagnóstico de la urticaria.
La presencia de signos y síntomas sistémicos (hipotensión, síncope, confusión, distrés respiratorio, broncoespasmos, edema laríngeo, fiebre, linfoadenopatía, modificación del peso corporal, vómitos persistentes, dolor abdominal, arteritis, artralgia, dolores osteomusculares, uveítis, pericarditis, pleuritis) o lesiones atípicas (habones dolorosos con apariencia equimótica que duran >24 h o habones que al desaparecer dejan una pigmentación residual) nos obligan a descartar anafilaxia, vasculitis urticarial o enfermedades autoinflamatorias. En caso contrario, la presencia de habones o angioedema puede ser indicativa de urticaria junto con la presencia (o la ausencia) de angioedema. En el caso de habones que duren >24 h, hay que descartar otras causas y derivar al paciente a un especialista. En caso de angioedema, es necesario evaluarlo para determinar si tiene relación con los habones; si no, hay que descartar otras condiciones como celulitis o eccema agudo localizado. El médico también deberá investigar la existencia de un angioedema hereditario y averiguar si el paciente está recibiendo algún tratamiento farmacológico (principalmente inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o antagonistas del receptor de la angiotensina II) que se sepa que induce el angioedema mediado por la bradicinina. Una vez descartados el angioedema hereditario y las causas relacionadas con fármacos, se puede sospechar que el diagnóstico es de urticaria.
A continuación, se presenta una tabla con factores clave para el diagnóstico diferencial:
| Condición | Síntomas Clave | Duración de las Lesiones | Distribución |
|---|---|---|---|
| Picaduras de insectos | Picor | Variable | Agrupamiento lineal |
| Eccema agudo difuso | Picor intenso | Prolongada | Generalizada |
| Sarna | Escozor nocturno | Prolongada | Generalizada |
| Toxicodermia | Picor | Variable | Generalizada y simétrica |
| Angioedema | Sensación de quemazón, dolor | Hasta 72 horas | Localizada |
| Celulitis | Dolor, calor | Días | Localizada |
| Urticaria | Picor | Menos de 24 horas | Aleatoria |
No se recomiendan las pruebas diagnósticas complementarias ante un caso de urticaria aguda. Si se sospecha una urticaria crónica, se recomienda hacer un análisis de sangre que incluya la velocidad de sedimentación globular. Se deben limitar las pruebas complementarias y solo solicitar las pertinentes al diagnóstico que se sospecha. Dado que la mayor parte de los casos de urticarias no son causadas por alergias (especialmente la urticaria crónica), las pruebas de alergia no son necesarias a menos que tengamos un alto grado de sospecha.
Si estamos ante una urticaria crónica refractaria al tratamiento, se recomienda hacer los siguientes análisis de sangre: hemograma, bioquímica con perfil lipídico y enzimas hepáticas, velocidad de sedimentación globular, dímero D, perfil tiroideo, anticuerpos antinucleares, anticuerpos de la peroxidasa antitiroidea e inmunoglobuliana E. Si hubiera angioedema, sería conveniente evaluar las proteínas C3 y C4 del complemento y la actividad del complemento total (CH50). En el entorno de la AP, las pruebas mencionadas no son imprescindibles, pero sí podrían aportar información valiosa para caracterizar mejor el estado basal del paciente. Así mismo, los resultados de estos análisis podrían ser de utilidad para pedir marcadores de actividad y de inmunidad a fin de incluirlos en el historial del paciente con urticaria.
Tratamiento de la Urticaria
El abordaje terapéutico de la urticaria se basa en la eliminación o la evitación de los estímulos desencadenantes o agravantes, junto con un tratamiento farmacológico sintomático que reduzca la liberación de mediadores de los mastocitos o el efecto de estos mediadores sobre el órgano diana.
En la urticaria aguda hay que evitar desde el principio todos los posibles desencadenantes. Si bien el 50% de los casos son idiopáticos, en el 50% restante se consideran posibles desencadenantes los elementos siguientes: 1) las infecciones (40% de los casos): infecciones de las vías respiratorias altas, estreptococos, anisaquiosis y hepatitis B, o estímulos físicos (presión, temperatura corporal, dermografismo); 2) algunos fármacos (9% de los casos): intolerancia a la aspirina y otros antiinflamatorios no esteroideos, alergias a los medios de contraste, al dextrano, a la codeína o a la penicilina, entre otras y 3) los alimentos (1% de los casos): los alimentos como desencadenantes son más habituales en los niños y comprenden los aditivos, los salicilatos naturales y alergia a los frutos secos, a los mariscos o a determinadas frutas.
Puesto que el tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos agrava la urticaria en el 20-30% de los pacientes con urticaria crónica, se debe interrumpir la administración de estos fármacos en la medida de lo posible. Otros factores agravantes son las infecciones de las vías respiratorias superiores, los virus, algunos estímulos físicos (presión, temperatura corporal, dermografismo), la menstruación, el estrés, el alcohol o los pseudoalérgenos alimentarios. Es necesario informar a los pacientes de que deben evitar estos posibles factores agravantes.
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En cuanto a la terapia farmacológica, para el tratamiento sintomático se emplean los antihistamínicos H1. Pero los antihistamínicos de primera generación tienen efectos anticolinérgicos y sedantes sobre el sistema nervioso central que duran mucho más (hasta 12 h) que sus efectos antipruriginosos (4-6 h). En vista de los efectos adversos que se asocian a estos fármacos, no se recomiendan para el tratamiento de la urticaria, la alergia, la rinitis alérgica ni el asma.
En la actualidad, los fármacos de primera línea para tratar la urticaria son los antihistamínicos de segunda generación, que también suelen llamarse antihistamínicos no sedantes. Estas medicaciones tienen un buen perfil de seguridad (poco o ningún efecto de sedación y ningún efecto anticolinérgico), por lo que se consideran la mejor opción para el tratamiento sintomático de la urticaria. Los más comunes de estos antihistamínicos de segunda generación son la levocetirizina (5-20mg/día), la cetirizina (10-40mg/día), la desloratadina (5-20mg/día), la fexofenadina (120-480mg/día), la loratadina (10-40mg/día), la rupatadina (10-20mg/día), la bilastina (20mg/día) y la ebastina (10-40mg/día).