La urticaria es una enfermedad común con una prevalencia del 20% para la urticaria aguda y del 0,5-1% para la crónica (definida por su duración mayor a 6 semanas), que afecta a la calidad de vida del paciente y que supone un motivo frecuente de consulta. Recientemente se ha publicado una actualización de las guías europeas que modifica la aproximación diagnóstica y el abordaje terapéutico de esta enfermedad.
Consideramos que estos cambios deben conocerse en Atención Primaria, motivo por el que hemos elaborado una guía clínica para el manejo en dicho nivel de atención. Por otra parte, creemos que existe un sobrediagnóstico de urticaria tanto en Urgencias como en Atención Primaria.
Pensamos que existe una dificultad diagnóstica en los cuadros cutáneos agudos y sobre todo en las primeras 24h, donde es difícil precisar que las lesiones son fugaces, peculiaridad clínica única del habón de la urticaria.
Definición y Clasificación de la Urticaria
La urticaria consiste en la aparición de habones y/o angioedema por la liberación de histamina y otros mediadores por los mastocitos. La nueva clasificación de urticaria excluye los angioedemas mediados por bradicininas (hereditarios y adquiridos secundarios a fármacos) y las reacciones anafilácticas o anafilactoides, que pueden cursar con lesiones habonosas y angioedema pero siempre acompañadas de sintomatología sistémica y con potencial riesgo vital.
Esta diferenciación es importante, pues el manejo terapéutico de estas es distinto y así lo hemos reflejado en una guía clínica para Urgencias. La urticaria es una enfermedad común, capaz de afectar negativamente a la calidad de vida. Es una de las causas más frecuentas de consulta en Atención Primaria (AP). La prevalencia de la urticaria aguda es de aproximadamente el 20%, y la urticaria crónica afecta del 0,1 al 3% de la población.
Las guías clínicas europeas publicadas recientemente incorporan los últimos avances en el manejo de esta enfermedad, así como los cambios en cuanto al diagnóstico y el tratamiento. En los últimos años han aparecido varios tratamientos muy eficaces para la urticaria crónica, que deberían ser incorporados al manejo de esta enfermedad en el entorno de la AP.
Diagnóstico Diferencial
Hemos establecido un algoritmo diagnóstico y una tabla de diagnóstico diferencial con las entidades clínicas frecuentes que pueden ser confundidas con la urticaria. Estas son la celulitis y el eczema agudo localizado en el caso del angioedema, y las toxicodermias, las picaduras, el eczema agudo difuso y la sarna para los habones.
Se establecen diferencias con base en la sintomatología (dolor en la celulitis, picor en el eczema agudo localizado, quemazón en el angioedema, picor nocturno en la sarna, etc.), la duración del cuadro y de las lesiones elementales (el habón dura menos de 24h) y la distribución de las lesiones (agrupación lineal en las picaduras, generalizada y simétrica en las toxicodermias, carácter artefacto en el eczema de contacto).
El habón es una lesión primaria que tiene que estar presente para diagnosticar urticaria. El prurito es síntoma habitual de la urticaria, si bien su presencia no es sinónimo de ella. Si el prurito no va acompañado de habones, no podemos establecer el diagnóstico de urticaria.
La figura 1 muestra un algoritmo de diagnóstico de la urticaria que se puede aplicar tanto a adultos como a niños. La presencia de signos y síntomas sistémicos (hipotensión, síncope, confusión, distrés respiratorio, broncoespasmos, edema laríngeo, fiebre, linfoadenopatía, modificación del peso corporal, vómitos persistentes, dolor abdominal, arteritis, artralgia, dolores osteomusculares, uveítis, pericarditis, pleuritis) o lesiones atípicas (habones dolorosos con apariencia equimótica que duran >24 h o habones que al desaparecer dejan una pigmentación residual) nos obligan a descartar anafilaxia, vasculitis urticarial o enfermedades autoinflamatorias.
En caso contrario, la presencia de habones o angioedema puede ser indicativa de urticaria junto con la presencia (o la ausencia) de angioedema. En el caso de habones que duren >24 h, hay que descartar otras causas y derivar al paciente a un especialista (fig. 1). En caso de angioedema, es necesario evaluarlo para determinar si tiene relación con los habones; si no, hay que descartar otras condiciones como celulitis o eccema agudo localizado.
El médico también deberá investigar la existencia de un angioedema hereditario y averiguar si el paciente está recibiendo algún tratamiento farmacológico (principalmente inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o antagonistas del receptor de la angiotensina II) que se sepa que induce el angioedema mediado por la bradicinina.
Una vez descartados el angioedema hereditario y las causas relacionadas con fármacos, se puede sospechar que el diagnóstico es de urticaria (fig. 1).
La tabla 1 muestra los factores clave que es necesario tener en cuenta durante el diagnóstico diferencial a fin de descartar otras condiciones, como, por ejemplo: picaduras de insectos, eccema agudo difuso, sarna, toxicodermia, angioedema, celulitis y eccema localizado. Se prestará especial atención a los síntomas (dolor en la celulitis, picor en la urticaria y el eccema, sensación de quemazón en el angioedema, escozores nocturnos en la sarna, etc.); la duración de las lesiones primarias y su distribución (agrupamiento lineal en las picaduras de insectos, distribución generalizada y simétrica en la toxicodermia, dermatitis artefacta en el eccema por contacto, distribución aleatoria en la urticaria, etc.).
Exploraciones complementarias
La nuevas guías recomiendan no realizar ninguna exploración complementaria de forma sistemática en la urticaria aguda y tan solo un hemograma con VSG y una suspensión de AINE en la crónica. Solo solicitaríamos otras pruebas diagnósticas ante una clínica indicativa de otras enfermedades asociadas. Cabe destacar que la mayoría de las urticarias crónicas no son de naturaleza alérgica y, por tanto, no sería necesaria la realización de pruebas de alergia de manera sistemática.
No se recomiendan las pruebas diagnósticas complementarias ante un caso de urticaria aguda. Si se sospecha una urticaria crónica, se recomienda hacer un análisis de sangre que incluya la velocidad de sedimentación globular. Se deben limitar las pruebas complementarias y solo solicitar las pertinentes al diagnóstico que se sospecha.
Dado que la mayor parte de los casos de urticarias no son causadas por alergias (especialmente la urticaria crónica), las pruebas de alergia no son necesarias a menos que tengamos un alto grado de sospecha.
Si estamos ante una urticaria crónica refractaria al tratamiento, se recomienda hacer los siguientes análisis de sangre: hemograma, bioquímica con perfil lipídico y enzimas hepáticas, velocidad de sedimentación globular, dímero D, perfil tiroideo, anticuerpos antinucleares, anticuerpos de la peroxidasa antitiroidea e inmunoglobuliana E. Si hubiera angioedema, sería conveniente evaluar las proteínas C3 y C4 del complemento y la actividad del complemento total (CH50).
En el entorno de la AP, las pruebas mencionadas no son imprescindibles, pero sí podrían aportar información valiosa para caracterizar mejor el estado basal del paciente. Así mismo, los resultados de estos análisis podrían ser de utilidad para pedir marcadores de actividad y de inmunidad a fin de incluirlos en el historial del paciente con urticaria.
Tratamiento de la Urticaria
El tratamiento de la urticaria se fundamenta en 2 pilares: la evitación de los factores desencadenantes y agravantes, y el tratamiento farmacológico. Se estima que los AINE provocan una exacerbación de la urticaria en el 20-30% de los pacientes que tienen urticaria crónica y, por tanto, su uso debería ser evitado.
Respecto al tratamiento farmacológico, los antihistamínicos no sedantes o de nueva generación son de elección. Se deben administrar diariamente, y no a demanda. En los casos refractarios, las guías recomiendan aumentar la dosis hasta cuadruplicarla. El tratamiento puede durar meses o años. No se recomiendan los antihistamínicos sedantes, solos ni asociados a no sedantes, dados sus efectos secundarios. La utilización de corticoides orales debe ser en tandas cortas, evitando su cronicidad.
Entre un 25-40% de las urticarias crónicas van a ser refractarias y precisarán tratamiento sistémico (omalizumab, ciclosporina o antileucotrienos, según las guías) en una unidad especializada.
El abordaje terapéutico de la urticaria se basa en la eliminación o la evitación de los estímulos desencadenantes o agravantes, junto con un tratamiento farmacológico sintomático que reduzca la liberación de mediadores de los mastocitos o el efecto de estos mediadores sobre el órgano diana.
En la urticaria aguda hay que evitar desde el principio todos los posibles desencadenantes. Si bien el 50% de los casos son idiopáticos, en el 50% restante se consideran posibles desencadenantes los elementos siguientes: 1) las infecciones (40% de los casos): infecciones de las vías respiratorias altas, estreptococos, anisaquiosis y hepatitis B, o estímulos físicos (presión, temperatura corporal, dermografismo); 2) algunos fármacos (9% de los casos): intolerancia a la aspirina y otros antiinflamatorios no esteroideos, alergias a los medios de contraste, al dextrano, a la codeína o a la penicilina, entre otras y 3) los alimentos (1% de los casos): los alimentos como desencadenantes son más habituales en los niños y comprenden los aditivos, los salicilatos naturales y alergia a los frutos secos, a los mariscos o a determinadas frutas.
Puesto que el tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos agrava la urticaria en el 20-30% de los pacientes con urticaria crónica, se debe interrumpir la administración de estos fármacos en la medida de lo posible. Otros factores agravantes son las infecciones de las vías respiratorias superiores, los virus, algunos estímulos físicos (presión, temperatura corporal, dermografismo), la menstruación, el estrés, el alcohol o los pseudoalérgenos alimentarios. Es necesario informar a los pacientes de que deben evitar estos posibles factores agravantes.
En cuanto a la terapia farmacológica, para el tratamiento sintomático se emplean los antihistamínicos H1. Pero los antihistamínicos de primera generación tienen efectos anticolinérgicos y sedantes sobre el sistema nervioso central que duran mucho más (hasta 12 h) que sus efectos antipruriginosos (4-6 h). En vista de los efectos adversos que se asocian a estos fármacos, no se recomiendan para el tratamiento de la urticaria, la alergia, la rinitis alérgica ni el asma.
En la actualidad, los fármacos de primera línea para tratar la urticaria son los antihistamínicos de segunda generación, que también suelen llamarse antihistamínicos no sedantes. Estas medicaciones tienen un buen perfil de seguridad (poco o ningún efecto de sedación y ningún efecto anticolinérgico), por lo que se consideran la mejor opción para el tratamiento sintomático de la urticaria. Los más comunes de estos antihistamínicos de segunda generación son la levocetirizina (5-20mg/día), la cetirizina (10-40mg/día), la desloratadina (5-20mg/día), la fexofenadina (120-480mg/día), la loratadina (10-40mg/día), la rupatadina (10-20mg/día), la bilastina (20mg/día) y la ebastina (10-40mg/día). Cabe destacar que el tratamiento farmacológico es el mismo para pacientes adultos y pediátricos, exceptuando la dosis, que se prescribe de acuerdo con el peso del paciente.
| Antihistamínico de Segunda Generación | Dosis en Adultos (mg/día) |
|---|---|
| Levocetirizina | 5-20 |
| Cetirizina | 10-40 |
| Desloratadina | 5-20 |
| Fexofenadina | 120-480 |
| Loratadina | 10-40 |
| Rupatadina | 10-20 |
| Bilastina | 20 |
| Ebastina | 10-40 |