El acné es una enfermedad multifactorial que afecta a la unidad pilosebácea. Su aspecto clínico varía desde formas no inflamatorias mínimas hasta formas inflamatorias muy graves, que pueden incluso comprometer el estado general, como ocurre en el acné fulminans. Los principales factores en la patogenia del acné son la hiperplasia de la glándula sebácea, con el aumento de secreción de sebo, las alteraciones en la queratinización folicular, la colonización bacteriana, la inflamación y la respuesta inmune.
El acné afecta aproximadamente a un 83-90% de las mujeres entre 16 y 18 años. En mujeres mayores de 25 años, edad a partir de la cual ya se considera un acné en la mujer adulta, se observa una persistencia entre un 10 y un 12% de la población. Así como en la adolescencia es más frecuente en los varones, en la edad adulta prevalece más en las mujeres y suele curarse hacia los 45 años.
Clínicamente, el acné en la mujer adulta se caracteriza por la persistencia de pápulas inflamatorias y nódulos que afectan la mitad inferior de la cara y el cuello. En algunas ocasiones, estas mujeres refieren un empeoramiento en el período premenstrual, en que estas lesiones inflamatorias se vuelven más blandas y tumefactas. La piel de la cara puede ser o no oleosa. Suelen haber comedones en la frente y en el mentón. Asimismo, es frecuente encontrar cicatrices en este tipo de acné, en relación directa con la duración del acné: a más años de evolución, más fácil es que las lesiones dejen cicatrices, ya sea por la profundidad de las lesiones en sí o por su manipulación.
Ejemplo de Acné Inflamatorio
No está claro por qué el acné persiste en la edad adulta. Factores externos, como el uso de cosméticos y el tipo de trabajo, no son significativos. El aumento de resistencias de Propionibacterium acnes a los antibióticos tampoco explica esta prevalencia, porque sólo un 1% de las pacientes los usa. Incluso los antibióticos sistémicos no mejoran el acné en un 80% de las mujeres adultas que los emplea. Se ha sugerido que el uso de anticonceptivos orales (ACO), sobre todo los que contienen progesterona, podría influir en la persistencia del acné en la mujer, pero hacen falta más estudios.
Algunas publicaciones demuestran que hasta un 83% de las mujeres adultas manifiesta una exacerbación del acné en período premenstrual. Aún se desconoce el mecanismo por el cual el acné empeora en el período premenstrual, pero es más frecuente en mujeres mayores de 33 años que en las de 20 a 33 años. En cambio, no se ha observado que la gravedad del acné, la raza o el uso de ACO influya en los brotes premenstruales. También, hasta un 67% de las mujeres considera que el estrés emocional empeora su enfermedad, si bien no se sabe cómo puede influir en la secreción de andrógenos. Asimismo, algunas mujeres refieren agravación del proceso durante el embarazo. Si bien, para muchos autores y dermatólogos en general, el papel de la dieta en el acné es discutible, en un estudio en 90 pacientes, hasta un 26% refirió empeoramiento del acné con determinados alimentos.
Acné y síndrome SAHA
En algunos casos el acné puede estar asociado a otras manifestaciones del síndrome SAHA (seborrea, acné, hirsutismo y alopecia) y puede observarse en mujeres jóvenes y de mediana edad. El síndrome SAHA puede asociarse a ovario poliquístico, mastopatía fibroquística, obesidad e infertilidad. La asociación de estos 4 tipos dependientes de los andrógenos se clasificó, según su etiología, en 4 tipos: idiopático, ovárico, adrenal e hiperprolactinémico.
El síndrome HAIRAN (hiperandrogenismo, insulinorresistencia y acantosis nigricans) se considera actualmente la quinta variante del síndrome SAHA, que cursa con poliendocrinopatía. Se puede encontrar un aumento de los valores de andrógenos en sangre o bien unas concentraciones de andrógenos circulantes normales, con una respuesta periférica estimulada por los andrógenos aumentada. Sólo un 20% de las pacientes presentan las 4 manifestaciones del síndrome SAHA.
Los 6 parámetros séricos que deben solicitarse son: sulfato de dihidroepiandrosterona (DHEA-S), delta-4-androstendiona, prolactina, testosterona libre, globulina transportadora de hormonas sexuales (SHBG), y 3-alfa-androstendiol glucurónido.
Brevemente, a continuación, se repasan las características de los 5 tipos de síndrome SAHA:
- SAHA familiar o idiopático: Muy frecuente en mujeres del área mediterránea. No hay alteración de los valores hormonales en sangre. Cursa con acné inflamatorio moderado en el área centrofacial, hirsutismo facial lateral, seborrea y alopecia androgenética.
- SAHA ovárico: Es un hiperandrogenismo funcional ovárico. Afecta a mujeres jóvenes que presentan una seborrea importante, acné inflamatorio cicatrizal, hirsutismo en las caras laterales de la cara, las mamas y la región central del cuerpo. Además, hay alopecia androgenética. Las mujeres jóvenes pueden ser obesas o con tendencia a la obesidad. Las menstruaciones pueden ser normales o haber oligo o amenorrea y virilización. Puede haber un ligero aumento de la testosterona libre y de la delta-4-androstendiona. La SHBG puede estar disminuida y puede haber un aumento del 3-alfa-androstendiol glucurónido. También en estas pacientes está aumentado el cociente hormona luteínizante (LH)/hormona foliculostimulante (FSH).
- SAHA adrenal: Se debe a una hiperplasia adrenal anatómica o sólo funcional. Clínicamente hay seborrea, acné noduloquístico grave, con formación de cicatrices en la cara y la espalda, alopecia androgenética femenina e hirsutismo de leve a moderado central y lateral. Son pacientes delgadas y estresadas con ciclos menstruales largos de más de 30 días, menstruaciones de larga duración y dolorosas. La analítica muestra un aumento del DHEA-S y la delta-4-androstendiona; en cambio, la prolactina, la SHBG y la testosterona libre son normales. En casos graves se observa un aumento de los valores de cortisol.
- SAHA hiperprolactinémico: Las manifestaciones clínicas son similares a las del síndrome SAHA adrenal. Se observa un acné noduloquístico e hirsutismo central. Algunas veces hay galactorrea. En la analítica, se observa un aumento de prolactina.
- Síndrome HAIRAN: SAHA con poliendocrinopatía: Los signos principales del síndrome HAIRAN son el hiperandrogenismo, la insulinorresistencia y la acantosis nigricans. Afecta a mujeres jóvenes y obesas, con acné inflamatorio leve, hirsutismo de moderado a grave, alopecia androgenética, acantosis nigricans en los pliegues y diabetes mellitus insulinorresistente. Aún no se sabe si la hiperinsulinemia o la resistencia a la insulina son fenómenos primarios o secundarios a la obesidad. Se puede encontrar en sangre, un aumento de la insulina, la glucosa, el cortisol, la progesterona y algunos andrógenos.
Tratamiento del acné en la mujer adulta
Para el tratamiento del acné en la mujer adulta, al principio procederemos como en el acné en general. Se aconseja seguir estos pasos:
- Tratamiento tópico: Se puede utilizar antibióticos tópicos (eritromicina, clindamicina), peróxido de benzoilo, retinoides tópicos (tretinoína, isotretinoíno, adapaleno, retinaldehído, tazaroteno), ácido azelaico, ácido salicílico. Hay que tener en cuenta que los antibióticos tópicos no pueden emplearse solos porque pueden inducir la aparición de resistencias bacterianas.
- Antibióticos sistémicos: El más utilizado es la minociclina, pero también se usa la doxiciclina. Otros antibióticos son la limeciclina y la eritromicina. El trimetoprim-sulfametoxazol es muy útil en las foliculitis por gramnegativos. Como se ha comentado antes, los antibióticos no deben prolongarse por mucho tiempo, ya que las mujeres adultas no suelen responder bien. Además, existe también el riesgo de la resistencia bacteriana de P. acnes a éstos.
- Tratamiento hormonal: Cuando una mujer adulta no responde al tratamiento tópico combinado con antibióticos sistémicos, hay que valorar si se administrará un tratamiento hormonal o bien se pasará directamente a isotretinoíno oral, con la correspondiente contracepción hormonal o no hormonal. Thiboutot considera que el tratamiento hormonal puede ser eficaz en mujeres con acné, tanto si los andrógenos en sangre son normales o alterados. Las mujeres con acné pueden tener unos valores de andrógenos normales, pero más elevados que las que no tienen acné. En muchos casos, el tratamiento hormonal representa una alternativa al uso de isotretinoíno. Sin embargo, en casos resistentes, se debe administrar isotretinoíno, teniendo en cuenta que en las mujeres adultas hay un 15-30% de recidivas.
El tratamiento hormonal está indicado en acnés que empeoran en el período premenstrual, acnés de aparición reciente que se inician en la edad adulta, acnés con lesiones inflamatorias crónicas, que no responden a los antibióticos, y sobre todo en aquellos que presentan otras manifestaciones del síndrome SAHA. El tratamiento hormonal reduce la producción de sebo y contrarresta los efectos de los andrógenos en la glándula sebácea. Se pueden utilizar:
- Estrógenos: Inhiben la producción de andrógenos ováricos y también de las glándulas suprarrenales. Por consiguiente, determinan una reducción del volumen y la producción de las glándulas sebáceas, y mejoran el acné. No obstante, si se administran aisladamente, las dosis necesarias para esta actividad terapéutica, producen efectos secundarios indeseables. El etinilestradiol (EE) a bajas dosis se asocia al acetato de ciproterona (AC) o bien a la drospirenona, un análogo de la espironolactona, para el acné de la mujer.
- Glucocorticoides: Disminuyen los andrógenos adrenales. Dosis bajas de prednisona y dexametasona inhiben los andrógenos y son antiinflamatorios. Solos o combinados con antibióticos sistémicos constituyen el tratamiento de elección del acné fulminans.
- Antiandrógenos: Actúan a escala periférica. El más utilizado en el acné es el AC, pero desde hace poco se cuenta con la drospirenona, la propia espironolactona y, mucho menos utilizado, la flutamida. Se había hablado de la cimetidina y el ketoconazol, prácticamente en desuso, por lo que no se comentarán.
Yasmin y drospirenona
La drospirenona es un análogo de la espironolactona y tiene propiedades antiandrogénicas y antimineralcorticoides. Se utiliza a una dosis de 3 mg de drospirenona más 0,030 mg de EE del día 1 al 21 del ciclo menstrual. Su nombre comercial es Yasmin. Cada comprimido equivale a 25 mg de espironolactona y, al compararlo con el AC, los estudios dicen que, como mínimo, es igual de eficaz. Como otros ACO, puede producir trastornos menstruales, cefaleas, náuseas, leucorrea, candidiasis vaginal, aumento de peso por retención de líquidos, depresión y tromboembolia.
Un estudio confirmó que la combinación del anticonceptivo oral Yasmin y una dosis baja del diurético espironolactona es un tratamiento seguro y efectivo para las mujeres con acné facial grave. Los expertos consideran que las hormonas pueden influir en la aparición del acné. "Varios estudios demostraron que la combinación de anticonceptivos orales pueden resolver el acné femenino", escribió el equipo dirigido por el doctor Aleksandar Krunic, de la Escuela de Medicina Feinberg de la Universidad Northwestern, en Chicago, en Journal of the American Academy of Dermatology.
Los investigadores analizaron la seguridad y la efectividad del tratamiento del acné facial grave en 27 mujeres a través de una combinación de espironolactona y Yasmin, un contraceptivo combinado con estrógeno y una versión de progestina conocida como drospirenona. Al final del estudio, el 11% de las mujeres no tenía lesiones de acné, el 74% había mejorado significativamente, el 7,4% lo había hecho moderadamente y el 7,4% no registraba cambio alguno. No se observó aumento de peso significativo ni irregularidades menstruales. Tampoco hubo efectos secundarios los suficientemente graves como para suspender la medicación.
La combinación de espironolactona, estrógeno y drospirenona es "atractiva para controlar el acné femenino moderado a grave de origen hormonal", concluyó el equipo. "No obstante, recomendados confirmar nuestros resultados a través de estudios sobre más pacientes", finalizaron los autores.
Yasmin, Yaz, Drosuelle y Drosbelalle contienen Drospirenona. La Drospirenona tiene propiedades muy interesantes: impide la ovulación (efecto anovulatorio), espesa el moco cervical y atrofia el endometrio aportando una seguridad anticonceptiva altísima; también reduce el crecimiento del vello, reduce el acné, la seborrea y la caída del cabello (efecto antiandrogénico). Por último, evita la retención de líquidos y puede incluso hacer que se pierda algo de peso (efeto mineralcorticoide), sobre todo en mujeres con sobrepeso.
ANTICONCEPTIVOS y ACNÉ: ¿Por qué a veces lo mejoran y otras veces lo empeoran?
Otros anticonceptivos hormonales
Diane 35 es un medicamento de prescripción que combina acetato de ciproterona y etinilestradiol, utilizado principalmente en el tratamiento del acné moderado a severo relacionado con sensibilidad a andrógenos en mujeres, hirsutismo y como anticonceptivo oral.
La píldora combinada, compuesta de estrógeno y progestágeno, impide la ovulación al inhibir la secreción de gonadotropinas. Además, los estrógenos de la píldora cumplen otras dos funciones: proporcionar estabilidad al endometrio (la primera capa del útero) para reducir al mínimo la menstruación irregular y la hemorragia intermenstrual, y su presencia puede potenciar la acción de los progestágenos.
Los efectos secundarios más habituales de los AHO pueden incluir náuseas, vómitos, reglas anormales, ganancia de peso y dolor mamario, que por lo general pueden normalizarse pasado un tiempo. Náuseas y vómitos: generalmente pueden darse solo durante los tres primeros meses de uso.
La anticoncepción hormonal puede ser pautada de forma diaria (píldora oral anticonceptiva) o su forma de uso puede ser no diario (anticonceptivos inyectables, parches contraceptivos, anillos vaginales y sistemas intrauterinos liberadores de hormonas).
Antes de tomar anticonceptivos lo mejor es consultar con su ginecólogo. Los seguros de MAPFRE Salud cuentan con un amplio cuadro médico en ginecología y obstetricia, quienes le podrán realizar todas las pruebas necesarias para escoger el tratamiento más adecuado.
Tabla 1: Comparativa de anticonceptivos orales
| Anticonceptivo | Componentes | Beneficios | Posibles Efectos Secundarios |
|---|---|---|---|
| Yasmin | Drospirenona y etinilestradiol | Control del acné, reducción del vello, anticoncepción | Trastornos menstruales, cefaleas, náuseas, tromboembolia |
| Diane 35 | Acetato de ciproterona y etinilestradiol | Tratamiento del acné androgénico, hirsutismo, anticoncepción | Similares a Yasmin, requiere supervisión médica |
| Slinda | Drospirenona | Anticoncepción, menor riesgo cardiovascular | Sangrados irregulares, aunque generalmente bien tolerados |
Consideraciones al suspender los anticonceptivos
Una preocupación en las mujeres con tratamiento con anticonceptivos es como se sentirán con el tratamiento pero también qué ocurre cuando se dejan de tomas las pastillas anticonceptivas.
Los cambios que nota la mujer al dejar de tomar las pastillas anticonceptivas varían mucho de una a otra, dependiendo de la constitución de cada una, de la tolerancia individual a la medicación, de la indicación por la que se inició el tratamiento y la razón por la que se finaliza el mismo.
Qué pasa si dejo de tomar las pastillas anticonceptivas de golpe: La primera duda que tienen algunas sobre las pastillas anticonceptivas, es si se puede dejar sin más y en qué momento puede interrumpirse el tratamiento. Lo ideal es acabarlo al finalizar un blíster para un mejor control del ciclo. Pero realmente la regla con anticonceptivos es una regla provocada por la suspensión de la ingesta de las hormonas (estrógenos y progesterona) que tienen los anticonceptivos así que el tratamiento puede finalizarse en cualquier momento teniendo siempre en cuenta que la regla aparecerá a los pocos días. Esto es igual para los anticonceptivos en pastilla, en anillo vaginal y en parche, ya que todos tienen las mismas hormonas, pero variando la vía de administración.
Qué síntomas podemos notar: Algunas mujeres notan un aumento de peso con el tratamiento por un aumento del hambre y una mayor retención de líquidos y aparición de celulitis. Al finalizar las pastillas en unos pocos meses estos síntomas suelen desaparecer y se suele bajar algo de peso.
Por otro lado, si se ha iniciado el tratamiento por unas reglas irregulares éstas suelen reaparecer tras interrumpir la toma de pastillas ya que éstas producían reglas regulares al dejar los ovarios en reposo y producir la aparición del sangrado menstrual al tomar las pastillas de placebo o bien hacer el descanso por la disminución de la toma de hormonas. Al ser una toma constante de 21 o 24 días de tratamiento y de cuatro a siete días de descanso la regla aparecía regularmente cada 28 días.
Los anticonceptivos actuales suelen ser de dosis muy bajas y por ello estimulan muy poco el endometrio que es la capa más interna de la matriz y la que se descama con la regla. Al estar el endometrio muy poco estimulado la cantidad de flujo y por tanto el dolor menstrual suelen disminuir mucho y al interrumpir el tratamiento las mujeres refieren un aumento del sangrado menstrual y del dolor con la regla.
Los anticonceptivos orales también se llaman anovulatorios porque inhiben la ovulación para evitar un embarazo no deseado. Pero al dejar el tratamiento las ovulaciones aparecen de nuevo y, por tanto, a mitad de ciclo menstrual se suele notar más dolor abdominal y un flujo más mucoso (como clara de huevo), que se produce con la ovulación. Tras la ovulación natural los ovarios producen un aumento de la progesterona que es la responsable del síndrome premenstrual. Al no estar los ovarios inhibidos por la acción del tratamiento anticonceptivo la progesterona aumenta su nivel en sangre las dos semanas antes de la regla produciendo un aumento del dolor mamario, cambios de humor, retención de líquidos, es decir todo el cuadro de síndrome premenstrual.
Síndrome premenstrual
En caso de ovario poliquístico… Los ovarios que no están inhibidos por acción de los tratamientos anticonceptivos, en algunos casos como los del síndrome de ovario poliquístico, producen una mayor cantidad de hormonas masculinas, es decir testosterona. Esta hormona aumenta la grasa de la piel y por tanto la más oleosa y con más tendencia al acné. Además, la testosterona estimula el crecimiento del vello corporal y sobretodo el facial por lo que al interrumpir el tratamiento se puede producir un aumento de la grasa cutánea, del acné y del vello, con las desagradables consecuencias estéticas.
Y qué pasa con la libido: La libido o deseo sexual tiene un fuerte componente hormonal por lo que suele ser más importante a mitad de ciclo coincidiendo con la ovulación y disminuye en la menopausia a consecuencia de la disminución de los estrógenos. Con las pastillas anticonceptivas los pulsos de estrógenos no se producen y por tanto el deseo sexual suele disminuir. Pero al interrumpir la medicación se reanudan estos pulsos y la libido aumenta. Otro efecto secundario que puede ocurrir con los anticonceptivos y que las mujeres suelen referir mejoría al dejarlos es la sequedad vaginal. Es frecuente que con los anovulatorios las mujeres refieran una sequedad vaginal progresiva sobretodo con las relaciones sexuales. Al interrumpir el tratamiento la mucosa vaginal vuelve a producir más moco y por tanto mejora la posible falta de lubricación.
La fertilidad: Finalmente, las mujeres suelen preguntarse cuándo volverán a ser fértiles después de dejar las pastillas anticonceptivas. Es muy variable y depende mucho de la fertilidad de base de cada paciente más que del tratamiento con anovulatorios, aunque es cierto que algunas mujeres tardan unos meses en tener reglas regulares y con ovulaciones normales a mitad de ciclo.