El ácido hialurónico es un componente esencial del líquido sinovial presente en las articulaciones. Actúa como lubricante para los cartílagos y ligamentos, y como protector contra las fuerzas mecánicas. En casos de osteoartritis, la cantidad y calidad del ácido hialurónico en el líquido sinovial disminuyen, afectando la movilidad y causando dolor. La administración intraarticular de ácido hialurónico busca mejorar estas condiciones.
El ácido hialurónico pertenece a un grupo muy reducido de sustancias idénticas en todos los organismos vivos. Se trata de un polisacárido natural presente en los tejidos corporales que se encuentra en concentraciones especialmente altas en el líquido sinovial y en la piel.
¿Qué es Durolane y cómo funciona?
Durolane es una jeringa precargada de 3 ml que contiene ácido hialurónico estabilizado de origen no animal (NASHA). Este producto es un lubricante viscoelástico, transparente y estéril, diseñado para un solo uso. Está compuesto de ácido hialurónico producido biosintéticamente, purificado y estabilizado.
Indicaciones de Durolane
- Tratamiento sintomático de osteoartritis leve a moderada en la rodilla o cadera.
- Suplemento visco elástico o para reemplazamiento, del líquido sinovial en articulaciones.
- Tratamiento de los síntomas de las disfunciones de las articulaciones sinoviales humanas.
- Acción de lubricación y de soporte mecánico.
Composición de Durolane
- Jeringa de 3 ml/ 60 mg.
- NASHA: 20 mg/ml (ácido Hialurónico estabilizado de origen no animal).
- Solución fisiológica buffer de cloruro de sodio, pH 7.
El ácido hialurónico endógeno proporciona viscoelasticidad al líquido sinovial, fundamental para sus propiedades de lubricante y amortiguador, y esencial para la correcta estructura de los proteoglicanos en el cartílago articular.
La administración intraarticular de ácido hialurónico mejora la movilidad de las articulaciones con superficie del cartílago degenerativa y alteraciones patológicas en el líquido sinovial. Los efectos beneficiosos del ácido hialurónico exógeno pueden derivarse de sus interacciones con algunos componentes de la cavidad sinovial (sinoviocitos y condrocitos).
En ensayos clínicos controlados, los ciclos de terapia con hialurónico han demostrado mejorar los síntomas de la artrosis durante al menos 6 meses después de la finalización del tratamiento. En algunos casos la mejoría se ha evidenciado hasta 12 meses e incluso más.
Utilización y Administración
Durolane es una preparación de una sola dosis y debe inyectarse una vez por tratamiento. Es crucial seguir técnicas asépticas estrictas durante la inyección. La zona de inyección debe limpiarse con alcohol u otra solución antiséptica adecuada antes de inyectar el fármaco.
- Escoja una vía de inyección que no implique riesgo alguno para las estructuras vitales adyacentes.
- Sólo debe ser inyectado dentro de la cavidad articular.
- Si hay efusión articular, debe eliminarse antes de inyectarse.
- Se recomienda un tamaño de aguja de 18-22G, con una longitud apropiada.
- La inyección en la cadera sólo debe ser efectuada por personal médico con experiencia en este tipo de intervenciones.
Recomendaciones para el Paciente
- Se recomienda evitar actividades que requieran esfuerzo (por ejemplo, tenis, jogging o largos paseos) los dos primeros días después de realizar la inyección.
- Se pueden anticipar algunas reacciones transitorias a la inyección, tales como dolor y/o hinchazón/rigidez de intensidad leve a moderada durante la primera semana después de realizarse la inyección. SI los síntomas persisten, el paciente debe ponerse en contacto con un médico.
Precauciones y Advertencias
- No debe inyectarse si la articulación de la rodilla o la cadera está infectada o muy inflamada.
- No debe inyectarse si el paciente presenta una infección o enfermedad de la piel en la zona de la inyección o próxima a ella.
- No se debe inyectar de forma intravascular, ni extravascular, ni inyectarse en los tejidos ni en las cápsulas sinoviales.
Otras Precauciones
- Debe utilizarse con precaución en pacientes que sufren estasis venosa o linfática en la pierna.
- No se ha probado en mujeres embarazadas o en periodo de lactancia, ni en niños.
- Si el tratamiento es bilateral, se debe utilizar una jeringa para cada rodilla o cadera.
- Al igual que en el procedimiento invasivo en las articulaciones, existe un pequeño riesgo de infección cuando se inyecta.
- No debe inyectarse si el paciente es sensible a los productos que contienen ácido hialurónico.
- No se debe emplear anestesia local si se sabe que el paciente es alérgico o especialmente sensible a la anestesia local.
- No se procederá a la inyección en cadera bajo control fluoroscópico, con el uso de un producto de contraste, si se sabe que el paciente es alérgico o especialmente sensible al producto de contraste.
- En los estudios clínicos realizados no se han utilizado las reinyecciones en la rodilla con un intervalo inferior a 6 meses entre la primera y segunda inyección. Asegurar la asepsia del lugar de inyección.
Es necesario seguir la técnica correcta de la inyección intraarticular en condiciones completamente asépticas. Como en cualquier procedimiento intraarticular, es recomendable evitar la sobrecarga de la articulación tratada, inmediatamente después de la inyección intraarticular.
Se debe observar particular atención en pacientes con infecciones o alteraciones de la piel en zonas próximas al punto de inyección para evitar la posibilidad de desarrollar artritis bacteriana.
Interacciones y Reacciones Adversas
Interacciones
- Sales de amonio cuaternario: No se recomienda utilizar concomitantemente con desinfectantes que contengan sales de amonio cuaternario ya que puede producirse la precipitación del ácido hialurónico.
- Dermatológicas/alérgicas: En raras ocasiones, se han desarrollado urticaria y prurito. En estos casos se debe suprimir la administración y debe suministrarse al paciente el tratamiento apropiado. Con poca frecuencia se ha descrito dolor (generalmente transitorio), tras la administración e hinchazón en el lugar de la inyección. Se han notificado casos de hidropesía, enrojecimiento, sensación de calor y pesadez en el lugar de la inyección y, muy raramente, se ha descrito la aparición de shock, en cuyo caso debe suspenderse la administración, vigilar atentamente al paciente y proporcionarle el tratamiento adecuado.
Reacciones Adversas
La mayoría de las reacciones adversas notificadas en los estudios clínicos sobre el tratamiento de la osteoartritis de rodilla fueron descritas como dolor transitorio, hinchazón y/o rigidez en la rodilla y su intensidad ha sido leve a moderada, con una duración media de una semana.
En el estudio clínico del tratamiento de la osteoartritis de cadera, las reacciones adversas notificadas fueron descritas como dolor y/o rigidez exacerbados en la cadera tratada. Dichas reacciones fueron de carácter transitorio, con una duración media de unos 10 días aproximadamente.
Cualquier efecto adverso se debe comunicar al representante local de Q-Med.
Se desconoce su seguridad y efectividad junto con otras inyecciones intraarticulares.
Estudio sobre la Eficacia de una Única Inyección de Ácido Hialurónico
Un estudio prospectivo, abierto y no comparativo evaluó la eficacia y seguridad de una única inyección intraarticular de ácido hialurónico (AH) con manitol en pacientes con artrosis de rodilla (AR). Ochenta pacientes fueron diagnosticados con AR, de los cuales 79 finalizaron el estudio. Recibieron una inyección intraarticular de 2ml de AH al 2% con manitol al 0,5% (día 0) y fueron monitorizados durante 6 meses.
Los resultados mostraron una disminución significativa del dolor articular, rigidez e incapacidad funcional en comparación con el valor inicial en todas las visitas (p<0,001). La funcionalidad articular mejoró un 38,7% 30 días tras la inyección, alcanzando un 47,5% el día 180. El consumo de medicación de rescate descendió desde un 58,2%, inicial, hasta un 2,5% el día 90, aumentando en las últimas visitas. Investigadores y pacientes valoraron positivamente eficacia y seguridad. Solo se reportaron efectos adversos leves en 4 pacientes (dolor leve e inflamación en la zona de infiltración).
Este estudio demuestra que una inyección intraarticular de AH no crosslinked mejora el dolor y la funcionalidad articular en pacientes con AR durante un periodo mínimo de 6 meses.
Ácido hialurónico en las articulaciones | IQTRA
Introducción a la Artrosis
La artrosis es una enfermedad que afecta a las articulaciones sinoviales, caracterizada por la degradación y pérdida de cartílago articular, remodelación del hueso subcondral, formación de osteofitos e inflamación de la membrana sinovial.
Los signos clínicos incluyen dolor articular fluctuante, hinchazón, rigidez y pérdida de movilidad, que aumentan en severidad según la enfermedad progresa. Es una de las causas más comunes de discapacidad a largo plazo entre los adultos.
Dada la ausencia de un agente que cure la enfermedad, hasta la fecha los objetivos principales del tratamiento de la artrosis son reducir los síntomas, minimizar la incapacidad funcional y limitar la progresión de los cambios estructurales.
Opciones de Tratamiento
Las opciones de tratamiento actual incluyen medidas no farmacológicas como la pérdida de peso, el uso de aparatos ortopédicos, la práctica de ejercicio y la terapia física; como medidas farmacológicas destacan el uso de analgésicos o antiinflamatorios no esteroideos, los SYSADOA (fármacos de acción lenta para el tratamiento sintomático de la artrosis entre los que destacan la glucosamina, el condroitín sulfato y la diacereína), los opioides, las inyecciones intraarticulares (i.a.) de corticoesteroides y el ácido hialurónico (AH), y en fases más avanzadas, el tratamiento quirúrgico.
El AH i.a. es un tratamiento ampliamente utilizado para mejorar el dolor y la función articular. Es un glucosaminoglicano endógeno de alto peso molecular y se encuentra distribuido por todo el organismo, principalmente en el cartílago hialino, el líquido sinovial de las articulaciones, la piel, el humor vítreo y el tejido conectivo de las partes blandas.
El AH lubrica las articulaciones sinoviales, facilita la absorción de impactos y la estabilización de la estructura y tiene efectos directos en el funcionalismo de las células sinoviales.
En las articulaciones artríticas, el líquido sinovial contiene menor concentración de AH que en las sanas, lo que provoca que la viscoelasticidad se reduzca notablemente, disminuyendo sus funciones lubricantes y amortiguadoras de impactos; esto aumenta la carga mecánica de la articulación y provoca cambios en el cartílago, el hueso subcondral y la membrana sinovial.
Como la elasticidad y la viscosidad del líquido sinovial son directamente proporcionales al contenido e integridad del AH, la inyección i.a. de AH es un enfoque racional para el tratamiento de la artrosis. Ha sido utilizado con éxito en procesos degenerativos del cartílago articular, directamente mediante inyección i.a., con objeto de mejorar la acción del líquido sinovial y la consiguiente función articular.
Además, diversos ensayos clínicos han demostrado que la inyección i.a. de AH a diferentes dosis y mediante inyecciones repetidas mejora la sintomatología y, especialmente, el dolor en la artrosis.
Aun así, la infiltración de AH puede provocar efectos adversos, algunos de los cuales están relacionados con el origen del producto (derivados de proteínas animales como la cresta de gallo) y son atribuibles a impurezas de origen biológico. Otros efectos adversos relacionados con la infiltración de AH, como dolor e hinchazón, están asociados al alto peso molecular y la elevada concentración de algunas especialidades farmacéuticas disponibles de AH de semisíntesis crosslinked (cadenas de AH estabilizadas sintéticamente mediante enlaces cruzados).
Teniendo en cuenta que se requieren múltiples inyecciones (3-5) para conseguir la eficacia deseada con la mayoría de las preparaciones de AH disponibles en el mercado (debido a su rápida degradación en la articulación), la estabilización del AH y el consecuente aumento del tiempo de permanencia en la articulación permiten reducir el número de inyecciones para lograr una eficacia a largo plazo en el tratamiento de la artrosis.
Una única inyección i.a. de AH puede representar una alternativa de elección al régimen de los tratamientos actuales en términos de tolerabilidad, logística y coste, como resultado del menor número de inyecciones y visitas al facultativo, lo que ofrece un mayor bienestar y seguridad a los pacientes, al reducir los riesgos asociados a las infiltraciones repetidas, además de una ventaja económico-logística para el hospital o el centro médico.
Estudio con Ostenil Plus®
Este estudio fue realizado con el objetivo principal de valorar la eficacia a largo plazo en el alivio del dolor y la mejora de la funcionalidad articular tras el tratamiento con Ostenil plus® (Laboratorios Masterfarm S.L., Barcelona, España), una solución transparente de 2ml de hialuronato sódico al 2%, natural y altamente purificado, obtenido por fermentación y carente de proteínas animales, conteniendo también manitol al 0,5%, un depurador de radicales libres, que ayuda a estabilizar las cadenas de hialuronato sódico aumentando su tiempo de residencia en la articulación, sin incrementar su peso molecular.
Se estudió principalmente el efecto de una única inyección i.a. de AH sobre la sintomatología de la artrosis de rodilla. El objetivo secundario consistió en estudiar y definir la seguridad, mediante la valoración de la tolerancia y la monitorización de los efectos adversos.
Se realizó un estudio piloto, exploratorio, prospectivo, abierto, no comparativo y multicéntrico en fase IV. Fue llevado a cabo por los servicios de Cirugía Ortopédica y Traumatología (COT) de los siguientes centros: Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla; Hospital Universitario Príncipe de Asturias, Madrid; y Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia.
Ochenta pacientes (de 40 años de edad o más) diagnosticados de artrosis de rodilla de clase III según la American College of Rheumatology (ACR) fueron incluidos en el estudio.
Los criterios de inclusión de los sujetos fueron: un funcionalismo articular de clase III al menos en la rodilla a tratar, diagnosticado de acuerdo a los requerimientos de la ACR (radiografías, síntomas y signos) y sufrir dolor y malestar en la rodilla afecta la mayoría de los días en los últimos 3 meses.
Fueron excluidos del estudio aquellos pacientes afectos de otras enfermedades que podían confundir o interferir en la evaluación de la eficacia, aquellos que habían recibido inyecciones i.a. de esteroides y/o AH durante los últimos 180 días, pacientes a los que se hubiese sometido a un lavado artroscópico durante el último año o que estuvieran tomando condroprotectores orales como glucosamina o condroitín sulfato, o suplementos de hidrolizado enzimático de colágeno durante los 2 meses previos al inicio del estudio, pacientes que hubieran participado en otro ensayo clínico durante los últimos 30 días y mujeres embarazadas.
Todos los sujetos firmaron el consentimiento informado previo a su participación en el estudio, que fue aprobado por los Comités Éticos de Investigación Clínica de todos y cada uno de los centros citados.
En el diseño del estudio no se ha incluido grupo control por tratarse de un estudio realizado para valorar la eficacia a largo plazo de una única infiltración de AH no crosslinked+manitol, puesto que la eficacia de las infiltraciones de dicho AH ya ha sido probada con anterioridad.
Los 80 pacientes recibieron una inyección i.a. de hialuronato sódico al 2%+manitol al 0,5% (Ostenil Plus®) en la primera visita y fueron monitorizados durante 6 meses, con valoraciones en 8 visitas, los días 0, 15, 30, 60, 90, 120, 150 y 180.
Los principales parámetros de eficacia evaluados fueron la evolución clínica del dolor y la funcionalidad articular, medidos utilizando una escala analógica visual (EAV) de 10cm para el dolor y la escala Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis (WOMAC) para medir dolor y funcionalidad articular (rigidez y dificultad), parámetros que repercuten en la función física y la calidad de vida del paciente afectado.
También se evaluaron la opinión del médico y el paciente respecto a la eficacia y la tolerancia del tratamiento, y se realizó un seguimiento de la posible aparición de efectos indeseados, tanto a nivel local como a nivel general. Además, durante el estudio se permitió el consumo de paracetamol 1g y/o de ibuprofeno 400mg hasta un máximo de 3g o 1.200mg, respectivamente, siempre que el dolor de la rodilla fuera igual o superior a 7 en la EAV, según la valoración subjetiva del paciente. Esta medicación de rescate fue asimismo anotada y analizada como medida indirecta del dolor; teniendo en cuenta si la ingesta era habitual, esporádica o no tuvo lugar.
Los análisis estadísticos se basaron en el principio de intención de tratar (ITT). El análisis de ITT se realizó con los últimos datos registrados de cada paciente.
Los datos fueron analizados utilizando IBM SPSS 19.0 para Windows. Se llevó a cabo un análisis estadístico descriptivo de todas las variables analizadas en el estudio (n, media, desviación estándar y gráficos con media e intervalo de confianza del 95% de la media para cada una de las variables). En cuanto a la estadística inferencial, se llevó a cabo un análisis de la varianza de medidas repetidas (modelo mixto lineal) para analizar la evolución de las diferentes variables a lo largo de las visitas. Se realizaron comparaciones 2 a 2 respecto al control con corrección de Bonferroni. Se consideró la primera visita como visita control para las variables EAV y WOMAC, mientras que para la opinión del médico y el paciente sobre la eficacia y la tolerancia se consideró como control la segunda visita. El nivel de confianza (1-α) establecido fue del 95%, con un nivel de significación del 0,05 y un poder estadístico del 90%.
Resultados del Estudio
Se reclutaron un total de 80 pacientes en el estudio. Uno de los pacientes fue excluido del estudio al no presentarse a las visitas de seguimiento tras el tratamiento, de manera que se incluyeron en el análisis 79 pacientes evaluables que siguieron la monitorización. De los 79 pacientes, 6 abandonaron el estudio por causas no relacionadas con el mismo durante el periodo de seguimiento: 2 pacientes abandonaron la supervisión por accidentes traumatológicos, en la tercera y sexta visita, respectivamente, y 4 pacientes abandonaron el estudio al no presentarse a las últimas visitas de valoración sin causa justificada. Los últimos datos obtenidos de dichos pacientes se arrastraron hasta el final del estudio para realizar el análisis estadístico, tal y como se estipuló en el protocolo.
Respecto a los principales parámetros de eficacia evaluados, la medida del dolor articular mediante la EAV mostró una disminución estadísticamente significativa (p<0,001) a partir de la primera visita de seguimiento (15 días) con respecto al valor inicial (antes de la infiltración de AH), manteniéndose el descenso hasta la última visita (6 meses). En la figura 1 se pueden ver las diferencias del dolor en la articulación de la rodilla desde el inicio, donde el valor medio fue de 7,41 (sobre 10), hasta el final del estudio, alcanzando un valor medio de 3,97.
También la valoración de la calidad de vida, concretamente dolor y funcionalidad articular, medidos mediante el índice de WOMAC (puntuación de 0, ninguno, a 4, extremo) mostró un descenso estadísticamente significativo (p<0,001) respecto a la visita basal a partir de la segunda visita, tanto si se estudia en su valoración total, como en sus componentes de dolor, rigidez e incapacidad funcional. Este descenso se mantiene en las sucesivas visitas, hasta 6 meses después del tratamiento.