La osteoartritis es la enfermedad articular más común y uno de los problemas de salud más frecuentes, especialmente en la edad adulta y la senectud. Afecta significativamente la calidad de vida, generando dolor y limitación funcional. En este contexto, las inyecciones intraarticulares de toxina botulínica tipo A (TBA), conocida comercialmente como Botox®, han surgido como una alternativa prometedora para el manejo del dolor de rodilla artrósico y refractario.
Este artículo explora la aplicación de Botox® en el tratamiento de la artrosis de rodilla, analizando su mecanismo de acción, la evidencia científica disponible y los resultados clínicos obtenidos.
Fuente: CDC. Diagrama de la osteoartritis de rodilla.
¿Qué es la toxina botulínica tipo A (TBA)?
La toxina botulínica tipo A (TBA) es una de las más potentes toxinas biológicas de la naturaleza. Junto con los tipos B, E y F, es la causa del botulismo en humanos. Todas ellas son producidas por la bacteria Clostridium botulinum. Existen ocho serotipos, siete de los cuales (tipos A-G) tienen diferentes duraciones de acción y targets enzimáticos.
Dos de estas neurotoxinas, la toxina botulínica A y B, se utilizan habitualmente para el tratamiento de diversas situaciones en las que existe una hiperactividad muscular, tales como las distonías o las espasticidades.
Mecanismo de acción de la TBA
Fue Burgen quien descubrió que las toxinas funcionan inhibiendo la liberación de acetilcolina en los músculos esqueléticos. Estos hallazgos condujeron al desarrollo de su uso terapéutico en la década de los 70, cuando pequeñas cantidades de la toxina fueron usadas para corregir el estrabismo. Su efecto implica al complejo receptor proteínico SNARE (Soluble N-etilmaleimide sensitive factor Attachment Protein Receptor) que permite la unión de la membrana vesicular sináptica y de la membrana plasmática terminal de los nervios periféricos con la consiguiente liberación de neurotransmisores como la acetilcolina.
La inhibición de liberación de acetilcolina genera la actividad paralítica de la toxina. Otros estudios confirmaron que la toxina no solo inhibe la liberación de acetilcolina, sino que también inhibe otros neurotransmisores como la substancia P, péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP), la glutamina, así como a los receptores N-metil-D aspartato (NMDA) y receptores de potencial transitorio vanilloide tipo 1 (TRPV1).
La TBA disminuye el dolor de forma directa al producir cambios moleculares sobre la función de las fibras nociceptivas e indirecta al disminuir la actividad excesiva o disfuncionante muscular. Otros dividen su forma de actuar en 3: capacidad de producir bloqueo neuromuscular, modulación de la liberación de diferentes neuropéptidos involucrados en la génesis del dolor y el efecto que tiene al mejorar la circulación teniendo en cuenta la isquemia como una causa de dolor.
El mecanismo más estudiado es el indirecto, y se presenta en 3 pasos:
- Unión: La cadena pesada se une de forma irreversible a receptores colinérgicos presinápticos, lo que es esencial para la especificidad de las neurotoxinas.
- Internalización: A través de endocitosis, la toxina es internalizada en vesículas dentro de la célula nerviosa.
- Bloqueo neuromuscular (Proteólisis): La cadena ligera de la toxina, con actividad catalítica, divide las proteínas SNARE, impidiendo la liberación de acetilcolina.
De esta manera se logra inhibir la transmisión colinérgica de las motoneuronas alfa y gamma produciendo un efecto relajante muscular, y este a su vez produce una disminución en la compresión de los vasos sanguíneos y libera nervios de la compresión, disminuyendo la activación de receptores nociceptivos.
Fuente: ResearchGate. Mecanismo de acción de la toxina botulínica.
Aplicación de la TBA en la artrosis de rodilla
En los últimos 10 años han ido apareciendo estudios con el objetivo de valorar la eficacia de la toxina en procesos articulares degenerativos, especialmente en rodilla, pero también en hombro, cadera y codo.
Un estudio realizado con doce mujeres con gonartrosis avanzada y refractaria, que acudieron a consulta para el manejo del dolor de rodilla de moderado a severo, fueron inyectadas con 100 unidades de TBA (Botox®-Allergan). Las pacientes estuvieron en seguimiento 16 semanas, durante las que la mejoría de su estado fue valorado comparando el dolor basal respecto al dolor en el momento de la visita mediante diferentes escalas estandarizadas. Simultáneamente, se evaluaron la funcionalidad, la cantidad de medicación analgésica diaria y los efectos secundarios.
Los resultados mostraron un alivio del dolor que se inició en la semana 2 y se mantuvo hasta 12 semanas tras la inyección de TBA. La mediana del cambio de la escala total de WOMAC y de la EVA fue de -7,5 y -1,9 respectivamente, con una disminución significativa del dolor a las 16 semanas. Las que respondieron a la infiltración notaron una mejora en las actividades de la vida diaria gracias a este alivio. El consumo de medicación decreció de 3,6 a 2 tomas/día. No se observaron efectos secundarios.
Sin embargo, es importante señalar que no todos los estudios han mostrado resultados favorables. McAlindon publicó un estudio en gonartrosis sin resultados favorables para el grupo con toxina. Se trataba de estudio multicéntrico, doble ciego, randomizado, controlado con placebo en 158 pacientes con artrosis de rodilla y con dolor nociceptivo.
Evidencia científica sobre el uso de TBA en artrosis
Existen diversos estudios que evalúan la eficacia de la TBA en el tratamiento de la artrosis de rodilla. A continuación, se presenta una tabla resumen de algunos de los hallazgos más relevantes:
| Autor | Año | Diseño del estudio | Resultados |
|---|---|---|---|
| Boon | 2010 | Ensayo aleatorizado con corticoides, TBA (100 U) o TBA (200 U) | Disminución del VAS en el grupo de baja dosis de TBA; mejoría en el WOMAC a las 8 semanas en todos los grupos. |
| Hsieh | 2016 | Ensayo aleatorizado con placebo en 46 pacientes | Resultados favorables en el grupo con TBA (100 U) intrarticular. |
| Shukla | 2018 | Estudio comparativo entre TBA (100 U) + triamcinolona (40 mg) y corticoide solo | Mejorías significativas en los scores de control desde las 4 semanas hasta los 6 meses en el grupo con TBA. |
| Godoy | 2019 | Comparación TBA (100 U) vs. corticoide vs. solución salina | Mejorías en el grupo TBA a las 12 semanas en WOMAC, EVA y calidad de vida. |
A pesar de estos resultados prometedores, revisiones sistemáticas y meta-análisis, como el realizado por Courseau en 2018, sugieren que la TBA intrarticular ofrece beneficios a corto plazo, con una disminución significativa del dolor de alrededor de 1 punto en la escala NRS en pacientes con dolor articular refractario.
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Ozonoterapia como alternativa o complemento
El ozono medicinal es una mezcla de oxígeno y ozono utilizada en varias concentraciones y administrada por diferentes vías. Su acción antinflamatoria se debe a la inhibición de prostaglandinas, incrementando la liberación de antagonistas de citocinas proinflamatorias. Activa mecanismos antioxidantes endógenos y produce una metabolización de radicales libres, frenando el proceso oxidativo responsable de la destrucción celular.
Estudios han demostrado la eficacia analgésica de la ozonoterapia en el tratamiento de la artrosis de rodilla. Fernández-Cuadros en 2020 realizó un estudio observacional en 115 pacientes afectos de gonartrosis y dolor articular, valorando las dimensiones del WOMAC, los marcadores inflamatorios y la medida del espacio articular, encontrando resultados favorables.
La ozonoterapia puede ser una alternativa eficaz a los tratamientos cruentos por dolor musculoesquelético.
Consideraciones finales
El tratamiento con toxina botulínica podría añadirse a los tratamientos poco invasivos de dolor por artrosis de articulaciones, ofreciendo menores y menos potentes efectos secundarios respecto a otros fármacos utilizados. Sin embargo, es fundamental que cada caso sea evaluado individualmente por un especialista para determinar la idoneidad de este tratamiento y considerar otras opciones terapéuticas disponibles.