El melanoma maligno (MM) es el cáncer cutáneo que ha suscitado más estudios en las últimas décadas por diversos motivos. Su mortalidad sigue aumentando, así como su incidencia, la cual se ha visto triplicada en los últimos 40 años y tiende a duplicarse cada 10-15 años. Se prevé que en el presente año el riesgo de desarrollar un MM a lo largo de la vida es de 1 por cada 75 individuos en Estados Unidos (frente a 1 por cada 1.500 en el año 1930). Por este motivo, el reto para los médicos es realizar la detección y la escisión del MM en sus etapas más precoces, dado que el grosor tumoral sigue siendo el factor pronóstico más importante de este cáncer.
Según la clasificación de la UJCC/UICC de 2002, seguida por la mayoría de los estudios, la enfermedad clínicamente localizada sin afección ganglionar se define como en estadios I y II. La afección de los ganglios linfáticos regionales y la presencia de metástasis en tránsito se clasifican en el estadio III, mientras que la enfermedad metastásica corresponde al estadio IV.
El melanoma puede diseminarse (por metástasis) rápidamente a otras partes del cuerpo a través del sistema linfático o de la sangre. (Los ganglios linfáticos son estructuras pequeñas que se encuentran en todo el cuerpo y cuya función es producir y almacenar células que combaten las infecciones).
Usted deberá ver al médico si tiene cualquiera de los siguientes signos de melanoma: cambio en el tamaño, forma o color de un lunar; exudación o sangrado de un lunar; o un lunar que tiene comezón, está duro, tiene protuberancias, se ha hinchado o duele al tocarse. El melanoma también puede aparecer en el cuerpo como un lunar nuevo.
Si usted tiene signos de cáncer de la piel, el médico le examinará la piel cuidadosamente. Si un lunar o área pigmentada no parece normal, el médico lo extirpará (escisión local) y lo examinará en el microscopio para ver si tiene cáncer. Esto se hace generalmente en el consultorio médico.
Una vez que se encuentra un melanoma, se harán otros exámenes para determinar si las células cancerosas se han diseminado a otras partes del cuerpo. Este proceso se llama clasificación por etapas. El médico necesita saber la etapa de la enfermedad para planificar el tratamiento adecuado.
Estadio I: El cáncer se encuentra en la capa exterior de la piel (epidermis) y/o en la parte superior de la capa interna de la piel (dermis), pero no se ha diseminado a los ganglios linfáticos vecinos.
Estadio II: El tumor tiene un grosor de 1.5 mm a 4 mm (menos de 1/6 de una pulgada).
Recurrencia o recidiva: Enfermedad recurrente significa que el cáncer ha vuelto a aparecer (recurrido) después de haber sido tratado.
Como la mayoría de los cánceres, el melanoma se trata mejor cuando se detecta (diagnostica) pronto.
El melanoma es una enfermedad de la piel en la que se encuentran células cancerosas (malignas) en las células que le dan color a la piel (melanocitos). El melanoma generalmente ocurre en adultos, pero puede ocasionalmente encontrarse en niños y adolescentes. La piel protege el cuerpo contra el calor, la luz, la infección y las lesiones. Está constituida de dos capas principales: la epidermis (la capa exterior) y la dermis (la capa interior). Los melanocitos se encuentran en la epidermis y contienen melanina, la cual le da el color a la piel.
Capas de la Piel (Fuente: CDC)
Tratamiento Quirúrgico del Melanoma
El tratamiento quirúrgico del MM consiste en la exéresis completa de toda la lesión tumoral hasta la fascia muscular, con un margen de piel clínicamente sana que depende del grosor de la tumoración. Los márgenes de la exéresis se basan en la posibilidad de acumulaciones microscópicas de células tumorales que podrían ocasionar recidivas posteriores a la exéresis y en la necesidad de eliminar el tejido celular subcutáneo para suprimir el drenaje linfático y vascular de la lesión.
Existen tratamientos para todos los pacientes con melanoma. La cirugía es el tratamiento primario para todas las etapas de melanoma.
Extirpación quirúrgica amplia: Una operación en la que se extirpa el cáncer y parte de la piel alrededor del tumor. Quizás sea necesario tomar parte de la piel de otra área del cuerpo para colocarla en el lugar donde se ha sacado el cáncer.
Extirpación Quirúrgica de un Melanoma
Cirugía para extirpar el tumor completo y hasta dos centímetros de los tejidos adyacentes. Se podría llevar a cabo un injerto de la piel para cubrir la herida.
Cirugía para extirpar el tumor completo y hasta tres centímetros de los tejidos adyacentes. Se podría llevar a cabo un injerto de la piel para cubrir la herida.
En las últimas décadas se ha observado, en los tratamientos quirúrgicos del cáncer, una progresiva tendencia hacia el conservadurismo y a evitar las "grandes intervenciones radicales" preconizadas en la primera mitad del siglo xx y que se extendieron hasta la década de los años ochenta. Con el creciente conocimiento de la fisiología y distribución de las células tumorales han aparecido estrategias terapéuticas menos radicales y con una eficacia teóricamente similar.
Biopsia selectiva del Ganglio Centinela en melanoma
Cirugía Ganglionar y Linfadenectomía
Respecto a la cirugía ganglionar, en los pacientes en estadio III, el vaciado ganglionar terapéutico (linfadenectomía) puede suponer la curación del paciente. La mayor polémica suscitada en el campo de la cirugía del MM reside en la indicación de la linfadenectomía en los estadios I y II con enfermedad clínicamente localizada. Esta exéresis ganglionar regional, conocida como linfadenectomía regional electiva profiláctica, se basa en la posible presencia de micrometástasis ganglionares. El debate se centra principalmente en el papel de la linfadenectomía profiláctica en los MM de grosor intermedio (0,76-4,0 mm), puesto que los MM delgados (< 0,76 mm) presentan una tasa de supervivencia a los 5 años excelente (96-99%) únicamente con la resección del tumor primario, mientras que los MM gruesos (> 4,0 mm) presentan un elevado riesgo de desarrollar metástasis sistémicas, lo que reduce cualquier beneficio potencial de la linfadenectomía.
Hoy día se acepta que la intención de la linfadenectomía es más diagnóstica y de estadificación que curativa. No obstante, en general, se acepta que la información proporcionada por el análisis de los ganglios regionales extirpados sigue siendo muy importante para establecer el pronóstico y planificar el tratamiento adyuvante.
La base principal de la linfadenectomía profiláctica se basa en la presunción de que el tumor metastatizará de forma predecible a los ganglios regionales antes de diseminarse hacia otros órganos. Los grupos que apoyan la realización de la linfadenectomía profiláctica mantienen que, al realizar una exéresis de los ganglios linfáticos regionales a los que drena el MM, es posible erradicar las micrometástasis subclínicas de forma adecuada y potencialmente curativa. La opción alternativa de adoptar una postura expectante implica el riesgo de desarrollar metástasis sistémicas antes de que los ganglios linfáticos se hagan clínicamente palpables. Los grupos que se oponen a la linfadenectomía profiláctica argumentan que la presunción de las metástasis regionales puede que no sea válida debido a que la afección ganglionar puede ser el reflejo de una metástasis sistémica, ya que el tumor puede metastatizar por vía hematógena sin pasar por los ganglios linfáticos. Además, en los pacientes con tumores en estadios precoces, únicamente alrededor del 30% puede presentar metástasis ganglionares, por lo que el resto de los pacientes a los que se realiza la linfadenectomía presenta una morbilidad innecesaria.
El estudio realizado por el Intergroup Melanoma en 740 pacientes en estadios I y II de la AJCC con MM entre 1 y 4 mm no mostró una mayor supervivencia a los 5 años en el grupo que recibió linfadenectomía regional (86%) respecto al grupo de observación (82%). No obstante, sí se observó un efecto beneficioso en los pacientes < 60 años, con MM entre 1 y 2 mm y en MM no ulcerados.
En el estudio realizado bajo los auspicios de la OMS y presentado por Cascinelli et al5, la linfadenectomía no mejoró de forma significativa la supervivencia a los 5 años en los pacientes con MM en el tronco con un grosor < 1,5 mm.
Biopsia del Ganglio Centinela
Este novedoso procedimiento puede obviar la necesidad de realizar una linfadenectomía electiva basándose en que el primer ganglio linfático de la zona de drenaje regional, denominado ganglio centinela (GC), predice la presencia o ausencia de tumor en esa región, dado que el flujo linfático eferente de los tumores sigue un patrón ordenado de progresión. Por tanto, esta técnica, desarrollada por Morton et al6 a partir de la idea original de Cabañas, permite seleccionar, de forma mínimamente invasiva, a los pacientes en estadios precoces de tumores como melanoma, cáncer de mama, vulva o pene que presentan metástasis en el GC para recibir posteriormente a una linfadenectomía regional.
Biopsia del Ganglio Centinela (Fuente: National Cancer Institute)
En los albores de su utilización, esta técnica empleó colorantes vitales (azul de isosulfán, azul patente, azul de metileno) para la detección del GC. No obstante, la localización quirúrgica del GC teñido de azul precisa una gran experiencia y un elevado tiempo de quirófano, pues debe realizarse una disección cuidadosa siguiendo el canal linfático desde el punto de inyección peritumoral hasta la región linfática de drenaje. Por otra parte, especialmente en los MM de localización central, el drenaje puede dirigirse a más de una región linfática, por lo que puede infravalorarse la posible diseminación linfática del MM. La utilización del colorante permite la visualización de los ganglios, aunque asumiendo que se conoce previamente la región linfática de drenaje. De este modo, un ganglio linfático teñido puede no ser el único GC. Este punto justifica la utilización de la linfogammagrafía antes del acto quirúrgico. En los estudios originales, Morton et al consiguieron identificar el GC en el 81% de 243 pacientes con melanoma y observaron metástasis en el 21% de los GC. La eficacia técnica inicial aumentó considerablemente con la posterior introducción de la linfogammagrafía mediante trazadores con isótopos radiactivos y la utilización de una sonda detectora portátil.
La riqueza del tejido linfático de la piel se traduce en una rápida migración del trazador. Por este motivo, si en la linfogammagrafía se utilizan partículas de tamaño reducido es esencial realizar estudios dinámicos inmediatamente después de la inyección, aunque deben complementarse con imágenes tardías (2-3 h). El propósito de la linfogammagrafía previa a la intervención quirúrgica es triple. Por una parte, permite la identificación de las regiones linfáticas en riesgo en los pacientes en los que la situación del MM puede presentar drenajes impredecibles (tórax, abdomen, cabeza y cuello), lo cual no es infrecuente en los MM localizados en el tronco, el abdomen y la región cervical, evidenciándose hasta en un 49% de los casos. Por otra parte, la linfogammagrafía muestra con frecuencia discordancias con los patrones de drenaje pronosticados clínicamente y puede alterar el tratamiento quirúrgico hasta en un tercio de los pacientes. También determina el número y la localización de GC dentro de un área linfática concreta y permite identificar la presencia de GC "en tránsito", localizados entre el MM primario y el área linfática regional de drenaje habitual.
La linfogammagrafía nos ayuda en la localización del GC y permite realizar un marcaje externo cutáneo de la región donde se encuentra el GC para, posteriormente, realizar la incisión quirúrgica y la localización intraoperatoria del GC dirigida con la sonda de detección. La localización del GC puede realizarse el mismo día o al día siguiente de la linfogammagrafía, lo que permite una gran flexibilidad en la programación y manejo de los pacientes sin que por ello, como reflejan diversos estudios, disminuya la eficacia técnica de este método, que es cercana al 100%.
Para obtener una mayor eficacia en la correcta visualización de los territorios ganglionares "en riesgo" a partir del MM primario deben adquirirse imágenes de elevada calidad y es importante realizar las inyecciones al lado de la cicatriz, pero no en ella, debido a que podría conducir a un drenaje más dispar que el de la lesión intacta, lo que no reflejaría necesariamente el drenaje del MM original. En caso de que los pacientes hayan recibido una incisión amplia, el drenaje linfático puede estar alterado e incluso interrumpido. No obstante, se puede realizar la técnica de identificación del GC, aunque hay un mayor número de áreas de drenaje y de GC que en los pacientes en los que únicamente se ha realizado la biopsia escisional.
Las imágenes siempre se deben adquirir, como mínimo, en 2 proyecciones. Una proyección anterior y una lateral identifican la localización del GC en el espacio; además, la lateral nos permite observar ganglios enmascarados tras la zona de inyección. Las imágenes oblicuas son muy interesantes para identificar el GC en situaciones equívocas y, además, facilitan el marcaje de la proyección del GC sobre la piel. Este procedimiento de marca cutánea facilita el abordaje quirúrgico en la sala de operaciones.
En el presente número de Cirugía Española, el grupo multidisciplinario que integra la Unidad de Melanoma del Hospital Virgen de la Arrixaca ofrecen un excelente ejemplo de la utilidad de la linfogammagrafía prequirúrgica basándose en los resultados obtenidos en una serie de 212 pacientes con melanoma a los que se realizó la localización del GC. El objetivo principal del estudio es determinar la influencia de la localización del MM primario en la detección del GC. Entre los resultados obtenidos debemos destacar la peor localización del GC en los MM situados en la cabeza y el cuello, con especial importancia en los GC localizados en las glándulas salivares. Otro hallazgo destacado es la gran variabilidad y multiplicidad (hasta un 40%) de drenajes que presentan los MM situados en la región del tronco con respecto a la cabeza y cuello y las extremidades. Finalmente, parece haber un peor pronóstico en los MM localizados en el tronco, debido posiblemente, según los autores, a drenajes linfáticos profundos e inabordables (mediastínicos, retroperitoneales) para localizar el GC.
Diversos grupos han estudiado diferentes variables relacionadas con el drenaje del MM en distintas regiones. Así, en un trabajo realizado por el grupo del Hospital Clínic de Barcelona, en colaboración con la Cátedra de Anatomía de la Universitat Autónoma de Barcelona, se valoró el drenaje linfático, utilizando la linfogammagrafía para la localización del GC, en 74 pacientes con MM situados en la cabeza y el cuello y se compararon con los patrones anatómicos clásicos derivados de la disección de 5 cadáveres. Los resultados se agruparon según diversas regiones de localización del MM primario (frontal, temporal, parietal, auricular, malar, preauricular, etc.) y mostraron que la linfogammagrafía ofrecía unos drenajes que presentaban una variabilidad del 10-30% con respecto a los patrones anatómicos clásicos, según la región donde se encontraba el MM primario. Desde el punto de vista quirúrgico, la localización de un GC intraparotídeo o en esa zona no fue un impedimento para su resección, excepto en 4 casos (identificación intraquirúrgica del GC del 94,5%). Por otra parte, la compleja red linfática observada en la región de la cabeza y el cuello, así como la proximidad al MM primario y el pequeño tamaño de los ganglios linfáticos es la base de los hallazgos de un mayor índice de recidivas de MM en esta región y un mayor número de falsos negativos, a pesar de una elevada localización del GC (97%).
En un estudio derivado del Sunbelt Melanoma Trial se observó que las diversas regiones muestran drenajes múltiples y que es la zona troncular la que muestra un mayor número de regiones linfáticas de drenaje (el 28 frente al 17% en la región cervical y al 5,3% en las extremidades). Estos hallazgos son refrendados en el presente estudio realizado por el grupo del Hospital Virgen de la Arrixaca. Por otra parte, debe destacarse que en todas las regiones, pero especialmente en la región del tronco, pueden aparecer drenajes hacia GC en tránsito, fuera de las regiones habituales de drenaje. Globalmente, pueden representar un 5-10% de los casos, pero deben ser considerados como GC verdaderos y, por tanto, es imperativo que sean biopsiados.
La presencia de drenajes muy variables en el MM ha sugerido la búsqueda de nuevas estrategias de diagnóstico para cribar a los pacientes con este tumor, especialmente los de riesgo elevado (> 4 mm). Así, se ha propuesto la realización de una tomografía por emisión de positrones previa a la realización del GC para descartar la enfermedad macroscópica y evitar posibles hallazgos falsos negativos del GC.
Otros Tratamientos
Los tratamientos del melanoma van desde la cirugía a la inmunoterapia. En la mayoría de casos puede realizarse una extirpación simple bajo anestesia local, con cierre directo. Los ganglios linfáticos del territorio cutáneo donde se localiza la lesión representan un paso obligado para las células tumorales desde la circulación linfática alrededor del tumor. Se ha demostrado una progresión ordenada de la metástasis a lo largo de los ganglios regionales y la probabilidad de encontrar una micrometástasis en un ganglio más alejado es menor del 2% cuando el primer ganglio es negativo. En la mayoría de los pacientes con metástasis a distancia de melanoma, el tratamiento debe orientarse a preservar la calidad de vida y a prolongarla en lo posible. Por esto, si la metástasis es única se puede a veces intentar extirparla quirúrgicamente.
En los últimos años se ha evidenciado que en algunos casos es beneficioso para algunos pacientes añadir tratamientos de tipo inmunológico o terapias biológicas (inhibidores de puntos de control inmunológico, como por ejemplo: ipilimumab, nivolumab y pembrolizumab). También se están investigando y usando en algunos pacientes el uso de terapias dirigidas. Hay personas en las que su tumor puede presentar alguna alteración genética o mutación (mutaciones en BRAF, por ejemplo, siendo las más frecuentes BRAF V600E o V600K).
La quimioterapia consiste en el uso de medicamentos para destruir las células cancerosas. La quimioterapia puede ser ingerida por pastillas, o puede introducirse en el cuerpo con una aguja en una vena o músculo. Se dice que la quimioterapia es un tratamiento sistémico porque los medicamentos se introducen al torrente sanguíneo, viajan a través del cuerpo y pueden destruir células cancerosas en todo el cuerpo. Si el melanoma ocurre en un brazo o pierna, la quimioterapia puede administrarse con una técnica llamada perfusión arterial aislada. Con este método, los medicamentos de la quimioterapia se ponen directamente en el torrente sanguíneo del brazo o pierna donde se encuentra el melanoma. Esto permite que la mayor parte del medicamento llegue directamente al tumor. Sin embargo, la quimioterapia no ha demostrado ser efectiva en el tratamiento de melanoma. Si el médico elimina todo el cáncer que se puede ver durante la operación, a usted se le podría administrar quimioterapia después de la cirugía para destruir cualquier célula de cáncer que haya quedado. La quimioterapia administrada después de una operación a una persona que no tiene células cancerosas detectables se llama quimioterapia adyuvante. La terapia adyuvante ha demostrado ser efectiva en pacientes quienes la enfermedad se ha esparcido a los ganglios linfáticos.
La radioterapia consiste en el uso de rayos X de alta energía para destruir las células cancerosas y reducir los tumores. El propósito de la terapia biológica es el de tratar que el cuerpo combata el cáncer. En esta terapia se emplean materiales hechos por el cuerpo o fabricados en un laboratorio para impulsar, dirigir o restaurar las defensas naturales del cuerpo contra la enfermedad. El tratamiento biológico también se conoce como terapia modificadora de la respuesta biológica o inmunoterapia (BRM).
Secuelas y Seguimiento
La principal secuela es la cosmética. En la extirpación del melanoma se recomienda la extirpación de un margen de piel sana alrededor de la lesión de tamaño variable. En algunos casos, el defecto originado en la piel por la extirpación se puede cerrar fácilmente aproximando bordes y el resultado es una cicatriz. Pero cuando no es posible el cierre de esta manera se recurre a injertos o colgajos cutáneos, por lo que la alteración estética es mayor. Aquellos pacientes que son sometidos a un vaciamiento ganglionar regional, al haber sido extirpados algunos ganglios linfáticos en determinadas zonas, pueden desarrollar en la evolución posterior una retención de líquidos en la extremidad, llamada linfedema, por debajo de la región ganglionar intervenida (en una pierna si la linfadenectomía se ha practicado en una ingle, en brazo si la linfadenectomía se practicó en axila).
Para hacer un diagnóstico lo más temprano posible de las posibles recidivas es necesario que los pacientes con melanoma realicen revisiones médicas periódicas.