Barcelona, conocida por su rica cultura y estilo de vida mediterráneo, también se destaca como un centro de excelencia en dermatología. En este artículo, exploraremos la importancia de los dermatólogos en la detección temprana y el tratamiento del melanoma, una enfermedad cuya incidencia está en aumento.
Melanoma in situ.
La Incidencia del Melanoma y su Diagnóstico
La incidencia del melanoma está aumentando globalmente en la raza blanca. En España, esta tendencia es preocupante, especialmente en pacientes de edad avanzada. A pesar del desarrollo de técnicas diagnósticas como la dermatoscopia y la microscopia confocal, que han permitido un aumento en el diagnóstico de fases iniciales, también se ha detectado un aumento de casos de subtipos invasores de mal pronóstico.
Las sociedades científicas están divididas entre las que abogan por una estadificación y seguimiento clínicos y las que proponen realizar estudios de imagen para la detección precoz de la metástasis. Las recomendaciones de seguimiento varían ampliamente entre las principales guías clínicas internacionales (National Comprehensive Cancer Network Guideline, American Academy of Dermatology Guideline y European Consensus Guideline).
Nuevos Tratamientos y su Impacto
La introducción de la inmunoterapia y los tratamientos dirigidos en el tratamiento del melanoma desde 2011 ha supuesto un cambio radical en el pronóstico de los pacientes. Su uso ha demostrado beneficios tanto en adyuvancia como en el tratamiento de los pacientes metastásicos. Con los importantes cambios en terapéutica, se ha evidenciado que a menor volumen tumoral al momento de iniciar estos fármacos, el pronóstico de los pacientes con metástasis mejora considerablemente.
Estos cambios en los últimos años en la incidencia y terapéutica han supuesto un importante aumento de la carga asistencial y del coste para la sanidad pública.
Primer curso de detección temprana de cáncer de piel. 1 Jornada Melanoma
Optimización de la Estadificación y el Seguimiento
Es muy importante optimizar la estadificación y los esquemas de seguimiento clínico, analítico y radiológico para conseguir ser eficientes en la detección precoz de las metástasis. En primer lugar, con respecto a la estadificación del paciente con melanoma vemos de forma global que las diferentes guías desaconsejan los estudios de imagen, excepto si los pacientes presentan síntomas compatibles con diseminación de la enfermedad.
En un estudio reciente se estableció que la ecografía ganglionar regional detectaba entre 5,8 y 6,3% de metástasis asintomáticas estadios clínicos T2b-T4a y que este porcentaje aumentaba hasta el 30,4% en estadios clínicos T4b. Además, en estadios T4b se evidenció que un estudio corporal total con TAC o PET-TAC era capaz de detectar metástasis hasta en un 13,3% de los casos. Posiblemente estas tasas de detección justifican realizar estos estudios de extensión en estos subgrupos asintomáticos de la AJCC previos a la realización de la biopsia selectiva de ganglio centinela.
Estadios del melanoma.
Desde la introducción de la octava edición de la AJCC en 2017 se han visto algunas limitaciones que afectan directamente a la estadificación del paciente con melanoma. Con la nueva clasificación se pierde la linealidad de gravedad entre los grupos de riesgo de la AJCC. Por ejemplo, el estadio IIIA presenta curvas de supervivencia notablemente mejores que el estadio IIB, y el estadio IIC tiene peores curvas de supervivencia que el estadio IIIB. Es por ello, que la clasificación de paciente de «alto riesgo» no está claramente definida.
Seguimiento de Pacientes con Melanoma
El seguimiento de los pacientes con melanoma tiene principalmente 3 objetivos: detectar de forma precoz la recidiva de su melanoma, detectar de forma temprana la aparición de nuevos melanomas y proporcionar soporte psicológico al paciente. En esta editorial nos centraremos en la detección precoz de recidivas en el contexto de los nuevos fármacos.
Algunas sociedades postulan que el seguimiento intensivo para el paciente de alto riesgo de recidiva (IIB-IIID) con pruebas de imagen no es efectivo, ya que la mayoría son detectadas por los propios pacientes, por lo que apoyan que el seguimiento debe ser meramente clínico. Sin embargo, estas afirmaciones están basadas en datos de cohortes históricas en las que solo se realizaban estudios de extensión en caso de existir síntomas, que no son adecuados para establecer conclusiones.
Garbe et al. evidenciaron en 2003 que un seguimiento intensivo mediante pruebas de imagen realizadas de forma periódica permitía detectar la mitad de las metástasis antes de que estas produjeran síntomas al paciente. Pese a ser un hallazgo importante, en esa época no había tratamientos efectivos para los pacientes con metástasis, por lo que no tuvo mayor impacto en las diferentes sociedades.
Durante la última década otros estudios han puesto en evidencia la eficacia y la eficiencia de que los protocolos de seguimiento intensivo por imagen para la detección precoz de metástasis locales y a distancia y dado que existen nuevos tratamientos que son más eficaces si se inician en etapas subclínicas, el seguimiento intensivo puede ser beneficioso para el paciente.
Además, sabemos que el 90% de las recidivas en los pacientes de alto riesgo (IIB-IIID) se producen en los primeros 5 años tras la extirpación del melanoma primario, por lo que durante este tiempo se deberían enfocar los esfuerzos de un seguimiento intensivo del paciente de alto riesgo. Con base en estos estudios, hemos elaborado una propuesta para los pacientes que se han considerado convencionalmente como de alto riesgo de recaída (estadios IIB, IIC y III).
El problema en este subgrupo de pacientes es que la incidencia de recaídas es menor, por lo que esquemas intensivos de seguimiento no serían costo-efectivos. Además, las metástasis en este subgrupo de pacientes se producen más tardíamente que los grupos de alto riesgo.
El Futuro del Seguimiento: Biopsia Líquida
En el futuro del seguimiento del paciente con melanoma se visualiza la posibilidad de incluir la biopsia líquida para la detección de ADN circulante del tumor. Esta opción, una vez desarrollada, permitiría detectar cantidades ínfimas circulantes de ADN del tumor una vez se inicie la recidiva de forma muy precoz, en fases que ni la radiología ni la clínica nos permitirían detectar. Esto abriría la puerta a adaptar los esquemas de seguimiento, realizando más determinaciones de ADN circulante como cribado y dejando las pruebas de imagen en segundo lugar en búsqueda de una metástasis subclínica.
Recientemente, se ha publicado un estudio por Ibrahim et al. que nos muestra por primera vez cómo la detección precoz de recidivas logra mejorar el pronóstico del melanoma. Actualmente se encuentra en marcha el ensayo clínico TRIM prospectivo, aleatorizado y multicéntrico que busca mostrar el beneficio sobre la supervivencia de un seguimiento intensivo en los pacientes con melanoma con alto riesgo de recidiva.
Dermatólogos Destacados en Barcelona
Aquí hay algunos dermatólogos y clínicas dermatológicas destacadas en Barcelona:
- Dermatología y Medicina Estetica Dr.
- Especialistas: Dr. Jorge Segura Corrales y Dr.
- Especialistas: Dr. Santiago Bassas Bresca y Dra.
- Dra.
- Especialistas: Dra. Isabel Pérez Zarazaga, Dra. Esther Serra Baldrich, Dr. Daniel Rizo Potau y Dr.
- Especialistas: Dra. Esther Roe Crespo y Dra.
- Especialistas: Dra.
- Especialistas: Dra. Elena del Alcázar Viladomiu y Dra.
Estos son solo algunos de los dermatólogos y clínicas dermatológicas en Barcelona de nuestro cuadro médico, pero todavía hay más.
La importancia de los dermatólogos radica en su habilidad para tratar una amplia gama de afecciones, acudir a revisiones periódicas en materia dermatológica ayuda a una prevención y detección temprana de enfermedades de la piel y al tratamiento de enfermedades crónicas cutáneas.
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