En la actualidad, la ecografía se ha consolidado como el recurso más importante y decisivo en la práctica obstétrica diaria. Su utilidad, practicidad y rentabilidad la hacen un método diagnóstico esencial. En España, la ecografía comenzó a utilizarse en obstetricia alrededor de 1969, y hoy en día es una exploración imprescindible. Es habitual que a todas las gestantes se les practique una media de 4-5 exploraciones durante el embarazo.
Durante los últimos 30 años, la ecografía ha revolucionado la obstetricia. Esta técnica ha evolucionado constantemente, y en la actualidad se dispone de aparatos de gran resolución que, al incorporar la exploración en color, el efecto Doppler y la "visión" en 3 y 4 dimensiones, ofrecen una gran calidad de imagen. Los obstetras se han familiarizado con las estructuras encefálicas, cardíacas y digestivas, el desarrollo del sistema urinario y genital, los movimientos fetales y el árbol vascular placentario y umbilical.
¿Cuándo y Cómo Debe Realizarse la Ecografía Durante el Embarazo?
La sistematización de las exploraciones ecográficas durante el embarazo está bien establecida. La SEGO (Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología) recomienda realizar de forma sistemática 3 ecografías durante la gestación: una en cada trimestre del embarazo. Concretamente, la primera en la semana 10-14, la segunda en las semanas 16-18 y la tercera en las semanas 32-34.
La Ecografía del Primer Trimestre (Semanas 10-14)
La primera ecografía se debe realizar con sonda vaginal y tiene como objetivos principales la observación de la forma, la localización y el tamaño de la vesícula gestacional, así como su contenido. Es fundamental la medición del tamaño del embrión, la denominada CRL (del inglés crown rump length), que es la distancia entre el cráneo y el cóccix, la forma y el tamaño del saco vitelino secundario, el lugar de asentamiento placentario y el espesor de la translucencia nucal (TN), marcador orientativo de una posible cromosomopatía fetal.
La exploración también permite establecer la concordancia o la discordancia de la biometría fetal con las semanas de amenorrea y establecer otros diagnósticos, como embarazos múltiples y molares, así como enfermedades quísticas o tumorales de origen uterino u ovárico.
En esta etapa gestacional, es posible hacer un diagnóstico temprano de malformaciones congénitas, principalmente de las que deforman la silueta fetal y el perfil característico de cada órgano o sistema. La alta resolución de los ecógrafos modernos facilita estos diagnósticos, que requieren gran experiencia y rigurosidad por parte del ecografista.
El cribado ecográfico de las malformaciones estructurales y la orientación para descartar cromosomopatías es crucial, considerando que la incidencia global de estas anomalías congénitas alcanza aproximadamente el 4% de todas las embarazadas. La ecografía es una prueba generalizada por su sencillez, inocuidad y eficacia para la detección temprana de anomalías congénitas. Actualmente, se diagnostica la mayoría (65-75%) de todas las malformaciones que complican los embarazos.
En esta ecografía, es importante buscar los marcadores de cromosomopatía, que no son malformaciones en sí, pero indican la posibilidad de una alteración cromosómica. El más estudiado es la translucencia nucal (TN). Se mide cuando el embrión mide entre 45 y 84 mm de longitud cráneo caudal (CRL), en un corte sagital del embrión. Si este parámetro está por encima de lo normal, se incrementa el riesgo de cromosomopatía fetal. Al combinar este parámetro con la medición de b-HCG y PAPP-A en plasma materno y con la edad materna, se obtiene un riesgo individual para cada feto de presentar síndrome de Down: el cribado bioquímico del primer trimestre.
Otros marcadores sospechosos de síndrome de Down son la ausencia o hipoplasia del hueso nasal, una onda de flujo anormal en el ductus venoso (DV) y la regurgitación tricuspídea.
A pesar de la detección de marcadores, muchas malformaciones y anomalías no se diagnostican a estas edades de gestación debido a su baja expresividad ecográfica, aparición tardía, o limitaciones en la observación por la posición fetal, transmisión de ultrasonidos, malformaciones menores, experiencia del ecografista, recursos inadecuados o sistematización de los campos a explorar.
Este proceder y la realización sistemática de la ecografía de la semana 20 han supuesto un avance espectacular en el diagnóstico y el seguimiento del embarazo.
ECOGRAFIA DOPPLER PLACENTARIO Y FETAL, POR GINECOLOGA DIANA ALVAREZ
La Ecografía de las Semanas 18-20
El objetivo principal de esta ecografía, realizada por vía abdominal, es procurar un diagnóstico anatómico fetal completo y temprano, que permita asegurar la integridad fetal y descartar anomalías estructurales. La realiza un especialista y, con ecógrafos de gran resolución, pueden pormenorizarse detalles anatómicos y vasculares. Si se diagnostica una malformación, se puede iniciar la conducta más apropiada e incluso recomendar la interrupción legal del embarazo, válida en España hasta la semana 22, si la anomalía entra dentro de los supuestos legales. Esta ecografía es imprescindible y demandada por todas las gestantes.
En 1995, Papp et al. demostraron que este tipo de ecografía, como método de cribado de anomalías estructurales fetales, tenía una sensibilidad del 63,1%, una especificidad del 100% y un valor predictivo positivo del 100%.
En 1991, Benacerraf señaló que la detección de ciertos hallazgos ecográficos fetales podía facilitar el diagnóstico de anomalías estructurales y asociadas a cromosomopatías. Así nacieron los marcadores ecográficos de cromosomopatías, como alteraciones faciales, ventriculomegalias, quistes de los plexos coroideos, edema nucal, alteraciones cardíacas, focos ecogénicos en el corazón, aumento de la ecorefringencia intestinal, doble burbuja, onfalocele, dilatación bilateral de las pelvis renales, acortamiento de los huesos largos e hipoplasia de la falange media del quinto dedo de la mano.
La Ecografía del Tercer Trimestre (Semanas 32-36)
La ecografía del tercer trimestre se realiza entre las semanas 32 y 36. Sirve para determinar la estática fetal, estimar el crecimiento, evaluar la cantidad de líquido amniótico, localizar la placenta y valorar el bienestar fetal. La estimación del tamaño y el crecimiento fetales es el punto más destacable.
Las variables ecográficas utilizadas para el control de la talla y el peso fetales son la circunferencia cefálica (CC) o el diámetro biparietal (DBP), la circunferencia abdominal (CA) o el diámetro abdominal trasverso (DAT) y la longitud del fémur (LF). Estas medidas son la base de muchas fórmulas para la estimación y el cálculo del peso fetal. El mejor control se hace con mediciones seriadas a las semanas 24, 28, 32 y 36 de amenorrea, aunque la determinación específica de estas variables entre las semanas 32 y 34 en los casos de embarazos de riesgo bajo suele ser suficiente para hacer un pronóstico de la evolución del crecimiento. Se recomienda la CC, la CA y la LF.
Entre las semanas 16 y 22, el DBP crece aproximadamente 3,5 mm por semana y desde la 23 a la 32, unos 3 mm a la semana. Hasta la semana 36, el DBP es superior al DAT. El cociente DBP/DAT es de 1 alrededor de la semana 37, para invertirse de aquí en adelante hasta el final de la gestación.
En cuanto a la estimación de la edad gestacional, la medición del DBP entre las semanas 13 y 17 tiene una imprecisión de más o menos 9 días. La variabilidad del DBP medido antes de la semana 20 puede suponer un error en la estimación de la edad gestacional de 1,5 semanas, y de 1,5-2 semanas si se mide entre las semanas 20 y 30. La medida del fémur entre las semanas 25 y 36 es capaz de estimar la edad gestacional con un error no superior a más o menos 5 días.
La siguiente tabla presenta los valores de los parámetros ecográficos más habituales en diferentes semanas de gestación:
| Semana de Gestación | DBP (mm) | LF (mm) | CA (mm) |
|---|---|---|---|
| 20 | 46-54 | 30-36 | 140-160 |
| 24 | 58-66 | 40-46 | 170-190 |
| 28 | 70-78 | 48-54 | 200-220 |
| 32 | 80-88 | 55-61 | 230-250 |
| 36 | 88-96 | 62-68 | 260-280 |
Diagnóstico Ecográfico del Feto de Crecimiento Anormal
Las dos desviaciones anómalas típicas del crecimiento fetal son, por defecto, el denominado crecimiento intrauterino retardado o restringido (CIR) y, por exceso, el feto macrosomático (FM). Por CIR se entiende aquella situación obstétrica de tipo crónico y causa diversa que afecta al crecimiento y el desarrollo fetal, y que va a dar como resultado el nacimiento de un niño con peso bajo e inapropiado. Literalmente, se incluyen en esta definición a todos los fetos cuyo peso al nacer se encuentra por debajo del percentil 10 o 2 desviaciones estándar (DE) por debajo de la media para la edad gestacional.
¿Cómo se hace el diagnóstico ecográfico de la restricción del crecimiento?
Mediante la determinación y la medición de una biometría fetal anómala para la edad gestacional. El diagnóstico de probabilidad descansa en alguno o algunos de los hallazgos siguientes:
- Diámetros, áreas y superficies fetales 2 DE por debajo de la media para la edad gestacional.
- Cociente DBP/DAT mayor de 10 mm.
- Cociente fémur/DAT mayor de 23,5 mm.
- Crecimiento inadecuado en el tiempo (no progresivo) de la cabeza y abdomen.
Crecimiento Intrauterino Retardado y Bienestar Fetal
Algunas complicaciones del embarazo, como la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, las cardiopatías, las enfermedades vasculares y, en general, en todos los casos en que la placenta se vuelve insuficiente, tras el consabido deterioro del crecimiento (CIR), el feto suele evolucionar de forma desfavorable, con pérdida evidente de su bienestar y afectación seria y grave de su salud.
Este hecho se puede poner de manifiesto durante el embarazo por diversas técnicas, como la determinación de la frecuencia cardíaca (registros cardiotocográficos) o el perfil biofísico (estudio ecográfico de los movimientos fetales, del tono muscular y del volumen del líquido amniótico), pero también una novedosa técnica ecográfica (efecto Doppler) ha sido capaz de procurarnos, con relativa facilidad, un diagnóstico rápido y fiable del medio interno fetal.
Mediante la exploración Doppler durante el embarazo, se puede medir con facilidad las resistencias vasculares de vasos tan implicados en el desarrollo fetal, como las arterias uterinas maternas, la arteria umbilical (AU), la vena umbilical (VU) y la mayor parte de las arterias y venas fetales, principalmente la arteria cerebral media (ACM) y el DV.
A medida que la salud empeora, aumentan las resistencias de los vasos arteriales, y este hecho se observa por una disminución de la diástole en la onda del flujo o por la aparición de un flujo reverso. En la arteria umbilical, estas variaciones son fáciles de apreciar. El flujo con un deterioro muy grave de la salud fetal indica la necesidad de extracción inmediata del feto del claustro materno.
Otra forma de conocer la salud fetal, también mediante ecografía Doppler, es la medición del cociente entre el índice de resistencia en la ACM y el de la AU. En el embarazo de curso normal, la resistencia de la ACM es superior a la de la AU, de tal forma que el cociente de las resistencias de ambos vasos es mayor de 1. Por el contrario, en el caso de que el flujo útero-placentario disminuya y empeore el estado fetal, para preservar el efecto de la hipoxia en el cerebro, se produce una redistribución hemodinámica específica, con disminución exagerada de la resistencia en la ACM, de tal forma que el cociente es ahora menor de 1, indicando igualmente que la situación fetal intrauterina está muy afectada. De esta forma, los índices vasculares arteriales de resistencia y pulsatilidad, como han puesto de manifiesto diversos autores, son armas muy eficaces en el control y el seguimiento del feto al final del embarazo.
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