La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica y recidivante que afecta principalmente a la piel y sus anejos. Afecta entre el 1-3% de la población, con más de 125 millones de personas con psoriasis en todo el mundo. Clínicamente, se caracteriza por placas eritemato-descamativas bien delimitadas, localizadas principalmente en codos, rodillas o región glútea, que evolucionan por brotes. Aunque presenta otras formas clínicas menos frecuentes, como la psoriasis en gotas, eritrodérmica, pustulosa, invertida o ungueal.
La gravedad es variable, desde formas leves o moderadas, hasta severas, con importante afectación de la superficie corporal. Histológicamente presenta una proliferación epidérmica con diferenciación anormal de los queratinocitos, y un infiltrado inflamatorio mediado principalmente por linfocitos T.
El impacto de la psoriasis sobre la calidad de vida es muy significativo. Los pacientes presentan depresión y ansiedad con mucha frecuencia y una baja puntuación en las escalas de calidad de vida, explicado por la morbilidad que ocasiona la propia enfermedad y la presencia de comorbilidades asociadas.
Recientemente, se ha prestado gran interés al incremento del riesgo cardiovascular en los pacientes con psoriasis, como ocurre en otras enfermedades inflamatorias crónicas, como el lupus eritematoso o la artritis reumatoide. Sin embargo, no es nueva la asociación de la psoriasis con algunos factores de riesgo cardiovascular como la obesidad, el tabaquismo, la dislipemia e incluso un incremento de la mortalidad en pacientes hospitalizados graves.
El conocimiento en profundidad de la fisiopatología de la psoriasis, en la que están implicados los linfocitos Th1 y Th17, que liberan gran cantidad de citoquinas (TNF-α, IL8, IL6, IL17, IL1, IL23…) responsables de la formación de las lesiones de psoriasis, además de permitir el diseño de nuevos fármacos, que bloquean estas señales inflamatorias con muy buenos resultados clínicos, ha puesto de manifiesto que algunas de la citoquinas implicadas en la patogenia de la psoriasis también lo están en la enfermedad cardiovascular.
El dermatólogo suele ser con frecuencia el único médico que atiende a los pacientes con psoriasis y tiene, por tanto, un papel muy importante en la estratificación del riesgo cardiovascular de sus pacientes. Debe identificar las situaciones de riesgo e iniciar tratamiento preventivo, antes de que se establezca la enfermedad cardiovascular.
Síndrome metabólico
Un porcentaje importante de las personas de más de 40 años, que viven en países desarrollados, padecen algunas de las enfermedades llamadas de la civilización: obesidad, diabetes, hipertensión arterial, o dislipemia. La mayor parte de estas enfermedades no se presenta de forma aislada, sino formando parte del síndrome metabólico (SM), antes llamado síndrome X. El nexo común de estás patologías es la obesidad abdominal y la insulinresistencia cuya consecuencia es la hiperinsulinemia. La importancia del SM es que confiere un riesgo cardiovascular mayor que la presencia de sus componentes individualmente.
Existen varios grupos de criterios para el diagnóstico del SM, propuestos por diferentes organismos: la Organización Mundial de la Salud, el Grupo Europeo para el Estudio de la Resistencia a la Insulina y el Third Report National Cholesterol Education Program Expert Panel On Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (ATP III). De todos ellos, los más utilizados son los de ATP-III, por su facilidad de aplicación en la práctica clínica y porque algunos autores han descrito una mejor correlación con la presencia de enfermedad cardiovascular, que con los otros criterios.
La prevalencia de SM tiene importantes variaciones según los distintos países, con cifras menores en los países en vías de desarrollo, aunque se está registrando un rápido incremento. Además, su prevalencia aumenta con la edad, sobre todo a partir de los 60 años. En España, la prevalencia del SM según estudios realizados en Murcia y Albacete, es sobre el 20%. En otros países como Estados Unidos, la prevalencia es del 25%, frente al 10% de Francia o al 20% de Australia.
Algunos autores han estimado que la prevalencia de SM en pacientes con psoriasis es mayor que en la población general. No se ha establecido una relación directa entre la severidad de la psoriasis y el SM, pero sí se asocia con la duración de la enfermedad, sobre todo a partir de los 40 años. A pesar de que algunos estudios no han encontrado una mayor prevalencia de SM en pacientes con psoriasis, sí lo relacionan con algunos de sus componentes como la obesidad, la diabetes, la dislipemia o la hipertensión.
La enfermedad cardiovascular con sus tres vertientes, la cardiopatía isquémica, la enfermedad cerebrovascular y la enfermedad arterial periférica, constituyen una de las principales causas de mortalidad (30%) y de años potencialmente perdidos en los países desarrollados. La ateroesclerosis, que subyace a todas estas enfermedades, es un proceso lento y silente, que suele estar avanzado cuando aparecen los primeros síntomas, siendo entonces el tratamiento, en muchas ocasiones paliativo. En este sentido, los médicos tienen una labor muy importante, detectando aquellos sujetos en riesgo y fomentando medidas de prevención primaria y secundaria.
Obesidad abdominal
Según los parámetros de la ATP-III, se considera cuando el perímetro abdominal es superior a 102cm en los varones y 88cm en las mujeres, aunque modificaciones recientes establecen que con valores inferiores, puede ya aparecer resistencia a la insulina (90-102cm en los varones y 80-88cm en las mujeres). El excesivo perímetro abdominal, se ha definido como criterio imprescindible para considerar que existe SM.
Este síndrome representa un verdadero problema de salud pública, donde en algunos países, como Estados Unidos, afecta a más de un tercio de la población. La grasa abdominal se considera como un verdadero órgano endocrino, que produce liberación de ácidos grasos libres y citoquinas, relacionadas con la resistencia a la insulina, elemento clave en la patogenia del SM, promoviendo la inflamación y la disfunción endotelial.
Otra forma de determinar la obesidad es mediante el índice de masa corporal (IMC), que se calcula dividiendo el peso en kilogramos, entre la altura en metros al cuadrado. Se considera obesidad cuando el cociente es superior a 30kg/m2. La obesidad y el aumento de perímetro abdominal se asocian al resto de los factores de SM (diabetes tipo 2, apnea del sueño, hipertensión, dislipemia, infarto agudo de miocardio…) y además a un incremento de la mortalidad.
La asociación con la psoriasis ha sido puesta de manifiesto en diferentes estudios epidemiológicos y ensayos clínicos sobre los nuevos tratamientos, y afecta principalmente a mujeres que desarrollan formas más severas de psoriasis. Se ha demostrado que el riesgo de padecer psoriasis se asocia con valores superiores de IMC, aunque otros estudios sugieren que la obesidad es secundaria y no precede al debut del psoriasis, existiendo una correlación positiva entre los valores del BSA/PGA y el IMC.
Es posible que la depresión, conducta antisocial, los hábitos alimenticios, el sedentarismo y el consumo de alcohol favorezcan la obesidad, pero esta relación se explica fundamentalmente por la fisiopatología común de ambas enfermedades (IL-6, TNF-α, PAI-1).
Estudios recientes demuestran un incremento de la prevalencia de hígado graso no alcohólico, en pacientes con psoriasis asociado a obesidad abdominal, SM y artritis psoriásica, con lo que en estos pacientes se incrementa el riesgo de hepatopatía, producida por metotrexate, desarrollando fibrosis hepática con dosis menores.
El tratamiento de la obesidad continúa siendo un auténtico reto para médicos y pacientes. A pesar de que no hay estudios con series importantes de pacientes, se han documentado algunos casos de mejoría de la psoriasis solo modificando el estilo de vida y algunos parámetros del SM, como la obesidad.
Hipertensión
Los criterios de la ATP-III consideran hipertensión cuando las cifras son superiores a 130/85mmHg o el paciente toma tratamiento antihipertensivo. Las guías de práctica clínica recomiendan iniciar el tratamiento cuando los cifras son superiores a 140/90mmHg, sin embargo, en pacientes que asocian diabetes, como le sucede a muchos pacientes con psoriasis, se debe comenzar cuando los valores son superiores o iguales a 130/80mmHg. Los pacientes tratados con retinoides orales o ciclosporina, deben de ser vigilados estrechamente, porque tienen más riesgo de tener cifras de tensión arterial elevadas.
Numerosos trabajos establecen una mayor prevalencia de hipertensión, en pacientes con psoriasis asociado a otros factores de riesgo cardiovascular, en el contexto del SM. Los pacientes con psoriasis severa presentan una prevalencia media de hipertensión del 20%, mientras que cuando la psoriasis es moderada, esta prevalencia sería del 15%.
El tratamiento de la hipertensión debe iniciarse de forma precoz. Cuanto mayores son las cifras medias de tensión arterial, mayor es el riego de infarto de miocardio, de enfermedad cerebrovascular o fracaso renal. En pacientes con hipertensión no complicada, se debe iniciar el tratamiento con diuréticos de tipo tiazídico, teniendo en cuenta que muchos pacientes requieren la asociación de dos fármacos para un correcto control.
El uso de betabloqueantes se desaconseja en pacientes con psoriasis, porque puede agravar el cuadro cutáneo. Además, otros fármacos como los IECAS, ARA-II, o los propios diuréticos tiazídicos, se han asociado con empeoramiento de la psoriasis, con lo que su utilización debe ser cuidadosa. A pesar de esto, algunos IECAS han demostrado ser beneficiosos, evitando la progresión de la placa de ateroma.
El tratamiento farmacológico debe ir acompañado de una dieta adecuada y la realización de ejercicio físico. Es importante que los pacientes se sientan motivados para mejorar la adherencia al tratamiento, y en este aspecto, el dermatólogo tiene un papel importante que desarrollar.
Dislipemia
Dos son los criterios referidos en los parámetros del SM: uno de ellos es la hipertrigliceridemia (>150mg/dl) y el otro, los valores bajos de HDL-C (<40mg/dl en el varón y <50mg/dl en la mujer). Numerosos estudios han relacionado la psoriasis, con valores elevados de LDL y colesterol total. La relación entre los niveles elevados de colesterol y la enfermedad cardiovascular está bien documentada, de manera que se produce un descenso importante del riesgo, cuando se disminuyen los niveles plasmáticos.
Sharrett determinó que la asociación de los niveles elevados de triglicéridos y bajos de HDL-C, con la presencia de placa de ateroma, no era muy importante, pero, sin embargo, se asociaban fuertemente con la enfermedad coronaria; así, todos estos estudios sugerían que los valores elevados de triglicéridos y los niveles bajos de HDL-C, se relacionaban con la transición de ateroma a aterotrombosis y que, por tanto, el control de estos dos factores de riesgo cardiovascular, es fundamental en pacientes con enfermedad subclínica.
Los valores máximos de LDL-C, a partir de los cuales se recomienda tratamiento en pacientes que no asocian otras comorbilidades, son de 160mg/dl; sin embargo, como ocurre en la mayoría de los pacientes con psoriasis, cuando hay otros factores de riesgo concomitantes, como diabetes, tabaquismo, hipertensión, historia familiar de enfermedad cardiovascular o niveles bajos de HDL-C, se debe iniciar el tratamiento al superar los 130mg/dl. Cuando hay antecedentes personales de enfermedad cardiovascular, el tratamiento debe ser iniciado a partir de los 100mg/dl.
Los fármacos que mejor reducen los niveles de LDL-C son los inhibidores de la HMG-CoA reductasa (estatinas), aunque el primer escalón del tratamiento, deben ser los cambios en el estilo de vida. En aquellos casos en que las estatinas estén contraindicadas o agraven el psoriasis, se podrán utilizar otros fármacos como los fibratos, el ácido nicotínico, el ezetimibe, o los quelantes de ácidos biliares.
Además, algunos estudios con series cortas de pacientes han demostrado que las estatinas per se (simvastatina 40mg) mejoran el psoriasis, reduciendo el PASI un 47% debido a la inhibición del antígeno leucocitario (LFA-1) y a la disminución de citoquinas producidas por los linfocitos Th1. El uso de estatinas ha demostrado que disminuyen la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en pacientes con enfermedad coronaria, mejoran la distensibilidad arterial y reducen la incidencia de ictus, debido a su acción antiinflamatoria ejercida a través de la inhibición de la actividad de los mac...
Psoriasis grave: ¿Representa un riesgo cardiovascular? - #ExclusivoMSP
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