Las enfermedades alérgicas son multifactoriales, relacionadas con la predisposición genética y factores ambientales. Una patología común dentro de este grupo de enfermedades es la urticaria, ya que se estima que del 15% al 25% de la población tendrá urticaria en algún momento de su vida y su prevalencia es del 0.11%, principalmente en el sexo femenino. Esta patología es importante debido a que repercute en la calidad de vida. Puede tener relación con otras patologías como la rinitis alérgica hasta en un tercio de los casos, además puede tener diferentes formas de presentación, tales como en forma de ronchas o placas eritematosas, edematosas, transitorias y de diferente tamaño.
La urticaria se define como un grupo de enfermedades unificadas sobre el mismo nombre que comparten la presencia de la lesión denominada roncha o habón y que representa el edema de la dermis profunda, tejido celular subcutáneo y del tracto gastrointestinal. Se caracteriza por la aparición de elementos cutáneos sobreelevados, de apariencia eritematosa y es típica la presencia de prurito. Su particularidad es la presencia de una dermatosis eritematosa, puriginosa que tiende a desaparecer a la digitopresión. Por lo general, la urticaria desaparece al cabo de 24 horas.
Urticaria manifestándose en la piel.
¿Qué es la Urticaria?
Es una enfermedad de la piel en la que salen ronchas. Las ronchas son lesiones de más o menos 1 cm, rojizas y sobreelevadas, que clarean con la presión. Salen de pronto y pueden durar desde minutos hasta un máximo de 24 h. A veces pueden unirse unas lesiones con otras y formar placas de gran tamaño. Para que una urticaria sea crónica, debe durar más de 6 semanas.
Síntomas de la Urticaria Crónica
Los síntomas centrales que da la urticaria crónica son las ronchas y el picor.
Causas de la Urticaria
En casi ningún caso se sabe la causa, aunque en algunos casos pueden ser provocada por distintos agentes externos (el frío, el calor, la presión, el sol, vibración…).
Diagnóstico de la Urticaria
El diagnóstico se hace con una historia clínica precisa, la observación de las lesiones y a veces hay que hacer alguna prueba de laboratorio.
En el caso de la urticaria crónica con causa aparente, se pueden hacer pruebas de provocación para confirmar el diagnóstico. Ante una urticaria crónica hay que descartar otro tipo de enfermedades que puedan estar causando este tipo de lesiones en la piel y posibles causas o agravantes.
Tratamiento de la Urticaria
El primer paso es evitar la causa, si se conoce y es posible. Los medicamentos que se usan, sea por la causa que sea la urticaria, son los antihistamínicos orales, para tratar el picor. En casos más graves, el pediatra puede asociar otro tipo de fármacos.
Los agonistas de segunda generación H1, en general, son la primera opción de tratamiento de la urticaria aguda. En casos leves-moderados suele ser suficiente con la monoterapia, es decir, el uso de un solo fármaco. En muchos casos, las urticarias leves desaparecen por sí solas sin necesidad de tratamiento farmacológico.
Si se distingue un claro origen de los ataques de urticaria, el tratamiento incluirá cerciorarse de que el niño evita el agente causante en la medida de lo posible. Si el antihistamínico sin efectos hipnóticos no funciona, es posible que se recete un antihistamínico más potente, otro medicamento o una combinación de varios fármacos. En casos excepcionales, el pediatra recetará un esteroide oral para tratar la urticaria crónica.
¿Cuándo Preocuparse?
En general no hay que preocuparse, ya que con el tratamiento habitual se tiene un buen control de los síntomas. Deberemos preocuparnos si tiene otros síntomas, como dolor articular, fiebre intermitente, inflamación en los ojos, cansancio o dificultad respiratoria.
La falta de respuestas puede provocar angustia y desestabilización emocional. Al no cesar el proceso, se analizará la posibilidad de que sea reflejo de una enfermedad más seria y profunda. esto lleva a que el paciente en ocasiones recorra varios especialistas y se someta a innumerables pruebas que se hallan siempre dentro de la normalidad. Y, como hemos dicho, se trata de un mecanismo autoinmune, esto es, el propio organismo activa a las células de la piel que hacen que liberen histamina y se produzca la urticaria. Como no existe un tratamiento causal, la erupción cutánea puede reaparecer. En un porcentaje del 60-70% tiene una duración de un año, pero hay un 30-40% de pacientes cuya duración es mayor, en casos menos frecuentes puede durar más de 5 años.
El diagnóstico es clínico y en la exploración física comprobar que se trata de las lesiones típicas de la urticaria. Además, hay algunos marcadores en sangre que ayudan a clasificar el tipo de urticaria, por ejemplo marcadores de autoinmunidad como anticuerpos antitiroideos, o marcadores de inflamación, niveles de IgE, etc.
El proceso agudo se trata en una consulta de urgencias con antihistamínicos y, según la gravedad del cuadro, con corticoides. Generalmente, un episodio aislado de urticaria aguda sin angioedema, sin repercusión, no requiere una evaluación posterior por parte del médico.
En cuanto a la urticaria crónica, tenemos tratamientos disponibles para controlar los síntomas y que el paciente esté libre de lesiones y picor. Se inicia con antihistamínicos que puede requerir dosis más elevadas, si en dos semanas no se obtiene respuesta se emplea tratamiento biológico, en el momento actual Omalizumab, pero hay varios anticuerpos y diversas moléculas con resultados prometedores en investigación que estarán disponible en poco tiempo. En el Departamento de Alergología de la Clínica estamos llevando a cabo diversos ensayos clínicos con estas nuevas moléculas y anticuerpos. Con estos tratamientos se obtiene un control completo de la urticaria en la mayoría de los casos, si bien por el momento no tenemos un tratamiento que modifique el curso de la enfermedad y la cure.
Incapacidad Permanente por Alergia
La incapacidad permanente por padecimiento de alergia no es común pero si puede darse en casos concretos. Cuando se padece de alergias, el sistema inmunitario produce anticuerpos que identifican a un alérgeno en particular como dañino, incluso si no lo es, produciendo cuando se entra en contacto con el alérgeno, la reacción del sistema inmunitario haciendo que la piel, los senos paranasales, las vías respiratorias o el aparato digestivo se inflamen.
La exposición continua a los metales en la joyería, los implantes dentales y amalgamas, cosméticos, prótesis articulares, marcapasos o incluso a las monedas, por ejemplo, puede conducir a problemas de salud cuando son motivo de reacción alérgica (hipersensibilidad tipo IV). Existen muchas profesiones en las cuales se está en contacto con diferentes sustancias que pueden producir alergia, dependiendo las limitaciones que ello provoque en el trabajador será el grado de incapacidad permanente.
Tiene lugar la reclamación por incapacidad permanente en grado de parcial cuando el trabajador, a causa de encontrarse en contacto con el alérgeno, puede realizar su actividad laboral pero con mayor penosidad y dificultad, pudiendo acreditar una disminución del rendimiento de trabajo superior al 33%. Estas situaciones de incapacidad permanente suelen darse en pacientes que padecen de Sensibilidad Química Múltiple (conjunto de síntomas y signos de etiología desconocida.
El padecimiento de alergia no es suficiente para obtener incapacidad permanente. Se debe tener en cuenta que, como la ley indica, debe valorarse el conjunto de lesiones y limitaciones.
Me muero de picores, ¿hay algún tratamiento eficaz contra la urticaria crónica?
Angioedema
La urticaria se puede presentar de manera aislada en el 45% de los casos, o acompañada de angioedema en el 45%. En el 10% o 15% de los pacientes, el angioedema es la única manifestación del proceso. El angioedema en ausencia de urticaria es raro, debiendo alertar al médico sobre otros posibles diagnósticos. El angioedema se distingue por ser de inicio súbito, presentar edema de piel y afectar a la dermis inferior y el tejido celular subcutáneo, se puede presentar dolor y rara vez prurito. El diagnóstico se realiza en base a la historia clínica y a la presencia de anormalidades en proteínas del complemento específicas. El tratamiento es similar al de la urticaria.
Tipos de Angioedema
- Angioedema Hereditario: Se transmite de forma autosómica dominante. Existen varias variantes: el tipo I consiste en una disminución o ausencia de C1-inhibidor y son un 85% de los casos.
- Angioedema Adquirido: Se caracteriza por bajas concentraciones de C1 inhibidor y de los componentes C1, C1q, C2 y C4. Hay dos tipos: en el tipo I, la mayoría de los pacientes tiene relacionada una enfermedad maligna de la línea celular B; en el tipo II, existen autoanticuerpos frente a C1-inhibidor que impiden su actividad funcional. La producción de C1 inhibidor es normal o levemente aumentada.
Se distingue por placas edematosas localizadas frecuentemente en los párpados, labios y genitales, de inicio agudo. Las más frecuentes son las regiones cercanas a los labios y los ojos, los pabellones auriculares, genitales y en las extremidades de manos y pies.
El diagnóstico de sospecha se basa en el análisis de la historia clínica con síntomas característicos y se establece sobre todo por la existencia de episodios repetidos de angioedema. Un análisis sanguíneo puede confirmar la presencia de angioedema hereditario o adquirido.
Por la clínica, lo único que diferencia la forma hereditaria de la adquirida es la edad de presentación y la presencia o no de antecedentes familiares. Se deben realizar determinaciones analíticas de C1q.
El angioedema adquirido es causado por el consumo del inhibidor de C1 ya sea por la presencia de anticuerpos anti-C1-inhibidor o por la formación de complejos de inmunoglobulina/anti-idiotipo ligados a procesos linfoproliferativos. En ambos casos hay activación de la vía clásica y disminución de los niveles de C1q. La deficiencia genética no induce cambios en los niveles de C1q, pero no hay que descartar que pueda haber un consumo de este elemento por causas ajenas al angioedema y que produzcan una activación de la vía clásica (presencia de complejos inmunes, infecciones, autoanticuerpos, etc.).
El tratamiento es principalmente apoyo a la vía aérea, antihistamínicos y evitar los desencadenantes conocidos. Se usa un concentrado de C1-INH, muy eficaz, pero poco disponible.
Se usan fundamentalmente dos tipos de fármacos: antifibrinolíticos y andrógenos atenuados. Se debe perseguir la mejoría clínica y no la normalización de las cifras de complemento.
Urgencias Dermatológicas
En dermatología existen pocos cuadros dermatológicos que pueden amenazar la vida del individuo, denominadas urgencias, ya que son las que se definen como enfermedades que, si no son tratadas de manera inmediata, pueden poner en peligro la vida del paciente. Los problemas dermatológicos representan entre un 15 y un 20% de las visitas al servicio de urgencias. Esto se debe a la gran lista de espera en atención primaria, la falta de educación sanitaria, la gran ansiedad del enfermo y familia, la inhabilitación social y laboral del mismo y la aparatosidad de los signos y síntomas clínicos cutáneos.
Estudio de Prevalencia de la Urticaria Crónica
Se realizó un estudio retrospectivo, observacional y transversal en el Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica del Hospital Universitario "Dr. José Eleuterio González" durante julio de 2011 a junio de 2012. Se revisó la base de datos, la cual contaba con un total de 6 280 pacientes que asistieron a la consulta en el periodo de un año. Se incluyeron los diagnósticos de UC, los cuales fueron 152 casos, lo que equivale a una prevalencia de 2.4%. Se obtuvo información socio-demográfica y de diagnóstico.
La edad promedio de los 152 pacientes con UC fue de 33.92 años (DE=16.8 años), observándose una mayor prevalencia en la población entre 20 y 50 años, así como en el género femenino con el 66.4%. El mes de mayor incidencia fue el de julio, seguido de octubre y septiembre, con el 14%, 12.5% y 11.8%, respectivamente. En su gran mayoría (96.7%) los pacientes residían en Nuevo León, seguido del estado de Tamaulipas con el 2.6%, y Coahuila con el 0.7% de la población.
Figura 1. Distribución porcentual según grupos de edad.
Figura 2. Distribución porcentual según mes de consulta.
Al documentar la presencia o ausencia de enfermedes concomitantes a la urticaria, el 71.1% presentó sólo urticaria, el 15.8% urticaria con rinitis y el 13.2% urticaria con angioedema. Al clasificar la población utilizando esta última distribución de la patología, se puede observar que la edad se comportó como se muestra en la Figura 1, siendo el grupo de 41 a 50 años el más afectado en los grupos con patologías agregadas; en el de urticaria sola, los grupos más prevalentes de edad fueron los de: 20 a 30 años y 41 a 50 años.
Figura 3. Distribución porcentual según patología y grupos de edad.
En lo que concierne al mes de consulta, los pacientes que presentaban urticaria con angioedema asistieron con mayor frecuencia en los meses de septiembre y julio, en el 25% para cada caso; mientras que los que tenían además rinitis presentaron la mayor prevalencia de consulta en julio, con el mismo 25%; y los que no presentaban concomitancia tuvieron la mayor prevalencia en el mes de octubre, con 14.8%.
Al contrastar todas la variables, se observó una mayor prevalencia de urticaria y rinitis únicamente en el municipio de San Pedro Garza García, Nuevo León, que de urticaria sola (8.3% y 0.9%, respectivamente; p=0.03). En el resto de la población estudiada encontramos una prevalencia superior de urticaria sola que de urticaria con rinitis (71% y 15.7%, respectivamente; p<0.0001), de igual manera la urticaria sola superó a la urticaria con angioedema (71% y 13%, respectivamente; p<0.0001).
Es importante conocer la prevalencia de la UC en un hospital de tercer nivel, ya que éste atiende a una gran población del estado y sus regiones aledañas, además de conocer la frecuencia y su relación con otras enfermedades alérgicas.
Datos similares se encontraron en un estudio realizado en los centros de salud de la Ciudad de México, en el que se encuestaron a 4 742 pacientes para determinar la prevalencia de las enfermedades alérgicas, se encontró que 153 presentaban UC, es decir, el 3.2% de la población, y de éstos, casi la mitad se acompañaba de angioedema.
En nuestro estudio se obtuvieron datos similares, respecto al grupo de edad más frecuente y el predominio del sexo femenino. En nuestro hospital la prevalencia de esta enfermedad en la consulta fue de 2.4%. Además, se encontró que la urticaria es más frecuente durante los meses de verano y que efectivamente, en la mayoría de las ocasiones se presenta de forma aislada, aunque puede estar asociada a otras enfermedades alérgicas como angioedema y rinopatía crónica.
En este estudio no se determinó la causa de la enfermedad, ya que esto requiere un mayor número de muestra y un seguimiento más prolongado. Es importante valorar con detalle el comportamiento y la evolución de la enfermedad, además de realizar encuestas con la finalidad de identificar factores precipitantes de la UC y determinar con exactitud su etiopatogenia.
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