Eczema en el Glande: Tratamiento y Afecciones Cutáneas Benignas del Pene

El liquen plano es una enfermedad crónica de causa desconocida, generalmente autolimitada, caracterizada por erupciones papulares recurrentes, picor y úlceras, que afecta principalmente a adultos jóvenes. Clínicamente, el liquen plano puede afectar a la piel, las mucosas (principalmente oral), el cuero cabelludo, las uñas y los genitales.

Liquen Plano

Se calcula que presenta una prevalencia en la población general inferior al 1 %. La etiología es desconocida. La teoría inmunológica se basa en un mecanismo mediado por células T activadas (principalmente CD8+), dirigido contra los queratinocitos basales por una expresión de un HLA extraño en su superficie. También se ha relacionado con numerosos virus, principalmente con el de la hepatitis C (VHC).

Los mecanismos etiopatogénicos que intervienen no son conocidos; sin embargo, existe similitud entre el infiltrado linfocitario presente en el liquen con el de zonas periportales de la hepatopatía crónica, lo que sugiere la existencia de una interacción antigénica entre el VHC y el queratinocito. No obstante, esta relación es controvertida, ya que esta prevalencia mayor de VHC varía geográficamente.

Síntomas y Diagnóstico

Suele manifestarse como una erupción pápulo-escamosa, con formas poligonales, de color violáceo (inicialmente pueden ser rojas) y superficie plana, generalmente acompañada de prurito. Inicialmente pueden ser pápulas individuales de pequeño tamaño, pero con frecuencia confluyen. Las lesiones suelen distribuirse de manera simétrica y bilateral, con predominio en las extremidades (tobillos y superficie palmar de la muñeca).

En el caso de los genitales solo son afectados en 25 %; las lesiones son poco sintomáticas: prurito leve. En el penfigoide las lesiones de liquen suelen preceder a las ampollosas. Histológicamente en la piel se observa afectación dermo-epidérmica, con hiperqueratosis sin paraqueratosis, vacuolización de la capa basal y presencia de cuerpos Civatte (queratinocitos apoptóticos) en la epidermis inferior.

En la anamnesis se debe interrogar sobre la posible toma de fármacos inductores, existencia de prurito, antecedentes de hepatitis C, erosiones orales o genitales, dolor, disfagia u odinofagia.

Tratamiento

No existen muchos estudios con fármacos en el tratamiento del liquen plano, ya que suele ser autolimitado. Los corticoides tópicos son utilizados para lesiones cutáneas localizadas; también son un complemento a otros tratamientos en casos generalizados. En el tronco y las extremidades pueden usarse los de potencia alta (dipropionato de betametasona) y los de media o baja en la cara y las zonas intertriginosas; en ambos casos debe evaluarse la eficacia después de 2-3 semanas y el riesgo de atrofia cutánea.

En casos con gran extensión cutánea o refractarios al tratamiento pueden usarse corticoides orales (30-60 mg/día de prednisona durante 4-6 semanas y reducción progresiva), fototerapia (rayos ultravioleta B y psoraleno más luz ultravioleta A) o retinoides orales (acitretina); hay que valorar el beneficio-riesgo (atrofia con corticoides, ampollas o prurito con fototerapia y xerosis, pérdida de cabello, hipertrigliceridemia, cambios visuales, mialgias, pseudotumor cerebral y anomalías esqueléticas con retinoides). Si existe mucho prurito pueden usarse antihistamínicos orales (clorhidrato de hidroxicina).

Balanitis

La balanitis (del griego βάλανος, «bellota», en relación a la forma del glande; e -itis, inflamación) es la inflamación del glande del pene. La balanitis puede ocurrir a cualquier edad, pero es más probable que afecte a niños menores de cuatro años de edad, así como a los hombres adultos que no han sido circuncidados.

Generalmente, la balanitis es consecuencia de una infección local ocasionada por bacterias y hongos, que pueden ser transmitidas por vía sexual si la pareja está contaminada. Sin embargo, hay otras causas más comunes pero no menos complejas, como una mala higiene personal, traumatismos, dermatitis de contacto o alergias u enfermedades sistémicas; como la artritis reactiva, la obesidad mórbida y la psoriasis.

Dada la amplia diversidad de causas de este cuadro, un urólogo deberá realizar el diagnóstico y control para exclusión de lesiones de mayor importancia vital.

Tratamiento

• La balanitis ocasionada por bacterias se trata con antibióticos (orales o tópicos).
• Se pueden recetar cremas con corticoides para ayudar a reducir la inflamación, y si bien se obtiene una rápida mejoría, existe la posibilidad de que empeore ciertas infecciones.
• Si las infecciones se repiten a menudo, una medida a considerar para su solución es la circuncisión, sobre todo en casos de fimosis y parafimosis.
• Si la inflamación está relacionada con el uso del preservativo, se recomienda utilizar protección diseñada para pieles sensible.

Aunque con el tratamiento no es necesario evitar las relaciones sexuales, estas pueden provocar una mayor irritación e inflamación en la zona afectada. Es poco frecuente que se transmita la infección en las relaciones sexuales pero si llegara a ocurrir, ambos deberán tratarse al mismo tiempo.

Lesiones Cutáneas Benignas del Pene

Estas lesiones no tienen malignidad y solamente pueden producir molestias en el lugar de la lesión u ocasionar una afectación cosmética del pene. Entre estas lesiones podemos describir:

• Quistes de inclusión congénitos y adquiridos, secundarios a circuncisión o traumatismos.
• Quistes de retención de glándulas sebáceas de mucosa, piel y cuerpo peneano.
• Siringomas de las glándulas sudoríparas y neurilemomas de frenillo y prepucio.
• Flebitis, linfangitis y vasculitis.
• Tumores derivados de las estructuras mesenquimales como angiomas, fibromas, lipomas, miomas y neurilemomas.
• Pseudotumores por reacción a cuerpo extraño.
• Pápulas perladas.
• Dermatitis seborreica.
• Dermatitis atópica.
• Psoriasis.

La solución a la mayoría de estos cuadros, en caso necesario, es realizar una cirugía de la lesión si es posible.

Pápulas Perladas del Pene

Constituyen una afección frecuente que se encuentra en el 30% de los hombres. Son formaciones exofíticas (que sobresalen) de 1 a 2 mm de color similar al de la mucosa prepucial que se agrupan en hileras y se localizan habitualmente en el surco coronal.

Angioqueratoma de Fordyce

Los angioqueratomas de Fordyce se presentan con frecuencia en hombres de edad y consisten en pequeñas ectasias (dilataciones) de los vasos sanguíneos de la dermis. Se observan habitualmente en el escroto, glande y cuerpo del pene. Son asintomáticas y sólo sangran debido a rascado o traumatismo.

En general, estas lesiones son de carácter benigno y raramente requieren tratamiento. Las lesiones sangrantes se controlan mediante electrocoagulación o aplicación de anticoagulantes tópicos.

Glándulas Sebáceas Heterotópicas o Condición de Fordyce

Consisten en una anomalía de las glándulas sebáceas que se manifiesta por pequeños gránulos blanquecinos de pequeño tamaño y múltiples que se localizan en la submucosa y en el prepucio.

Quistes de Pene

Los quistes son invaginaciones benignas de componentes normales de la piel. Se encuentran normalmente en todas las superficies cutáneas, incluidos los genitales. Los quistes epidérmicos constituyen el tipo más común de quistes. Se localizan por lo general en el escroto y con menor frecuencia en el cuerpo del pene.

Los quistes epidérmicos se forman por oclusión de folículos pilosos, por implantación invertida de la epidermis en la dermis y obstrucción de conductos de secreción. Son firmes, nodulares y tienen la coloración de la piel. A menudo contienen queratina y, en ocasiones, pueden inflamarse.

Linfangitis Esclerosante

La linfangitis esclerosante es una lesión translúcida de aspecto acordonado que aparece en el pene. Su coloración se asemeja a la de la piel, pero puede ser ligeramente rojiza. Se asocia a la actividad sexual vigorosa. Se considera una obstrucción de los vasos linfáticos secundario al traumatismo local.

Linfedema

El linfedema se produce por la acumulación corporal de fluidos con alta cantidad de proteínas debido a una disfunción en el sistema linfático. En los estados crónicos, también se caracteriza por el depósito de grasa y tejido fibroso.

El sistema linfático tiene la misión de regular el sistema inmunitario, la cantidad de proteínas y de defensa del organismo. El linfedema de genitales externos es una entidad rara con múltiples causas.

Alteraciones Dermatológicas

Estas lesiones no suelen tener una causa específica o pueden estar asociadas a factores hereditarios, dermatosis o fármacos.

Vitíligo

El vitíligo es una despigmentación de la piel con aparición de placas cutáneas nítidamente delimitadas que adquieren coloración blanca. El vitíligo es una afección común que en general afecta a múltiples lugares corporales. Se considera de naturaleza autoinmune.

Los tratamientos se basan en corticoesteroides, aplicación tópica de luz ultravioleta B, injertos de piel y coberturas cosméticas.

Nevus / Lunares

También conocidos como lunares. Se pueden clasificar entre nevus de la unión, nevus dérmicos y compuestos. Los nevus de la unión son habitualmente planos, de coloración pardusca a negra, tienen un borde bien delimitado y son menores de 5 mm. Los nevus dérmicos son habitualmente papulares y blandos, con bordes bien diferenciados, de color pardo e inferiores a 5 mm.

Las lesiones que clínicamente se reconocen estables no requieren biopsia o extirpación.

Acantosis Nigricans

Es un engrosamiento aterciopelado, difuso e hiperpigmentado de la piel que se localiza en los pliegues cutáneos. Debe tranquilizarse a los pacientes explicándoles que su piel no está sucia y que el cuadro no es contagioso. No requiere tratamiento.

Cambios Pigmentarios Postinflamatorios

Tanto la hiperpigmentación como la hipopigmentación pueden producirse como secuelas de una dermatosis inflamatoria.

Psoriasis en el Pene

Es una enfermedad cutánea sistémica que afecta al 1% de la población mundial. Las lesiones características son placas de color rojizo cubiertas de escamas blancas plateadas. Afecta fundamentalmente al cuero cabelludo, codos y rodillas.

El diagnóstico de psoriasis genital se basa en la observación de las lesiones típicas en otras localizaciones más frecuentes. La evolución es crónica con brotes de exacerbaciones y remisiones. La psoriasis del pene es una dermatosis no infecciosa frecuente, que puede presentarse con una sola placa de color típico y bordes bien definidos en el glande.

El tratamiento son los esteroides tópicos de baja potencia.

Balanitis Circinada-Síndrome de Reiter

El síndrome de Reiter se caracteriza por la tríada de artritis, uretritis no gonocócica y uveítis (una capa vascular del ojo). La sufren predominantemente los individuos que tienen el antígeno de histocompatibilidad HLA-B27 (antígeno del sistema inmunitario). Las lesiones genitales cutáneas afectan al glande y se conocen como balanitis circinada.

Son vesículas indoloras (pequeñas ampollas) que se rompen rápidamente para formar erosiones superficiales que en los individuos circuncidados pueden formar costras parecidas a las de la queratodermia blenorrágica.

Eritema Pigmentado Fijo

El eritema pigmentado fijo es una reacción medicamentosa que se manifiesta por la presencia de manchas eritematosas, circulares, bien delimitadas, únicas o múltiples, que pueden llegar a formar ampollas y localizarse tanto en piel como en mucosas.

Balanitis de Zoon (BZ)

La balanitis de Zoon es una dermatosis inflamatoria del pene de origen desconocido. La BZ afecta generalmente las glándulas del pene y prepucio, pero puede ocurrir en el surco balanoprepucial y en la superficie interna del prepucio.

La evidencia sugiere que la BZ es una enfermedad crónica, reactiva, expresión clínica de una mucositis (inflamación del glande principalmente) irritativa relacionada con un prepucio disfuncional, que conduce a la retención de orina, condicionando la fricción e irritación del área afectada; este proceso se encuentra favorecido por un mal aseo, lo que provoca la hipercolonización de agentes comensales, así como acúmulo de esmegma y descamación epitelial, que da como resultado el desarrollo de la dermatosis.

La balanitis de Zoon aparece como una o más áreas redondeadas o policíclicas rojo oscuro con bordes indiferenciados en el glande o en la parte interna del prepucio.

Dermatitis Seborreica

Es una enfermedad inflamatoria crónica que se asocia al Pityrosporum ovale, a trastornos psiquiátricos y a variaciones estacionales. Se caracteriza por la afectación del cuero cabelludo y el surco naso labial, pero puede afectar también a tórax, ombligo, ingles, ano y pene.

El tratamiento consiste en tratamiento tópico con antifúngicos o esteroides tópicos de baja potencia.

Dermatitis Eccematosa o Alérgica

Es característico la aparición de erupciones que afectan a la capa externa de la piel.

Eccema Atópico

También conocida como dermatitis atópica, se trata de un trastorno crónico recidivante acompañado de prurito intenso y lesión de la piel. Clínicamente, se manifiesta por excoriación, edema localizado, eritema leve y descamación. Con el paso del tiempo, la piel tiende a liquenificarse. El escroto es el sitio más frecuente de excoriación en los genitales masculinos.

Para su tratamiento se pueden utilizar emolientes, corticoesteroides tópicos e inmunomoduladores. Suele asociarse el uso de antihistamínicos para el control del prurito.

Dermatitis de Contacto

La dermatitis de contacto es la respuesta de la piel a un agente aplicado externamente. Se produce una inflamación localizada con la formación de escamas y costras. Las reacciones más severas pueden ocasionar ampollas y necrosis tisular.

Úlceras Genitales No ETS

En este capítulo vamos a repasar las úlceras que pueden aparecer en el pene no relacionadas con las enfermedades de transmisión sexual (ETS). Las úlceras son lesiones que se extienden hasta la dermis (la capa de la piel situada por debajo de la epidermis que es la superficial).

La mayor parte de ellas se asocian a enfermedades de transmisión sexual. La úlcera genital por excelencia es la expresión de la sífilis primaria y es conocida como chancro sifilítico o chancro duro. Es importante reconocerla para establecer el diagnóstico diferencial con otras úlceras no sifilíticas.

Pioderma Gangrenoso

El pioderma gangrenoso se caracteriza por lesiones exudativas que pueden aparecer en forma de nódulos o ampollas de color púrpura. Es una lesión muy poco frecuente en nuestro medio. El tratamiento se realiza con corticoesteroides orales y ciclosporina, y en casos graves pueden utilizarse citostáticos.

Enfermedad de Behçet

El síndrome de Behçet es una enfermedad multisistémica que se caracteriza por presentar úlceras orales y genitales y afectación ocular. Afecta generalmente a varones jóvenes. Su diagnóstico exige la presencia de úlceras orales recidivantes y al menos dos de las siguientes manifestaciones: úlceras genitales recidivantes, lesiones oculares, lesiones cutáneas.

Las lesiones genitales son más profundas que las orales y tras 2-3 semanas de evolución curan dejando cicatriz.

Úlceras Aftosas

Las úlceras aftosas son erosiones pequeñas, dolorosas y asientan habitualmente en la mucosa bucal, pero pueden localizarse también en el pene y escroto.

Infestaciones

Las parasitosis que más frecuentemente afectan a los genitales son la sarna y la pediculosis púbica. Otras como la amebiasis, bilharziasis y la leishmaniosis son muy infrecuentes en nuestro medio.

Escabiosis o Sarna

La sarna es una enfermedad producida por el Sarcoptes scabiei, un ácaro cuya hembra fertilizada excava una galería a lo largo del estrato córneo y la epidermis, depositando sus huevos en el camino. El surco labrado por el parásito es signo patognomónico (característico o único) para el diagnóstico.

La escabiosis se caracteriza por la presencia de lesiones intensamente pruriginosas, papulares y lineales de aspecto tuneliforme. El prurito, de predominio nocturno, es secundario a un fenómeno de sensibilización del huésped frente al parásito y a sus heces y saliva. El tratamiento de elección es la permetrina al 5%. Debe ser aplicado a todos los miembros de la familia y completarse con la desinsectación de las ropas.

Pediculosis Púbica / Ladillas

Es una parasitosis producida por el Pthirus pubis conocidos como ladillas. El parásito suele limitarse al área genital, pero en ocasiones puede extenderse a la zona baja del abdomen, glúteos, axilas e incluso a las pestañas. Se transmite por contacto directo entre personas infestadas.

Clínicamente se manifiesta por intenso prurito en los lugares de la picadura que ocasiona la aparición de pequeñas pápulas y lesiones de rascado. Si la infestación es importante pueden identificarse los parásitos o sus huevos denominados liendres. El tratamiento se realiza con lindano al 1% o piretrinas al 1,5%.

Lesiones Cutáneas de Pene Premalignas

En el pene pueden aparecer múltiples lesiones en la piel llamadas premalignas porque en su evolución pueden acabar siendo un cáncer. Entre estas lesiones están:

• Condiloma acuminado.
• Carcinoma verrugoso-tumor de Buschke-Löwenstein o condiloma acuminado gigante.
• Balanitis xerótica obliterans.
• Leucoplaquia.
• Papulosis bowenoide.
• Sarcoma de Kaposi.

Condiloma Acuminado o Verrugas Genitales

Son lesiones de transmisión sexual causadas por infección del virus del papiloma humano (VPH); los subtipos 16, 18, 31, 33, 35 y 39 tienen mayor asociación a neoplasias malignas (cáncer anogenital). A la simple vista son lesiones de aspecto verrugoso.

Existen varias opciones de tratamiento tópico como son: podofilina al 0,5% e imiquimod. Cuando se desea la eliminación o en lesiones refractarias a tratamiento tópico, se puede realizar cirugía, bisturí eléctrico o láseres específicos.

Carcinoma Verrugoso-Tumor de Buschke-Löwenstein o Condiloma Acuminado Gigante

Estos tumores tienen bajo potencial metastásico pero tienen un gran crecimiento local con capacidad de destrucción de tejidos adyacentes. Histológicamente no muestran signos ni cambios malignos. Es importante el diagnóstico diferencial con el cáncer de pene y con las verrugas genitales, para lo cual es preciso realizar una cirugía en profundidad.

El tratamiento se basa en la cirugía conservadora peneana mediante extirpación de la lesión, láser o penectomía parcial y, por su alta tendencia a recidivar, deben realizarse controles periódicos.

Balanitis Xerótica Obliterante / Liquen Escleroso y Atrófico

El liquen escleroso y atrófico, también conocido como balanitis xerótica ob...

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