La rosácea es una dermatosis inflamatoria crónica caracterizada por la aparición de eritema, telangiectasias, pápulas y pústulas en el área centrofacial. Es una enfermedad propia de la edad adulta, manifestándose principalmente entre los 30 y los 50 años. En Europa se estima que el porcentaje de la población con rosácea es del 1,5-10 % y supone aproximadamente el 1 % de las consultas médicas dermatológicas. Es más frecuente en mujeres (3:1) y en personas de piel clara, aunque puede aparecer en personas de cualquier raza. En varones tiende a ser más grave, con mayor incidencia de complicaciones. Posiblemente, existe una predisposición genética para padecer rosácea, ya que hasta un tercio de los pacientes refieren una historia familiar positiva.
Los factores de riesgo son el eritema solar crónico, el uso de corticoesteroides tópicos, la tendencia espontánea a la rubefacción, la genética y ser originario del norte o del este de Europa. La rosácea afecta la nariz, las mejillas, el mentón, la frente y la glabela, siendo raras las lesiones extrafaciales, que se sitúan en áreas cutáneas proclives al daño solar, como las orejas, el escote, el cuello, la espalda y el cuero cabelludo.
Los signos característicos son: eritema (transitorio o fijo), episodios de rubefacción, telangiectasias, edema, pápulas y pústulas. Las lesiones se distribuyen simétricamente respetando la zona periocular y, a diferencia del acné, no presenta comedones. El aspecto clínico más relevante es el eritema central prolongado y, de hecho, se considera el principal criterio diagnóstico de la enfermedad.
La rosácea puede manifestarse de diferentes formas:
- Eritemato-telangiectásica: Su aspecto más importante es la rubefacción. Los episodios suelen durar más de 10 minutos y pueden ser precipitados por determinadas sustancias, e incluso puede haber eritema persistente, telangiectasias y edema centrofacial.
- Pápulo-pustular (rosácea clásica o enfermedad de Morbihan): Se caracteriza por pápulas y pústulas en la región centrofacial, perioral, perinasal o periocular. El eritema central también está presente y no se observan comedones. El edema periorbitario puede ser la presentación inicial.
- Fimatosa: Es más característica de los varones, presentándose como pápulas o nódulos y engrosamiento de la piel, con una acentuación de los orificios foliculares, que pueden contener tapones de sebo y queratina. Las telangiectasias nasales suelen ser frecuentes.
- Ocular: Centrada en los párpados, la conjuntiva y la córnea, aunque habitualmente va acompañada de lesiones cutáneas. La afectación ocular puede preceder a la cutánea en un 20 % de los casos.
Se desconoce el mecanismo patogénico de la rosácea; de hecho, la variabilidad clínica de la enfermedad sugiere la coexistencia de varios factores causales e incluso distintos mecanismos implicados. Entre ellos, la desregulación neurovascular (inestabilidad vasomotora) está entre los más citados, por la importancia que tiene la rubefacción entre los síntomas de la rosácea; este mecanismo consiste en un aumento de la circulación sanguínea de la dermis superficial (vasodilatación superficial) como una respuesta exagerada a estímulos humorales y neurales.
La posible implicación de la radiación ultravioleta (UV) responde a la preferencia de la rosácea por las áreas fotoexpuestas y el respeto por las fotoprotegidas, la mayor frecuencia en fototipos claros, el aumento de brotes durante la primavera, la poca afectación de la población joven y la presencia de elastosis actínica. Según esta hipótesis, el daño solar crónico provocaría una acumulación de proteoglicanos y una elastosis en la dermis, que afectaría al soporte estructural vascular y favorecería la extravasación de fluidos, proteínas y mediadores inflamatorios. Algunos datos apuntan a que la radiación UV induce la proteína activadora 1 de la matriz y los radicales libres (especies reactivas de oxígeno), que incrementan la actividad de las metaloproteinasas, implicadas en la degradación del colágeno.
Por su parte, la hipótesis de la infestación por Demodex folliculorum y Demodex brevis - un comensal habitual de los infundíbulos foliculares de la nariz y las mejillas - procede de la observación de una mayor prevalencia de infestación en pacientes con rosácea, así como la existencia de respuestas inmunitarias específicas, que podrían generar lesiones inflamatorias por hipersensibilidad retardada y granulomas. Sin embargo, en realidad se puede detectar Demodex en la práctica totalidad de los adultos sanos, por lo que las lesiones no se relacionan tanto con su presencia como con su densidad y localización extrafolicular.
Otras hipótesis etiológicas manejadas son la infección por Helicobacter pylori, apoyada por la asociación histórica entre la rosácea y algunas alteraciones gastrointestinales (por ejemplo, gastritis y aclorhidria), la fluctuación estacional que comparten la úlcera gastroduodenal y la rosácea y la efectividad del metronidazol sobre ésta y sobre H. pylori; determinadas anomalías de la unidad pilosebácea, irritación por agentes externos (la amiodarona, los corticoides tópicos, las vitaminas B6 y B12 sí pueden inducir lesiones rosaceiformes).
¿Qué es la rosácea y qué la causa?
Tratamientos para la Rosácea
El tratamiento de la rosácea es básicamente empírico y sintomático, debido al desconocimiento sobre su etiología; de hecho, hasta ahora no se ha autorizado ningún medicamento específicamente autorizado para esta indicación. En cualquier caso, los agentes más empleados son el metronidazol, el ácido azelaico y la tretinoína, todos en forma tópica, al menos en las formas no graves de rosácea. En cuadros más graves puede recurrirse a metronidazol o tetraciclinas por vía oral, así como a retinoides también por vía oral; en este sentido, la isotretinoína, empleada a la dosis de 0,5-2 mg/kg/día, ha demostrado ser eficaz en la rosácea, pero se asocia con efectos secundarios importantes.
El metronidazol es el fármaco más clásico y con mayor número de estudios en la rosácea, especialmente para la forma pápulo-pustulosa, en forma de crema, gel y loción a concentraciones del 0,75 o 1% con una o dos aplicaciones al día. Reduce el eritema en más del 50%, las pápulas en un 77% y las pústulas en un 80% a las 12 semanas. No se aprecian diferencias significativas entre el tratamiento con metronidazol tópico y oxitetraciclina oral a las 8 semanas.
Al 20% en crema y al 15% en gel, el ácido azelaico es efectivo en la rosácea pápulo-pustulosa, reduciendo el eritema, las lesiones inflamatorias y siendo una opción comparable o incluso mejor que el metronidazol.
Las tetraciclinas orales (en particular la doxiciclina y la minociclina, que tienen unas propiedades farmacocinéticas más idóneas que la tetraciclina o la oxitetraciclina) tienen una excelente y rápida respuesta en la rosácea pápulo-pustulosa, aunque las recidivas son frecuentes cuando cesa el tratamiento (50-60 % a los 6 meses). Las dosis más frecuentemente empleadas son: tetraciclina 250-1.000 mg/día, doxiciclina 100-200 mg/día y minociclina 100-200 mg/día, durante 2-4 semanas, disminuyendo progresivamente cuando el cuadro mejora sustancialmente, hasta conseguir la cantidad mínima que controla la enfermedad; esta dosis puede mantenerse durante meses.
Por último, la brimonidina, un agente vasoconstrictor que actúa como un agonista selectivo de los receptores α2 adrenérgicos, es capaz de reducir el eritema superficial de las zonas donde se aplica localmente y, de hecho, ha sido autorizada, en forma tópica dermatológica (Mirvaso®), para el tratamiento del eritema facial de la rosácea en pacientes adultos. Es decir, el tratamiento tópico con brimonidina solo se dirige a uno de los síntomas de la rosácea, el eritema facial, de gran relevancia para muchos pacientes, a los que, además de las molestias propias, provoca un aislamiento personal con consecuencia sociales y laborales en absoluto desdeñables.
Ivermectina: Una Opción Tópica para la Rosácea
La ivermectina es un agente con propiedades antibacterianas y antiparasitarias, que ha sido autorizada para el tratamiento tópico de lesiones inflamatorias de la rosácea (pápulo-pustular) en pacientes adultos. No se conoce cuál es el mecanismo de este efecto, aunque se ha sugerido que podría deberse a un efecto antiinflamatorio específico, ligado a la inhibición de la producción de determinadas citocinas proinflamatorias; asimismo, se ha propuesto que podría actuar controlando la infestación por ácaros del género Demodex (D. folliculorum y D. brevis), un comensal habitual de los infundíbulos foliculares de la nariz y las mejillas asociado con una mayor prevalencia de infestación en pacientes con rosácea, así como la existencia de respuestas inmunitarias específicas, que podrían generar lesiones inflamatorias por hipersensibilidad retardada y granulomas.
La ivermectina es un producto semisintético obtenido a partir de cultivos de Streptomyces avermitilis, que forma parte del grupo de las avermectinas, un tipo de macrólidos (lactonas macrocíclicas o macrolactónidos). En realidad, la ivermectina es una mezcla de dos productos, las ivermectinas (dihidroavermectinas) B1a y B1b, de las que la B1a constituye ≥90%.
Estudios Clínicos con Ivermectina
Los estudios de fase 3 tuvieron una duración que osciló entre 12 y 52 semanas, incluyendo los estudios de extensión, totalizando 2.333 pacientes adultos (≥18 años) con rosácea moderada o grave (grados 3 o 4). En todos los casos se utilizó una formulación de ivermectina en crema al 1%, aplicada una vez al día (al acostarse).
| Característica | Datos |
|---|---|
| Duración de los estudios | 12-52 semanas |
| Número de pacientes | 2.333 adultos |
| Grado de rosácea | Moderada o grave (grados 3 o 4) |
| Formulación | Ivermectina en crema al 1% |
| Aplicación | Una vez al día (al acostarse) |
Desde el punto de vista de la seguridad, la ivermectina presenta un perfil toxicológico muy benigno, con leves e infrecuentes reacciones adversas, siendo las más comunes la sensación de quemazón cutánea, irritación, prurito y sequedad, cuya incidencia no superó el 1%. En los estudios clínicos, incluyendo las extensiones totalizando 52 semanas, no fue preciso suspender el tratamiento con ivermectina por motivos de seguridad.
Tres estudios (dos con sus respectivas extensiones, totalizando un año de duración) han mostrado una mejoría estadísticamente significativa y clínicamente relevante para la ivermectina tópica, en comparación con placebo; también se ha observado una mejor respuesta que con metronidazol tópico. Los resultados encontrados son modestos en tratamientos de 12 semanas, con tasas de eficacia clínica en torno al 40%, aunque significativamente mayores que el placebo. En tratamientos más prolongados (16 o más semanas), la tasa de éxito clínica llega duplicarse; por otro lado, el número de lesiones inflamatorias se reduce sustancialmente (dos tercios del total), pero no resuelven completamente el problema.
En definitiva, la ivermectina tópica es una opción claramente preferible a los tratamientos sistémicos, especialmente con antibióticos.
La publicación de estos datos responde a las obligaciones de transparencia derivadas del Código de Buenas Prácticas de la Industria Farmacéutica. De la publicación de la información no se deriva una habilitación general para quienes accedan al sitio web puedan llevar a cabo un tratamiento adicional de los datos de los profesionales, tales como su cruce con las informaciones publicadas en los sitios web de otros asociados. El laboratorio ha adoptado niveles de seguridad para evitar la indexación de la información a través de motores de búsqueda.
Dermatología Terapéutica: El área de Dermatología Terapéutica de Galderma proporciona a los dermatólogos y otros profesionales sanitarios tratamientos de prescripción para las enfermedades de la piel y así mejorar la calidad de vida de sus pacientes. Nuestro portfolio proporciona una solución diseñada para cada historia de piel.