Psoriasis: Una Enfermedad Inmunodeficiente con Información Esencial

La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica de la piel, caracterizada por la aparición de placas eritemato-descamativas en la piel. No es una patología contagiosa, en contra de lo que algunas personas puedan creer. Es una enfermedad cutánea inflamatoria, autoinmunitaria, crónica y recidivante que se manifiesta a brotes de intensidad variable. Afecta al 1-3% de la población, sin predominio de sexo.

La prevalencia de la enfermedad se estima entre 1-3% de la población general, y cuenta con una gran variabilidad, tanto en la duración y gravedad, como en la forma de presentación. La psoriasis afecta a más de 125 millones de personas en todo el mundo. La prevalencia mundial varía en función de la población, pero se estima del 0,5 % al 11,4 % en adultos y del 0 % al 1,4 % en niños. En la mayoría de los países desarrollados, la prevalencia está entre el 1,5 % y el 5 %. La incidencia de la psoriasis varía según la región geográfica y es mayor en los países más distantes del ecuador.

Causas y Factores de Riesgo

La causa de la psoriasis no se conoce completamente. Sin embargo, se sabe que el principal factor de riesgo de padecerla es la predisposición genética. La psoriasis tiene una fuerte base genética poligénica. Aproximadamente, el 40 % de las personas con psoriasis o artritis psoriásica tienen antecedentes familiares de la enfermedad. Se han identificado más de 70 genes asociados a la psoriasis. El principal determinante genético es el locus de susceptibilidad a la psoriasis 1 (PSORS1, también conocido como HLA-C), que contiene genes que codifican para el complejo mayor de histocompatibilidad (CMH).

En concreto, si uno de los padres tiene psoriasis, la probabilidad de que sus hijos la tengan es de 1 de cada 10. Sin embargo, la herencia no explica por sí sola por qué aparece la psoriasis. Se sabe que existe una predisposición genética (factor hereditario) y que algún estímulo como ciertas infecciones, traumatismos, estrés emocional o algunos medicamentos, (litio, betabloqueantes, entre otros), actúan como factor desencadenante de la enfermedad.

Factores de Riesgo Adicionales

Los factores de riesgo de la psoriasis son hábitos relacionados con la salud y el estilo de vida que aumentan la probabilidad de desarrollar la enfermedad, especialmente en los individuos con cierta predisposición genética:

• Tabaco: El riesgo de aparición de la psoriasis en las personas fumadoras es el doble que en las no fumadoras. La prevalencia de psoriasis es mayor en las personas que fuman, así como en las que ya lo han dejado.
• Alcohol: Al igual que fumar, beber alcohol también parece tener un papel en el inicio de la psoriasis. El consumo de alcohol es mayor en las personas con psoriasis.
• Obesidad o aumento de peso: Se ha demostrado que la psoriasis es más frecuente y grave entre las personas con sobrepeso. La prevalencia de la psoriasis es mayor en los pacientes con obesidad, incluidos los niños. También existe una correlación entre la gravedad de la psoriasis y la prevalencia de obesidad.
• Infecciones: Las infecciones pueden iniciar o empeorar la psoriasis. Un ejemplo reconocido es el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Tanto las infecciones bacterianas como las víricas pueden asociarse a un empeoramiento de la psoriasis.
• Fármacos: Muchos fármacos pueden desencadenar psoriasis o producir lesiones psoriasiformes. Los más frecuentemente implicados son los bloqueantes β, el litio y los antipalúdicos.
• Estrés: El estrés es un factor citado con frecuencia como desencadenante de la psoriasis; se asocia tanto a debuts como a reagudizaciones de la enfermedad.
• Clima: La psoriasis en la piel y la artritis psoriásica empeoran en invierno y mejoran en verano. Se cree que el clima y la exposición solar afectan a la prevalencia de la psoriasis.
• Traumatismos: Cualquier alteración de la piel ―como arañazos, piercings o quemaduras solares― puede provocar que aparezcan lesiones de psoriasis. El fenómeno de Koebner ―es decir, la provocación de lesiones psoriásicas por una alteración de la piel, como la provocada por arañazos, piercings, tatuajes, quemaduras solares o irritantes químicos9― está presente en alrededor del 25 % de los pacientes con psoriasis, aunque no es patognomónico.

Es importante recordar que ninguno de estos factores de riesgo es suficiente para causar psoriasis por sí solo. Por ejemplo, hay muchas personas con estrés que no tienen psoriasis.

Tipos de Psoriasis

Existen muchos tipos de psoriasis. Cada tratamiento debe ser personalizado. Existen varias formas distintas que pueden manifestarse incluso en un mismo paciente. Pueden aparecer placas en las articulaciones, en la cabeza, en los pliegues corporales e incluso en las uñas. Estas diferentes formas obligan a programas de tratamiento individualizando en función del tipo de psoriasis y características de cada paciente (gravedad de la enfermedad, historial médico, estado de ánimo).

La psoriasis puede adoptar diversos aspectos clínicos, tanto respecto a la lesión elemental de la piel como a la localización:

• Psoriasis en Placas: También se conoce como psoriasis vulgaris o psoriasis vulgar. Es el tipo más frecuente de psoriasis (90 % de los casos). Se caracteriza por placas eritematosas bien delimitadas y cubiertas de una gruesa capa de escamas plateada. Las rodillas, codos, cuero cabelludo y zona sacra son las zonas que con más frecuencia se afectan.

• Psoriasis en Gotas: También se denomina psoriasis infantil, ya que menudo aparece por primera vez en niños o jóvenes sin antecedentes de psoriasis. Se caracteriza por la abrupta aparición de placas y pápulas psoriásicas, por lo general menores de 1 cm (de ahí el nombre «en gotas»).

• Psoriasis Pustulosa: Este tipo de psoriasis se caracteriza por pústulas estériles sobre una base eritematosa. La psoriasis pustulosa puede ser grave, incluso mortal.
• Psoriasis Eritrodérmica: La psoriasis eritrodérmica es la forma más grave de psoriasis y puede ser mortal, debido, sobre todo, a las infecciones y la pérdida de fluidos por la pérdida de la barrera cutánea. Provoca un eritema generalizado y descamación de la piel en capas en todo o casi todo el cuerpo, lo cual causa un intenso picor y dolor.
• Psoriasis Invertida: Esta forma de psoriasis se caracteriza por la aparición de placas eritematosas bien delimitadas, lisas y brillantes en los pliegues inguinal, perineal, genital, interglúteo, axilar o inframamario. Se denomina inversa porque es la presentación contraria a la típica de la psoriasis en placas, en las superficies extensoras.
• Psoriasis Ungueal: La psoriasis ungueal afecta a alrededor del 50 % de los pacientes con psoriasis en el momento del diagnóstico, con una incidencia de por vida del 80-90 %. Es más frecuente en pacientes con artritis psoriásica (hasta el 90 %).

Manifestaciones Clínicas

La lesión elemental se presenta como una mancha roja o rosada de tamaño variable, a veces elevada, con bordes bien delimitados y cubierta por escamas blanquecinas. Las lesiones aparecen con mayor frecuencia de forma simétrica y sobre áreas de piel expuestas a roces externos, por lo que con frecuencia se localizan en codos, antebrazos, rodillas o región lumbosacra. La expresión clínica de la psoriasis puede ser muy variada, desde formas muy leves con pocas lesiones hasta psoriasis que afectan a toda la piel.

Es aconsejable explorar algunas zonas como conductos auditivos, zonas de detrás de la oreja, uñas, etc., en buscas de pequeños signos.

Psoriasis en la Infancia

En la población pediátrica, representa el 4% de las dermatosis en niños de menos de 16 años, siendo la enfermedad eritemato-descamativa más frecuente en este grupo de pacientes. La psoriasis infantil comparte una serie de características con la forma del adulto; pero, a su vez, tiene unos rasgos que la diferencian. Es frecuente que exista un antecedente infeccioso como factor desencadenante de los brotes. Desde el punto de vista clínico, la afectación facial es más frecuente en la población pediátrica y el prurito es un síntoma habitual, a diferencia del paciente adulto.

En la infancia, es muy frecuente y característica, afectación facial, flexural y de la zona del pañal, donde, a veces, el diagnóstico diferencial puede ser difícil. El prurito suele ser un síntoma común en la psoriasis de inicio en la infancia, no siendo tan frecuente en población adulta.

Formas de Presentación en Lactantes

En pacientes de menos de 2 años de edad, la forma de presentación de psoriasis más frecuente es la psoriasis en el área del pañal. La forma clásica se describe como: placas eritematosas brillantes y no descamativas, con bordes netos, localizadas en la zona del pañal. Otra forma menos frecuente, pero también típica, es la psoriasis del pañal con diseminación de las lesiones. En esta forma, la clínica se inicia en la zona inguinal y púbica, y las pápulo-placas se van generalizando.

Comorbilidades Asociadas

La psoriasis es una enfermedad inflamatoria multisistémica cuyas manifestaciones clínicas no se limitan a la piel. La psoriasis es una enfermedad inflamatoria compleja, clásicamente atribuida a un daño cutáneo, pero asociada a graves comorbilidades médicas como: obesidad, hipertensión, dislipidemia, diabetes mellitus tipo 2, artritis psoriásica, enfermedad del hígado graso no alcohólico, depresión, ansiedad y disminución de la calidad de vida.

La psoriasis afecta mas allá de la piel. La psoriasis es una enfermedad sistémica. Aumenta el riesgo de síndrome metabólico (hipertensión, sobrepeso, alteraciones en el manejo de lípidos y azúcares). A pesar de que el riesgo de desarrollar diabetes en pacientes pediátricos con psoriasis no está claro, parece que en población adulta, es un factor de riesgo independiente. La psoriasis se relaciona con un aumento del factor de riesgo cardiovascular en población adulta.

Artritis Psoriásica

La artritis psoriásica (Figura 11) es una enfermedad inflamatoria articular que se asocia a la psoriasis. Las lesiones de la piel preceden a la artritis en el 85 % de los casos (en promedio, 10 años). La inflamación articular se manifiesta con dolor, hinchazón, calor y dificultad de movimiento. La dactilitis o «dedo en salchicha» es otro signo característico de la artritis psoriásica, aunque no patognomónico. Es la tumefacción difusa de todo el dedo.

Comorbilidades Psiquiátricas

La psoriasis se relaciona con comorbilidad psiquiátrica en todos los grupos de edad. En pacientes pediátricos, se estima que existe entre un 25-30% más de riesgo de desarrollar depresión y ansiedad, si se compara con la población sana. El dolor, el prurito o la preocupación por la imagen corporal son, entre otros, varios de los factores que interfieren en el impacto en la calidad de vida de los pacientes con psoriasis.

Diagnóstico

El diagnóstico habitualmente es clínico. La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica de la piel muy frecuente y que se manifiesta de formas muy variadas, pudiendo aparecer brotes con periodos de mejoría y empeoramiento, y que a veces dura toda la vida. Las lesiones son muy características, lo que permite su diagnóstico clínico. Pocas veces se hacen exploraciones complementarias.

En ocasiones el diagnóstico es claro, en otras no tanto. Es aconsejable explorar algunas zonas como conductos auditivos, zonas de detrás de la oreja, uñas, etc., en buscas de pequeños signos.

• PASI (Psoriasis Area and Severity Index): evalúa las lesiones por sus características de: eritema, induración y descamación, así como la superficie del área implicada.

Tratamiento

El tratamiento con fototerapia para la psoriasis en piel es una buena opción terapéutica, muy efectiva en muchas de las manifestaciones. Además, es un tratamiento con un riesgo muy bajo de efectos secundarios. El manejo terapéutico de estos pacientes se realiza de forma similar a los adultos, aunque se deben tener en cuenta varias peculiaridades.

Existen diferentes tratamientos, en escalones, según la localización, la extensión, la severidad, la asociación a manifestaciones articulares, entre otras manifestaciones:

• Corticoides: son el grupo de fármacos de primera línea y de elección en la psoriasis leve.
• Análogos de la vitamina D: inhiben la proliferación epidérmica, actúan modulando la diferenciación de los queratinocitos y tienen efecto antiinflamatorio.
• Tazaroteno: pertenece a la familia de los retinoides tópicos.
• Ácido salicílico y urea: forman parte del grupo de queratolíticos, siendo de gran utilidad en placas hiperqueratósicas.
• Acitretino: suele utilizarse a dosis de 0,25-1 mg/kg/día.
• Metotrexato: es uno de los tratamientos más utilizados en psoriasis moderada-grave. Se administra semanalmente, a dosis entre 0,2-0,4 mg/kg.
• Ciclosporina: de gran utilidad por su rapidez de acción, sobre todo, para aquellas formas graves (eritrodérmicas, pustulosas, psoriasis en gotas extensa).

La luz ultravioleta de banda estrecha (UVBbe) es la más empleada. Indicado en pacientes con psoriasis moderada-grave que no responden, presentan alguna contraindicación y/o intolerancia, efectos secundarios o toxicidad a los fármacos sistémicos clásicos.

Calidad de Vida y Aspectos Psicosociales

La enfermedad psoriásica no tiene una afectación únicamente física, ya que esta puede llegar al ámbito psicoemocional y social. En el caso de la afectación cutánea, las implicaciones pueden ser, en algunos casos mayores, sobre todo si esta afecta zonas como la cara, las manos y las uñas. El tratamiento de la esfera sexual de las personas que tienen una enfermedad crónica, en este caso la enfermedad psoriásica, es algo de gran importancia, y no se suele hacer, debido a que existen todavía tabús a la hora de abordar este tema, tanto por parte de la persona como del profesional de la salud.

La psoriasis puede afectar a todas las facetas de la calidad de vida (trabajo, familia, relaciones sexuales, bienestar emocional, etc.). Los trastornos psicosociales no vienen determinados por la gravedad de la psoriasis. Algunos estudios han encontrado una prevalencia de depresión en los pacientes con psoriasis de hasta el 62 %, aunque con una amplia variabilidad.

Recomendaciones Generales

• Mantenga su piel hidratada, evite jabones agresivos, duchas muy calientes y evite el rascado.
• Es aconsejable tener una dieta exenta en azúcares refinados, grasas animales, grasas saturadas (fritos, dulces), alcohol, picantes…
• Se recomienda el consumo abundante de verdura y fruta fresca, así como evitar el exceso de tabaco, alcohol y bebidas excitantes (café, te verde, cafeína en refrescos).

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