Medicamentos para la Urticaria: Una Guía Completa

La urticaria crónica espontánea, también conocida como urticaria crónica idiopática o simplemente urticaria crónica, es un proceso frecuente con una prevalencia estimada de entre el 0,5 y el 1% de la población general. Es una enfermedad cutánea que afecta del 0,1 al 3% de la población y se caracteriza por la aparición repentina de habones, angioedema, o de ambos.

Muchos de los pacientes con urticaria crónica refieren una disminución considerable de la calidad de vida como consecuencia del prurito, alteraciones del sueño, fatiga, aislamiento social o trastornos emocionales, siendo comparable su impacto en la calidad de vida de los pacientes con el que presentan los pacientes con enfermedades coronarias graves. La urticaria crónica es una entidad que plantea dificultades de manejo terapéutico.

En este artículo, exploraremos los tratamientos disponibles para la urticaria, desde antihistamínicos hasta opciones más avanzadas, con el objetivo de proporcionar una comprensión integral sobre el manejo adecuado de esta condición.

Aspectos Etiológicos y Fisiopatogénicos

Existe un amplio espectro de factores que pueden desencadenar el desarrollo de lesiones de urticaria y/o angioedema, incluyendo estímulos físicos (frío, calor, presión, vibración, luz ultravioleta), fármacos (AINE, IECAs, opiáceos), infecciones (Helicobacter pylori, parásitos intestinales), alimentos, déficit de complemento o mecanismos autoinmunes. Hasta el momento no se ha asociado la urticaria con malignidad a diferencia de la vasculitis urticariforme.

La principal célula efectora en la génesis del habón es el mastocito cutáneo que tras su activación presenta un fenómeno de degranulación y la liberación de histamina y de otros mediadores vasoactivos y proinflamatorios. Los opioides, la IgE (el mastocito tiene en su membrana un receptor de alta afinidad para IgE [FC¿RI]), los factores del complemento (C5A) o la sustancia P, entre otros, son potenciales activadores del mastocito.

La histamina, TNF alfa e IL-8 estimulan también las moléculas de adhesión endotelial con lo que se favorece la migración de eosinófilos, monocitos y neutrófilos desde el torrente sanguíneo a la piel. Recientemente se ha propuesto que la trombina podría tener un papel en la patogenia de la UC, ya que se ha visto que aumenta la permeabilidad vascular, actúa en la vía del complemento y favorece la degranulación del mastocito.

Se ha demostrado que aproximadamente un tercio de los pacientes con urticaria crónica espontánea presentan una respuesta positiva tras la inyección intradérmica del propio suero (autorreactividad sérica) en la prueba del suero autólogo (ASST). Sin embargo, solo en algunos de estos pacientes puede demostrarse la presencia de autoanticuerpos contra el FC¿RI o contra la propia IgE (autoinmunidad). La urticaria crónica autoinmune (UCA) representa un 30-50% de todas las urticarias crónicas.

En la UCA existe una activación permanente de los mastocitos cutáneos como consecuencia de la presencia de autoanticuerpos funcionales IgG contra la subunidad alfa del FC¿RI (30-50%) o directamente contra la IgE de los mastocitos (5-10%). Los basófilos también expresan FC¿RI, por lo que en pacientes con UCA suele detectarse una reducción de los niveles de basófilos.

En un 25% de las UCA se detectan anticuerpos antitiroideos (en contraste con un 6% en la población general) y se ha asociado frecuentemente a enfermedades como la tiroiditis de Hashimoto y la enfermedad de Graves (menos frecuente). También se ha descrito su asociación con otras enfermedades autoinmunes como la diabetes mellitus o el vitíligo.

Bases Generales del Tratamiento de la Urticaria Crónica

En el tratamiento de la urticaria es importante evitar los posibles desencadenantes o agravantes inespecíficos como el calor, el estrés, el alcohol y algunos fármacos como el ácido acetilsalicílico, los AINE, los IECA (especialmente si se manifiesta como angioedema con o sin habones) o la codeína. Pueden utilizarse lociones refrescantes antipruriginosas como calamina o mentol al 1% en crema acuosa.

Los tratamientos de la urticaria crónica se pueden clasificar en relación con sus distintos efectos funcionales. La mayoría de los fármacos modulan la capacidad de degranulación del mastocito y de liberación de sus mediadores. Se incluyen en este grupo ciertos antihistamínicos, los corticosteroides, la ciclosporina A (CsA), el tacrolimus, el metotrexato o la fototerapia.

Los fármacos empleados rutinariamente en la terapia de la urticaria crónica ejercen su efecto bloqueando los receptores y modulando los mediadores que situados sobre las fibras nerviosas y los vasos sanguíneos inducen prurito, vasodilatación y quimiotaxis. Se trata de los fármacos mayoritariamente empleados en el manejo de la urticaria crónica e incluyen antihistamínicos (anti-H1 y H2), antileucotrienos, o la dapsona, por ejemplo.

Algunos principios activos actúan previamente a la activación de la célula efectora o mastocito. Este grupo incluye el omalizumab (un anticuerpo monoclonal con capacidad para unirse a la IgE), la plasmaféresis o las inmunoglobulinas intravenosas.

Antihistamínicos

La histamina desempeña un papel clave en la formación de la lesión típica de urticaria. Se ha observado que en pacientes afectos de urticaria crónica los niveles locales de histamina son mayores que en individuos sanos tanto en la piel afecta como en la piel sana.

Existen 4 tipos de receptores para la histamina en la piel: los receptores H1 mayoritariamente se ubican en endotelio, músculo liso y sistema nervioso central, los receptores H2 se sitúan también en las células parietales del tubo digestivo y los H3 en el sistema nervioso central y el músculo liso bronquial. Los receptores H4 son actualmente objeto de investigación terapéutica y se hallan presentes en las células dendríticas de la piel, el timo, el bazo, el intestino delgado y el colon. Los antihistamínicos son eficaces en el tratamiento de la urticaria debido a su efecto agonista inverso sobre los receptores H1.

Los antihistamínicos han sido utilizados en el tratamiento de la urticaria crónica desde hace más de 60 años y siguen siendo el tratamiento de primera elección. La mayoría de los síntomas de la urticaria son la consecuencia de las acciones de la histamina sobre los receptores H1 localizados en las células endoteliales (habón) y en las terminaciones nerviosas sensitivas (prurito).

Los antihistamínicos actúan sobre el endotelio de las vénulas poscapilares disminuyendo la extravasación y la formación del habón, y sobre las fibras nerviosas aferentes C de la piel reduciendo el prurito. También tienen efecto sobre los reflejos axonales cutáneos, mecanismo por el que consiguen disminuir el eritema.

Muchos de los antihistamínicos poseen actividad antiinflamatoria al reducir los niveles de mediadores preformados y neoformados de citocinas y moléculas de adhesión celular lo que conlleva una disminución del reclutamiento de células inflamatorias (linfocitos, monocitos, neutrófilos, eosinófilos). Estas acciones pueden atribuirse principalmente a 2 mecanismos: la estabilización de las membranas de basófilos y mastocitos por parte de antihistamínicos H1 y la inhibición de factores de transcripción citoplasmática como el factor nuclear kappa-B.

Los antihistamínicos se pueden clasificar en función del receptor sobre el cual actúan en anti-H1, anti-H2, anti-H3 y anti-H4. Actualmente los antihistamínicos utilizados en el tratamiento de la urticaria crónica corresponden a antihistamínicos H1 de primera generación, antihistamínicos H1 de segunda generación y antihistamínicos H2.

Antihistamínicos H1 de Primera Generación

Los antihistamínicos H1 de primera generación han sido utilizados desde hace muchos años para el tratamiento de la urticaria crónica y otras enfermedades de base alérgica. Poseen efectos anticolinérgicos y atraviesan la barrera hematoencefálica, por lo que presentan un efecto sedante.

Dichos efectos secundarios pueden limitar la adherencia al tratamiento, por lo que suelen reservarse para aquellos casos en los que la sintomatología pruriginosa es de predominio nocturno (que impide conciliar el sueño) y en pacientes no respondedores a antihistamínicos de segunda generación. Dentro de este grupo se encuentran la hidroxicina, la difenhidramina, ciproheptadina y la dexclorfeniramina.

Antihistamínicos H1 de Segunda Generación

Los antihistamínicos H1 de segunda generación también han demostrado su eficacia en el tratamiento de los síntomas de la urticaria. Algunos incluso han demostrado una mayor afinidad en su unión al receptor de la histamina que los antihistamínicos H1 de primera generación (por ejemplo la rupatadina). No atraviesan la barrera hematoencefálica, por lo que no ocasionan efectos sedantes y no suelen presentar efectos secundarios anticolinérgicos. Son el único tratamiento con evidencia clase 1 y grado de recomendación A. Son fármacos de elección en el tratamiento actual de la urticaria crónica.

No obstante, en gran parte de los pacientes los síntomas persisten a pesar del tratamiento con antihistamínicos a dosis recomendadas. En un estudio reciente realizado por Maurer et al., se observó que hasta un 50% de los pacientes con urticaria crónica no respondían a las dosis recomendadas de antihistamínicos, probablemente como consecuencia de que las dosis recomendadas han sido establecidas para el tratamiento de otras enfermedades de base alérgica como la rinitis estacional. En estos casos se recomienda aumentar la dosis de antihistamínico hasta 4 veces la dosis recomendada.

En la formación del habón en los pacientes con urticaria crónica han sido implicados otros mediadores liberados por los mastocitos como son citocinas, eicosanoides, proteasas y PAF. Recientemente se ha observado que PAF puede inducir in vitro la degranulación de los mastocitos cutáneos. Dos potentes antihistamínicos H1 de segunda generación, terfenadina y astemizol, fueron retirados del mercado por la aparición de efectos secundarios cardíacos (arritmias ventriculares -torsade de pointes-).

Se han realizado múltiples ensayos clínicos comparando los distintos antihistamínicos de segunda generación entre ellos y con un grupo placebo, no habiéndose detectado diferencias estadísticamente significativas en cuanto a control de los síntomas, perfil de seguridad ni calidad de vida del paciente. Los antihistamínicos H1 de segunda generación incluyen los siguientes fármacos:

• Acrivastina: Posee una vida media corta, por lo que debe administrarse 3 veces al día (el resto de los antihistamínicos suelen recomendarse una vez al día). Su inicio de acción es rápido. Se excreta intacto en orina, por lo que debe evitarse su uso en casos de insuficiencia renal moderada.
• Cetirizina: Es el metabolito activo de la hidroxicina, por lo que puede presentar efectos sedantes, especialmente a dosis altas. La cetirizina alcanza la concentración máxima en plasma en un periodo de tiempo muy corto, lo que puede representar una ventaja clínica importante por su rápida biodisponibilidad. Posee efectos antialérgicos sobre los mediadores inflamatorios liberados por los mastocitos sobre todo a dosis altas. Debe evitarse en casos de insuficiencia renal grave.
• Levocetirizina: Enantiómero activo de la cetirizina. Más potente. Posee una potencia superior con respecto a otros antihistamínicos en la inhibición del habón y del eritema tras la inyección intradérmica de histamina.
• Loratadina: Metabolismo de primer paso hepático donde se transforma a su molécula activa, la desloratadina. Posee propiedades antialérgicas.
• Desloratadina: Es el principio activo de la loratadina, por lo que es más potente que esta. Tiene el tiempo medio de eliminación más prolongado (T1/227h) con lo cual es necesario dejar de tomarlo 6 días antes de realizar «prick test» cutáneo. Se une de forma selectiva y con alta afinidad al receptor H1. Posee asimismo actividad antiinflamatoria y antialérgica al actuar sobre citocinas y moléculas de adhesión celular. Inhibe otros mediadores implicados en la aparición de habones como las citocinas IL-4, IL-13, IL-6, TNF alfa y GM-CSF, quimiocinas como IL-8, RANTES y moléculas de adhesión como P-selectina e ICAM-1. Reduce la quimiotaxis de los eosinófilos y su activación in vitro. No debe administrarse concomitantemente con fármacos que inhiban el metabolismo hepático.

El tratamiento para la urticaria crónica suele comenzar con medicamentos contra la picazón de venta libre, llamados antihistamínicos. Si estos no te resultan útiles, es posible que el profesional de atención médica te sugiera probar uno o más medicamentos con receta médica.

Otros Tratamientos

Si estos tratamientos resultan ineficaces contra la urticaria crónica, el profesional de atención médica podría recetarte un medicamento que calme el sistema inmunitario hiperactivo. Algunos medicamentos que suprimen el sistema inmunitario, medicamentos para el angioedema hereditario y medicamentos antiinflamatorios pueden ayudar. El omalizumab es un tratamiento aprobado por la FDA para la urticaria crónica. Este medicamento se inyecta bajo la piel una vez al mes. Otro medicamento inyectable que cuenta con la aprobación de la FDA para el tratamiento de la urticaria crónica es el dupilumab, que puede ayudar a reducir la picazón y la urticaria.

Más recientemente, un nuevo inhibidor oral de la tirosina quinasa llamado remibrutinib ha sido aprobado por la FDA para el tratamiento de la urticaria crónica espontánea en adultos. Los corticosteroides, como la prednisona o la prednisolona, pueden ayudar a aliviar la urticaria. No son un tratamiento ideal para uso prolongado, pero pueden ser útiles para aliviar los síntomas graves durante unos días.

Autocuidado

• Evita los desencadenantes: Estos pueden incluir alimentos, medicamentos, polen, caspa de mascotas, látex y picaduras de insectos.
• Usa un medicamento contra la picazón de venta libre: El medicamento contra la picazón de venta libre que no causa somnolencia llamado antihistamínico puede ayudarte a aliviar la picazón. Algunos ejemplos son la loratadina (Alavert, Claritin y otros), la famotidina (Pepcid AC), la cimetidina (Tagamet HB), la nizatidina (Axid AR) y la cetirizina (Zyrtec Allergy).
• Aplícate frío: Toma una ducha o un baño a una temperatura fría, pero agradable. Para aliviar la comezón a corto plazo, algunas personas toman una ducha o un baño fresco.
• Aplícate una loción o crema contra la comezón.
• Usa ropa suelta de algodón de textura suave.
• Protege la piel contra el sol: Aplícate una cantidad abundante de protector solar aproximadamente media hora antes de salir al aire libre.
• Haz un seguimiento de tus síntomas: Lleva un diario donde anotes el momento y el lugar en que se produce la urticaria, lo que estabas haciendo, lo que estabas comiendo, etc.

Cuándo Consultar a un Profesional Médico

Si los antihistamínicos no controlan la urticaria, si la urticaria es recurrente o interfiere con su estilo de vida, debe consultar a un proveedor médico. Si sibilancias, dificultad para respirar, opresión en el pecho o cualquier síntomas más allá de la picazón, debe buscar atención médica inmediata o acudir a la sala de emergencia.

El tratamiento de la urticaria crónica ha mejorado significativamente en los últimos años.

Diagnóstico Diferencial

La tabla 1 muestra los factores clave que es necesario tener en cuenta durante el diagnóstico diferencial a fin de descartar otras condiciones, como, por ejemplo: picaduras de insectos, eccema agudo difuso, sarna, toxicodermia, angioedema, celulitis y eccema localizado. Se prestará especial atención a los síntomas (dolor en la celulitis, picor en la urticaria y el eccema, sensación de quemazón en el angioedema, escozores nocturnos en la sarna, etc.); la duración de las lesiones primarias y su distribución (agrupamiento lineal en las picaduras de insectos, distribución generalizada y simétrica en la toxicodermia, dermatitis artefacta en el eccema por contacto, distribución aleatoria en la urticaria, etc.).

No se recomiendan las pruebas diagnósticas complementarias ante un caso de urticaria aguda. Si se sospecha una urticaria crónica, se recomienda hacer un análisis de sangre que incluya la velocidad de sedimentación globular. Se deben limitar las pruebas complementarias y solo solicitar las pertinentes al diagnóstico que se sospecha. Dado que la mayor parte de los casos de urticarias no son causadas por alergias (especialmente la urticaria crónica), las pruebas de alergia no son necesarias a menos que tengamos un alto grado de sospecha.

Si estamos ante una urticaria crónica refractaria al tratamiento, se recomienda hacer los siguientes análisis de sangre: hemograma, bioquímica con perfil lipídico y enzimas hepáticas, velocidad de sedimentación globular, dímero D, perfil tiroideo, anticuerpos antinucleares, anticuerpos de la peroxidasa antitiroidea e inmunoglobuliana E. Si hubiera angioedema, sería conveniente evaluar las proteínas C3 y C4 del complemento y la actividad del complemento total (CH50). En el entorno de la AP, las pruebas mencionadas no son imprescindibles, pero sí podrían aportar información valiosa para caracterizar mejor el estado basal del paciente. Así mismo, los resultados de estos análisis podrían ser de utilidad para pedir marcadores de actividad y de inmunidad a fin de incluirlos en el historial del paciente con urticaria.

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