El melanoma de coroides es un tumor maligno que se desarrolla en la coroides, la capa del ojo que se encuentra justo detrás de la retina. Es el tumor intraocular maligno primario más frecuente en el adulto, con una incidencia anual que oscila entre seis y siete casos por millón de habitantes al año en Estados Unidos.
El melanoma ocular puede aparecer, por orden de frecuencia, en la zona uveal, conjuntival y palpebral. Es en la uveal donde se dan la mayoría de estos tumores (aproximadamente el 85% de los casos). Dentro de la úvea, pueden situarse en el cuerpo ciliar, coroides o en el iris, los de mejor pronóstico, si bien no son los más frecuentes.
Se desconoce exactamente qué lo origina, si bien se cree que puede estar causado por factores predisponentes como la hiperpigmentación ocular congénita o ciertas anomalías cromosómicas. La media de edad en la que se diagnostica se encuentra entre los 55 y los 60 años y su detección suele darse durante los exámenes oculares de rutina.
Melanoma de Coroides. Guía TFSOM-UHHD. Factores de Riesgo de Progresión.
Diagnóstico
Una exploración completa con pupila dilatada, que incluya un fondo de ojo, es suficiente para detectar los signos de que puede haber un melanoma ocular. Si hay sospecha se pueden pedir otras pruebas complementarias, como la retinografía (fotografías que se hacen al fondo de ojo) o la angiografía, con la que introducimos contraste inyectado para ver con una cámara la retina y la coroides. Tras esto, y confirmado el melanoma, pediremos unas pruebas de estudio de extensión por si hubiera metástasis, ya que en ese caso siempre hay que derivar a un oncólogo que haga las pruebas pertinentes para ver si hay o no afectación a otros órganos y en qué medida.
Fondo de ojo mostrando melanoma de coroides.
Signos de Alerta
A menudo el melanoma ocular no ocasiona síntomas en sus primeras fases, pero podría cursar con síntomas como:
- Cambios en el tamaño y la forma de la pupila.
- Cambios en la posición del globo ocular (ojos saltones).
- Cambios en la vista, como visión borrosa, moscas o flashes de luz.
- Cuando se da en el iris, se puede detectar una mancha oscura en él, como un lunar.
En las primeras fases este tipo de tumor puede padecer asintomático, que es cuando los tratamientos son más efectivos. De ahí la necesidad de acudir a revisiones oftalmológicas periódicas. En estas revisiones, podemos detectar no solo el melanoma ocular sino múltiples patologías que pueden ir desarrollándose con la edad, pero que cogidas a tiempo se pueden detener, como es el caso del glaucoma, la degeneración macular asociada a la edad o la presbicia, entre otras.
Pronóstico y Esperanza de Vida
La tasa de supervivencia depende de la localización del cáncer. En los casos más comunes, los tumores que aparecen en el tracto uveal, la supervivencia a cinco años del melanoma de iris ronda el 97%, mientras que en los que afectan al cuerpo ciliar y coroides desciende a un 70%. Hay que estudiar detenidamente cada caso, porque va a depender mucho de la localización y el tamaño del tumor.
Hay diferentes factores que influyen en el pronóstico. Los más importantes son el tipo de células, el tamaño del tumor, la localización del margen anterior del mismo, el grado de compromiso del cuerpo ciliar y la diseminación extraocular.
Tratamientos
El tratamiento también dependerá de ese estudio determinado e individualizado de cada caso, aunque la mayor parte de las veces se opta por la braquiterapia oftálmica, una técnica conservadora por la que se implanta en el ojo una placa con isótopos radioactivos que van mandando al tumor la radioterapia que incidirá en él para ir disminuyendo su tamaño. Realmente es una radioterapia local que se aplica en función del tamaño del tumor durante un tiempo determinado, para posteriormente retirar esa placa implantada.
Braquiterapia epiescleral con placa de I-125.
Braquiterapia Epiescleral
La braquiterapia epiescleral (radioterapia externa basada en fotones) consiste en colocar, bajo anestesia local, una placa con semillas radiactivas en la pared del globo ocular y dejar que dichas semillas actúen en el lugar preciso donde se encuentra el tumor durante el tiempo que los oncólogos radioterapeutas hayan calculado para cada caso. Una vez transcurrido ese tiempo, y también bajo anestesia local, se procede a la retirada de la placa.
Enucleación
Algunas veces, la mejor opción es la extirpación del tumor junto con el ojo. Esta opción se reserva por lo general para melanomas grandes, cuando no quedan esperanzas de recuperar la vista útil. El tratamiento primario de los melanomas oculares pequeños se realiza con braquiterapia.
Calidad de Vida y Tratamiento
Un estudio reciente ha comparado la calidad de vida en pacientes tratados con braquiterapia con I125 o enucleación. Se administró una versión modificada del cuestionario VF-14 a 65 pacientes tratados de melanoma coroideo mediante braquiterapia, enucleación o ambos. Los resultados mostraron que los pacientes tratados mediante braquiterapia tuvieron una mejor percepción de su salud general que los pacientes enucleados, alcanzando mejores puntuaciones en las tareas del cuestionario VF. Por otra parte, la agudeza visual binocular y el tiempo transcurrido después del tratamiento se presentaron como factores influyentes en la calidad de vida percibida por los pacientes.
Transcurridos 3 años después del tratamiento, los pacientes radiados sufrían una importante pérdida de agudeza visual, lo mismo que ocurría en los estudios realizados por el C.O.M.S., donde el 49% de sus pacientes presentaban a los 3 años visiones inferiores a 0,100 y en los realizados por Shields et al en el que a los 10 años de seguimiento, el 68% de los pacientes radiados presentaban agudezas visuales muy bajas. En cuanto a la visión binocular, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos de tratamiento, aunque la agudeza visual binocular sí disminuyó de forma significativa después del mismo.
En cuanto a la percepción de su estado de salud general, destacar que ésta fue más positiva por parte del grupo de pacientes radiados, de forma similar al estudio realizado por Cruickshanks y col.(1). Reimer y col. encontraron en su trabajo (6) que el nivel de stress mental se correlacionaba con el nivel de agudeza visual, siendo ésta más deficiente en el grupo de pacientes enucleados.
Se observó una relación entre la calidad de vida subjetiva percibida por los pacientes y la agudeza visual binocular final, de tal manera que cuanto mayor era la agudeza visual después del tratamiento, mejor era la calidad de vida percibida por los pacientes. También se apreció la relación existente entre la calidad de vida subjetiva percibida por los enfermos y el tiempo transcurrido desde la intervención, de tal manera que a medida que el tiempo transcurrido desde la intervención era mayor, la percepción de la calidad de vida que tenían los pacientes mejoraba (disminución del estrés, miedo, ansiedad ).
Tabla 1: Puntuaciones del VF antes y después del tratamiento
| Grupo de Tratamiento | Puntuación VF Antes del Tratamiento | Puntuación VF Después del Tratamiento | Significación Estadística |
|---|---|---|---|
| Braquiterapia | X | Y | p = 0.008 |
| Enucleación | A | B | p = 0.008 |
Desde el punto de vista de la atención primaria, se recomienda valoración ante un cambio en la forma de la pupila, pérdida de la visión brusca o visión borrosa.