Tanto la dermatitis atópica como la psoriasis son dos patologías crónicas dermatológicas que afectan de forma significativa a la calidad de vida de las personas. La psoriasis es una enfermedad sistémica inflamatoria crónica y de evolución impredecible, en brotes, incurable o incapacitante, de presentación variable.
Suele manifestarse con lesiones cutáneas muy características, aunque puede afectar también a las uñas, cuero cabelludo y a veces se asocia a daño articular (artropatía psoriásica) y a otras comorbilidades. Presenta una herencia poligénica con marcada agregación familiar.
Los últimos años han llevado a un cambio de paradigma en la forma de interpretar y entender la enfermedad que ha llevado a conceptos como la “enfermedad psoriásica” o el “espectro psoriásico”, dada su asociación a múltiples comorbilidades. Su prevalencia se ha incrementado, debido a una mejora en el diagnóstico: del 1,4 % en 2001 al 2,3 % actual.
Diagnóstico de la Psoriasis
El diagnóstico de la psoriasis es principalmente clínico. El diagnóstico se basa en una buena anamnesis y en una exploración física detallada, ya que existen diferentes formas de presentación (psoriasis vulgar - la más frecuente, en gotas, eritrodérmica, invertida, pustulosa). Ante dudas diagnósticas, puede recurrirse al raspado metódico de Brocq (raspar la superficie de la lesión con un objeto romo) apareciendo diferentes signos específicos como el signo de la bujía o mancha de cera, signo de Duncan-Buckley, o signo de Auspitz o rocío sangrante.
Es fundamental valorar la gravedad de la enfermedad, y debe determinarse en la primera visita, antes de derivar a Dermatología, para valorar la eficacia del tratamiento. Para ello, el Dr. Comas Samper nombró algunas de las más importantes, entre las que destacó la Body Surface Area (BSA) o cálculo de la superficie corporal afectada, el Índice de intensidad y extensión de la psoriasis (PASI) y el Índice de calidad de vida en dermatología (DLQI).
Signos y Síntomas de la Psoriasis
- Placas rojas y escamosas en cualquier parte del cuerpo.
- Inflamación de la piel con manchas rojas cubiertas de escamas blancas.
- Afectación de uñas y cuero cabelludo.
- Posible daño articular (artropatía psoriásica).
El Índice PASI: Una Herramienta Clave
Para valorar la gravedad de la psoriasis, existen una serie de índices que toman en cuenta diferentes aspectos de la enfermedad. Uno de los más utilizados por los dermatólogos es el PASI, que evalúa la intensidad y la extensión de las placas de psoriasis. No es lo mismo tener una placa pequeña en los codos que muchas placas grandes con prurito. En este sentido, el médico clasificará la psoriasis en leve o en moderada a grave.
Cómo vives la enfermedad de forma práctica también es importante para evaluar tu psoriasis. Si trabajas de cara al público y tu psoriasis está en zonas visibles, probablemente sientas que la psoriasis afecta mucho a tu calidad de vida. Por otro lado, alguien que siempre trabaja con el cuerpo cubierto puede que no le preocupe tanto.
Tratamientos para la psoriasis
Tratamiento de la Psoriasis
En cuanto al tratamiento, el uso de medicación tópica es fundamental: como terapéutica única en paciente adultos con psoriasis leve-moderada, y como coadyuvante en psoriasis moderada-grave. El tipo de piel, el principio activo y su vehículo, así como la técnica de aplicación, son factores que influyen en la respuesta terapéutica.
La combinación fija de calcipotriol/dipropionato de betametasona está disponible en distintos vehículos y su uso en espuma tiene indicación en ficha técnica como estrategia de mantenimiento proactiva: es actualmente la única terapia que tiene indicación de mantenimiento. Dado que se trata de una patología sistémica, actualmente se propugna el llamado tratamiento proactivo (frente al tratamiento reactivo), que consiste en mantener un tratamiento continuo (aunque no todos los días), durante tiempo prolongado.
De esta manera se reducen los episodios en los que es necesario el tratamiento diario, tanto en número como en duración. Este abordaje exige individualizar el manejo en cada paciente. El estudio PSO-LONG evaluó el uso a largo plazo (52 semanas) de la espuma de calcipotriol/betametasona como tratamiento de mantenimiento, valorándose como eficaz y segura. Además, constató que el tratamiento proactivo (dos veces en semana) es superior al tratamiento reactivo de las lesiones una vez al día durante cuatro semanas, lo que conduce a una mejor calidad de vida.
Los propelentes de esta composición (butarato y dimetil-éter) se evaporan rápidamente dejando los principios activos (calcipotriol y betametasona) disueltos por encima de su solubilidad máxima, que se mantiene estable en el tiempo sin precipitar. El cumplimiento terapéutico es uno de los mayores retos del tratamiento tópico de la psoriasis. Entre un 40 y un 70 % de los pacientes refieren no adherencia al tratamiento.
Para garantizar un buen cumplimiento hay que tener en cuenta la eficacia y rapidez de acción, que la aplicación sea sencilla, cosméticamente aceptable y que cuente con mínimos efectos adversos. “El mejor vehículo es aquel que el paciente utilizará”, comenta el experto. La pomada es el peor de todo los valorados por los pacientes, mientras que los mejor considerados son las espumas y soluciones. También asumen mejor las cremas y geles lipofílicos.
Comorbilidades Asociadas a la Psoriasis
Se estima que el 73 % de los pacientes con psoriasis tiene, al menos, una enfermedad concomitante, debidas a factores de riesgo de riesgo compartidos: predisposición genética, exposición medioambiental, o bien relacionadas con la naturaleza inflamatoria de la psoriasis. “Es de obligado cumplimiento, de buena práctica clínica, hacer un cribado de posibles comorbilidades en el paciente psoriásico”, concluye el ponente.
La psoriasis puede asociarse a otras enfermedades. No suelen ser necesarias otro tipo de pruebas, aparte de la exploración en sí. Los análisis de sangre y las pruebas de imagen (radiografías) solo se hacen si se sospecha alguna complicación, como la artritis.
Comorbilidades comunes en pacientes con psoriasis:
- Enfermedad cardiovascular
- Enfermedad renal
- Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII)
- Trastornos psiquiátricos (ansiedad y depresión)
- Artritis psoriásica
La Persistencia en el Tratamiento: Un Nuevo Enfoque
La introducción de los conceptos de persistencia en respuesta óptima (POR) y de persistencia en respuesta subóptima (PSR), propuestos por Husein-ElAhmed et al., representa un avance significativo en la forma de medir la persistencia en enfermedades crónicas. Estas métricas, apoyadas en escalas clínicas consolidadas como PASI 100 y PASI 90 en psoriasis, superan la limitada noción de «supervivencia al tratamiento» y vinculan la permanencia del paciente en tratamiento con resultados clínicamente relevantes, como la remisión sostenida o el control mantenido de la inflamación.
Consideramos que estos conceptos deberían extenderse y validarse en otras enfermedades inflamatorias inmunomediadas crónicas (IMID), como la artritis reumatoide, la enfermedad inflamatoria intestinal, la hidradenitis supurativa o la esclerosis múltiple, entre otras. Esta propuesta se apoya en nuestros trabajos previos sobre la inclusión de la persistencia como la sexta «P» en el modelo de Medicina 5P, así como en el papel modulador de la adherencia sobre los resultados de persistencia.
Tradicionalmente, la persistencia se ha evaluado como el tiempo entre el inicio del tratamiento y su discontinuación, según registros de dispensación o historia clínica electrónica. Sin embargo, esta métrica no refleja si se están alcanzando los objetivos terapéuticos ni la razón por la que el paciente continúa el tratamiento. Las métricas POR y PSR abordan esta limitación: la POR se asocia con la remisión mantenida, mientras que la PSR refleja un control suficiente para justificar la continuidad del tratamiento.
En el contexto de las IMID, el control de la enfermedad es un proceso dinámico, no un objetivo puntual. La finalidad no es solo alcanzar la remisión, sino sostenerla en el tiempo, minimizando el daño tisular, la discapacidad y las complicaciones. La POR se alinea con la estrategia treat-to-target como objetivo terapéutico final. La PSR, por su parte, representa un control clínicamente aceptable en situaciones donde la remisión completa no es factible, como en pacientes refractarios o con comorbilidades.
A diferencia de la supervivencia al tratamiento tradicional, que puede estar condicionada por factores no clínicos (como decisiones del financiador o preferencias del paciente), la POR y la PSR ofrecen una visión más centrada en la eficacia y la utilidad real de la terapia.
En nuestro modelo de Medicina 6P, proponemos añadir la persistencia como sexta dimensión, junto a la personalización, predicción, prevención, participación y perspectiva poblacional. En este marco, la persistencia no es solo la duración del tratamiento, sino una métrica integral que refleja efectividad clínica sostenida (POR o PSR), tolerabilidad, adherencia del paciente y experiencia percibida. Incorporar estas métricas permite valorar de forma más precisa el valor global de una terapia en enfermedades inflamatorias.
Es imprescindible interpretar la persistencia junto a la adherencia. Una baja adherencia puede reducir artificialmente la persistencia, mientras que una alta adherencia combinada con baja persistencia revela posibles limitaciones de eficacia o tolerabilidad del tratamiento. Por ello, sugerimos que futuros estudios estratifiquen los resultados de la POR y la PSR por niveles de adherencia, gravedad basal y líneas terapéuticas previas, e integren, además, indicadores PROM y PREM, para captar tanto los resultados clínicos como la experiencia del paciente.
Creemos que estas métricas tienen aplicaciones prácticas claras: ayudan a los clínicos a tomar decisiones terapéuticas más informadas, empoderan a los pacientes con indicadores comprensibles y alineados con sus expectativas, facilitan a los financiadores establecer contratos basados en resultados y ofrecen a los reguladores una herramienta para modelizar mejor el coste-efectividad a largo plazo.
En conclusión, la POR y la PSR transforman la persistencia en un verdadero marcador de remisión clínica objetiva, integrable en estrategias sanitarias basadas en resultados, sostenibilidad y personalización del tratamiento.
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