En la práctica clínica, es común encontrar etiologías combinadas al tratar edemas en las piernas. La detección de todos los factores implicados en el edema es fundamental para un tratamiento adecuado y precoz.
El edema no controlado, con presencia de proteínas y otras moléculas en el intersticio, produce un ambiente pro-inflamatorio que causa fibrosis en el tejido celular subcutáneo y la pared de los vasos, con daños irreversibles, además de promover la proliferación bacteriana con riesgo de celulitis.
Utilizar términos que tengan en cuenta las diferentes etiologías implicadas, como el FLEBOLINFEDEMA, hace que tengamos muy presentes desde el principio las dianas a las que ha de dirigirse nuestro tratamiento.
El diagnóstico del flebolinfedema es clínico (con gran importancia de la anamnesis), pero también nos podemos ayudar de pruebas de imagen como el eco-doppler y la linfoscintigrafía. Con frecuencia es bilateral, pero suele estar una pierna más afectada que la otra. Un diagnóstico diferencial frecuente que nos presentan estas piernas es la celulitis. Sin embargo, a pesar de que el riesgo de infección en estos pacientes es mayor, el desarrollo de la celulitis sería sólo en una pierna.
La idea de volver a tocar el tema y centrarme en el flebolinfedema me acaba de surgir en Zürich, en la reunión anual del European Venous Forum. En este congreso se habló repetidamente de la relevancia de la alteración de la microcirculación de los capilares linfáticos asociada a la hipertensión venosa. En consecuencia, reflexioné mucho sobre lo poco que utilizamos la palabra FLEBOLINFEDEMA, cuando es el término más adecuado en muchos de nuestros pacientes.
Además, aunque no se cumplan las características clínicas típicas del lipedema, no es raro encontrarnos con acúmulo de grasa en las piernas de estos pacientes. Y hablando de infecciones, también hay que destacar que el buen funcionamiento del sistema linfático es un pilar esencial del sistema inmunológico.
Son muchos los motivos que apoyan la necesidad de un rápido tratamiento dirigido al control de la insuficiencia venosa y linfática. Debemos recomendar limpieza y secado evitando el frotamiento agresivo sobre la epidermis y que se utilicen emolientes a diario. El paciente ha de estar informado del riesgo de celulitis, por lo que debe consultar si aparecen signos de alarma (eritema con empastamiento, aumento del dolor, fiebre).
Las erosiones y úlceras superficiales múltiples en el contexto de hipodermitis responden muy bien al tratamiento con corticoides tópicos y a la optimización de la terapia compresiva. La aplicación de productos con óxido de zinc va a tener un efecto beneficioso anti-inflamatorio en presencia o no de heridas cutáneas en estas piernas.
Se realizarán estas técnicas si, tras un adecuado estudio ecográfico, se detecta reflujo que se pueda beneficiar de este tratamiento. Al contrario que la cirugía, son técnicas seguras para evitar el daño de los vasos linfáticos.
Los vendajes con un elevado índice de rigidez estática son los más indicados en estos pacientes para intentar reducir el edema lo antes posible. Tras un tratamiento intensivo inicial con vendaje, hasta conseguir la mayor reducción posible en los perímetros de pierna, se suele pautar tratamiento de mantenimiento con media de compresión.
Cuanto más avanzado esté el flebolinfedema, será preferible utilizar medias de tejido plano, ya que, al tener menor capacidad de estiramiento que el tejido circular y estar hechas a medida, su uso es más efectivo y seguro en estos pacientes.
Son fundamentales los ejercicios que estimulen la bomba muscular gemelar y plantar, que facilitan el retorno venoso y linfático, y, por tanto, disminuyen la hipertensión venosa y mejoran la perfusión distal. El simple movimiento de dorsiflexión del pie es beneficioso en aquellos pacientes con movilidad reducida. Pero si hay alguna “actividad estrella” que debamos recomendar sin duda es el aquagym. Los ejercicios acuáticos son beneficiosos, además de por el movimiento realizado, por el frío y la presión ejercidos, con un efecto analgésico.
Tabla resumen de recomendaciones:
| Recomendación | Descripción |
|---|---|
| Cuidado de la piel | Limpieza suave, secado sin frotar, uso diario de emolientes. |
| Vigilancia de celulitis | Atención a signos de eritema, dolor, fiebre. |
| Tratamiento de úlceras | Corticoides tópicos, terapia compresiva optimizada. |
| Uso de óxido de zinc | Efecto antiinflamatorio en piel con o sin heridas. |
| Escleroterapia | Considerar en caso de reflujo venoso detectado por ecografía. |
| Vendajes compresivos | Vendajes de alta rigidez estática para reducir el edema. |
| Medias de compresión | Tejido plano preferible en flebolinfedema avanzado. |
| Ejercicios | Estimulación de la bomba muscular gemelar y plantar. Aquagym recomendado. |
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