Lo Último en Tratamiento para la Artritis Psoriásica

La artritis psoriásica (APs) es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta principalmente a la piel y al aparato locomotor, e implica a las articulaciones periféricas y axiales, entesitis y dactilitis. Se considera que el objetivo del tratamiento para todos los pacientes con APs es alcanzar el nivel más bajo posible de actividad de la enfermedad en todas sus manifestaciones, minimizando las complicaciones tanto de la enfermedad activa no tratada como del tratamiento empleado.

El 29 de octubre es el Día Mundial de la Psoriasis, que afecta a más de 60 millones de personas que viven con la enfermedad psoriásica en todo el mundo. En España, son más de 1,1 millones los pacientes diagnosticados, lo que representa cerca del 2,3% de la población. Y es que, como ha demostrado su evolución a lo largo de la historia, desde Hipócrates a los últimos avances del siglo XXI, la psoriasis no es solo una enfermedad de la piel, como se ha malinterpretado durante mucho tiempo.

Entre el 20 y 30% de los enfermos de psoriasis puede desarrollar artritis psoriásica, o espiloartritis articular inflamatoria crónica. En España, los datos cifran en alrededor de 220.000 las personas que viven con artritis psoriásica (APs). Esto representa una prevalencia del 0,58% de la población adulta. El diagnóstico suele tener un retraso medio de varios años, lo que aumenta el riesgo de daño articular irreversible. Su abordaje requiere una mirada interdisciplinar, donde la enfermería dermatológica juega un papel clave.

Para el diagnóstico y clasificación de las distintas variables da artritis psoriásica (AP), se ha generalizado el uso de los denominados criterios CASPAR (Classification Criteria for Psoriatic Arthritis), un conjunto de parámetros clínicos utilizados para diagnosticar y clasificar la artritis psoriásica (AP), especialmente en contextos de investigación y práctica clínica. Esta metodología fue desarrollada en 2006 por el investigador Taylor W, (Arthritis & Rheumatism).

Actualmente, se está llevando a cabo en España el Proyecto NEXUS 2.0 sobre atención multidisciplinar en APs. En él, se destaca el papel creciente de la enfermería en el seguimiento, educación terapéutica y detección precoz. En los últimos años se ha insistido por parte de los investigadores en la necesidad de un tratamiento personalizado.

Tratamientos Actuales para la Artritis Psoriásica

El tratamiento de la artritis psoriásica suele variar en cada paciente, ya que depende en gran medida de la intensidad y extensión de las articulaciones inflamadas, la gravedad de las lesiones cutáneas y la posible aparición de otras manifestaciones. Con todo, su fin principal es reducir la inflamación para disminuir el dolor y el daño articular, así como prevenir o controlar las lesiones cutáneas.

Tratamiento Farmacológico

Existen diferentes grupos de fármacos que pueden ser útiles en el tratamiento de la artritis psoriásica:

• Antiinflamatorios no esteroideos (AINE): Inicialmente, la artritis psoriásica se trata con este tipo de fármacos para mejorar la inflamación sin empeorar la psoriasis. La dosis y el tipo de antiinflamatorio se debe adecuar a cada persona, procurando elegir el que cause el menor número de efectos adversos. Los AINE no causan habituación ni adicción, pero especialmente las personas con antecedentes de úlcera de estómago o duodeno, o quienes tengan la tensión arterial mal controlada o problemas de riñón, deben tener más precaución con su uso.
• Corticosteroides: Actúan sobre la inflamación de manera efectiva. Se administran por vía oral o mediante inyecciones dentro de las articulaciones. Aunque pueden ser de gran utilidad, han de administrarse en la menor dosis y durante el menor tiempo que sea posible, ya que pueden causar efectos adversos como osteoporosis, diabetes, facilidad de que se produzcan hematomas, adelgazamiento de la piel, predisposición a infecciones e incluso rebrotes de psoriasis cuando se retira su uso.
• FAME sintéticos tradicionales: Los fármacos modificadores de la enfermedad (FAME) son un grupo diverso de medicamentos que pueden reducir e incluso a veces suprimir la actividad inflamatoria de la artritis psoriásica, mejorando los síntomas tanto articulares como de la piel de los pacientes.

Debemos tener presente que un 20-40% de los pacientes que sufren AP presenta una enfermedad destructiva que se acompaña de pérdida de su capacidad funcional, en relación con el proceso inflamatorio. Esto quiere decir que el tratamiento debe incluir fármacos que controlen eficazmente la inflamación para evitar el deterioro articular.

Las sales de oro intramuscular (50 mg/semana) fueron evaluadas en un ensayo controlado y aleatorizado que incluyó a 82 pacientes durante 6 meses frente a sales de oro administradas por vía oral (6 mg/día) o placebo. Los resultados demuestran una mejoría significativa en el número de articulaciones tumefactas y en la velocidad de sedimentación globular en el grupo de pacientes tratados con oro intramuscular.

El metotrexato, fármaco eficaz y efectivo en el control de las manifestaciones cutáneas en la enfermedad, se ha utilizado en el tratamiento de la artritis psoriásica desde el año 1964, cuando Black24 publica un primer ensayo clínico controlado con placebo. Los resultados de este estudio realizado en 21 pacientes con alta dosis de metotrexato por vía intravenosa fueron esperanzadores. No obstante, la toxicidad es muy elevada y se recogen 2 muertes en el estudio.

La sulfasalazina es el fármaco con el que se han realizado más ensayos clínicos controlados en la artritis psoriásica. Todos demuestran el efecto beneficioso de la sulfasalazina frente al placebo a dosis de 3 g/día en la artritis psoriásica. Aunque puede emplearse en los pacientes con formas axilares o periféricas, parece que estas últimas serían las que más se beneficiarían de su utilización.

La ciclosporina se utilizó inicialmente en el tratamiento de las manifestaciones cutáneas de la enfermedad. No existen estudios controlados que demuestren el perfil de eficacia del fármaco en las manifestaciones articulares. No obstante, recientes ensayos clínicos sugieren que es un fármaco útil en el control de la sinovitis en el 60-100% de los pacientes.

Terapias Biológicas

Terapias biológicas (anti-TNF, anti-IL-17, anti-IL-12/23): medicamentos diseñados para bloquear moléculas específicas del sistema inmunitario que están implicadas en la inflamación crónica de la artritis psoriásica. Según los últimos estudios, los resultados han marcado un antes y un después en el tratamiento de la artritis psoriásica. Recientes investigaciones han determinado que los tratamientos a base de inhibidores han revolucionado el abordaje de la APs, especialmente en pacientes que no responden a tratamientos convencionales.

• FAME biológicos: Son fármacos que evitan que el sistema inmunitario cause inflamación. Son muy efectivos para mejorar las manifestaciones articulares y cutáneas. Suelen emplearse cuando la enfermedad no se puede controlar con los AINE o los FAME sintéticos. Como actúan modulando el sistema inmunitario, puede verse elevado el riesgo de padecer infecciones, por lo que es necesario consultar con el médico si aparecen síntomas como fiebre, dolor de garganta, escalofríos o tos. Se pueden administrar de diversas maneras, la mayoría por vía subcutánea (que se puede inyectar el paciente), aunque también puede hacerse por vía intravenosa en algunos casos.

El TNF-α es una citocina producida por los macrófagos y algunos sinoviocitos, pero también por queratinocitos e histiocitos cutáneos. Por otra parte, se ha demostrado recientemente la presencia de ARNm de TNF-α en las entesis, la sinovial, el intestino, la piel psoriásica y las articulaciones sacroilíacas de pacientes con espondiloartropatías. Estos hallazgos avalan la utilización racional de agentes anti-TNF en el tratamiento de la artritis psoriásica. Dos diferentes terapias anti-TNF han sido desarrolladas: infliximab y etanercept.

Mease et al42 han publicado el único estudio aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo de anti-TNF en artritis psoriásica. El objetivo era evaluar al eficacia y seguridad de etanercept subcutáneo a dosis 25 mg/dos veces a la semana frente a placebo en 60 pacientes diagnosticados de artritis psoriásica refractaria a tratamiento con FAME. Todos los enfermos tenían una enfermedad activa (> 3 articulaciones tumefactas y/o > 3 articulaciones dolorosas) y la duración media de la misma era de 11,5 años.

Secukinumab: Secukinumab, anticuerpo monoclonal humano que bloquea el efecto de IL17A, ha demostrado en los ensayos clínicos una buena respuesta clínica en la artritis psoriásica como biológico de primera opción o tras respuesta inadecuada a otros tratamientos biológicos. Supone actualmente un 25% de los tratamientos iniciales con biológicos en APs5 en EE. UU., lo que indica que los reumatólogos pueden considerar el uso de secukinumab en las primeras etapas del algoritmo de tratamiento biológico para dicha enfermedad. Y esto teniendo en cuenta que, en los ensayos clínicos, controlados y aleatorios de fase III con secukinumab, aproximadamente el 65-70% de los pacientes eran naive a los iTNF6-9.

Los resultados de los distintos ensayos clínicos muestran que los pacientes tratados con secukinumab logran mayores tasas de remisión mantenidas en el tiempo, principalmente si no han tenido tratamiento previo con iTNF10. También se logra alcanzar una MDA en mayor porcentaje en estos pacientes con ambas dosis, 300 y 150mg11. Además, en el FUTURE 5 se observó una remisión según DAPSA (Disease Activity index for Psoriatic Arthritis) en el 15,2% de los pacientes9. El perfil de seguridad fue similar en los distintos ensayos clínicos con secukinumab y con pocas diferencias con respecto al placebo, sin evidencia de dependencia de la dosis.

La intención de este trabajo fue analizar la respuesta clínica y la seguridad de secukinumab en la práctica clínica real, en pacientes con APs que iniciaron el tratamiento como primer biológico o tras haber estado en tratamiento con biológicos previamente.

Los resultados obtenidos en estos pacientes en la práctica clínica real muestran que el secukinumab obtiene mejorías clínicas sustanciales en los pacientes con APs activas con altas tasas de retención y datos de seguridad a 12 meses similares a los observados en los distintos ensayos clínicos del fármaco.

Estos datos están en concordancia con el creciente cuerpo de evidencia que apoya el uso de los inhibidores de la IL17 en la APs y que es reconocido en el ámbito internacional por las diferentes guías y recomendaciones de manejo de la APs2,3, incluso como tratamiento biológico inicial después de una respuesta inadecuada a los FAMEsc.

El FUTURE 5 es el mayor ensayo clínico aleatorizado de fase III de un fármaco biológico en APs9 y en él se observó que la administración subcutánea de secukinumab de 300mg y 150mg proporcionaba una mejoría rápida y significativa en la mayoría de las manifestaciones clínicas en comparación con el placebo, aunque secukinumab 300mg proporcionaba mejores respuestas frente a la dosis de 150mg, con o sin dosis de carga, en los objetivos clínicos finales como ACR20/ 50/70 o resolución de entesitis y dactilitis, particularmente en pacientes naive a los iTNF.

Inhibidores JAK

• Inhibidores JAK: Este tipo de fármacos está teniendo un creciente papel en el tratamiento de enfermedades inmunomediadas. Su principal función es modular de manera selectiva el sistema inmunitario.

Este tipo de fármacos está teniendo un creciente papel en el tratamiento de enfermedades inmunomediadas. Su principal función es modular de manera selectiva el sistema inmunitario.

Nuevos Medicamentos Orales

• Medicamentos orales más nuevos: El apremilast (Otezla) disminuye la actividad de una enzima en el cuerpo que controla la actividad de la inflamación dentro de las células. El apremilast se usa en personas con artritis psoriásica de leve a moderada que no quieren o no se pueden tratar con medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad ni con agentes biológicos.

TREMFYA® (guselkumab), un inhibidor de la interleucina-23 (IL-23), ha demostrado frenar de forma significativa el daño articular.

Deucravacitinib (Sotyktu), un medicamento oral desarrollado por Bristol Myers Squibb, ha mostrado mejoras notables en los síntomas articulares y cutáneos.

Inhibidores GLP-1, conocidos por su uso en diabetes y pérdida de peso, como apoyo en el tratamiento de la artritis psoriásica.

En el marco del 10º Congreso de Psoriasis, BMS anunció resultados positivos de Sotyktu en adultos con artritis psoriásica. El Dr. Blanco aclara que deucravacitinib es una nueva terapia basada en la inhibición específica de la TYK2, "que representa un avance significativo en el tratamiento de la artritis psoriásica al tratarse de un fármaco vía oral a diferencia de los biológicos". Por otra parte, "aun bloqueando una Janus Kinasa (JAK), el mecanismo es muy diferente a los otros inhibidores JAK que actúan sobre todo en la JAK1/JAK2 y JAK3".

Los resultados de los ensayos de artritis psoriásica POETYK PsA-1 y PsA-2 "refuerzan la eficacia de este tratamiento", logrando respuestas significativas (ACR20) en pacientes con artritis psoriásica activa tras 16 semanas de tratamiento, además de mejoría en otras medidas clave de actividad de la enfermedad. "Esto sugiere que Sotyktu (deucravacitinib) no sólo aborda eficazmente los síntomas articulares y cutáneos, sino que igualmente podría mejorar la calidad de vida de los pacientes, siendo el perfil de seguridad adecuado", acentúa.

Su conclusión es que deucravacitinib "mejora significativamente la vida de los pacientes con artritis psoriásica al ofrecerles una alternativa innovadora, eficaz y más cómoda para manejar esta enfermedad crónica". Puntualiza que "la administración oral puede facilitar el seguimiento del tratamiento y reducir la carga emocional o logística asociada a otras terapias".

Otros Tratamientos y Recomendaciones

Además del tratamiento farmacológico, es importante tratar de llevar un estilo de vida saludable. Para ello, se pueden seguir algunas pautas de actuación, como:

• Cuidar la piel diariamente, con una correcta higiene e hidratación. El uso de lociones adecuadas puede mejorar el aspecto y reducir los síntomas psoriásicos.
• Realizar ejercicio, incluso desde el inicio de la enfermedad, para mantener la movilidad completa de las articulaciones. La actividad física dentro del agua (natación, acuagym) pueden ser una buena opción porque ejercen menos presión en las articulaciones.
• Mantener bajo control los factores de riesgo. Por ejemplo, con una dieta variada y equilibrada, se pueden promover los valores adecuados de glucosa y triglicéridos en sangre.
• Protégete las articulaciones. Cambiar la manera en que realizas las tareas diarias puede marcar una diferencia en cómo te sientes.
• Mantén un peso saludable. Esto ejerce menos presión sobre las articulaciones, lo que reduce el dolor y aumenta la energía y el movimiento.
• Haz ejercicio con regularidad. El ejercicio puede ayudar a mantener las articulaciones flexibles y los músculos fuertes.
• Deja de fumar. Fumar se asocia con un mayor riesgo de tener psoriasis y con síntomas más graves de psoriasis.
• Limita el consumo de alcohol. El alcohol puede disminuir la eficacia del tratamiento y aumentar los efectos secundarios de algunos medicamentos, como el metotrexato.
• Tómate tu tiempo. La lucha contra el dolor y la inflamación puede hacer que te sientas exhausto.

Cirugía

Es probable que la mayoría de las personas con artritis psoriásica nunca tengan que someterse a cirugía. Sin embargo, en determinadas situaciones de afectación grave de la enfermedad, puede ser necesario recurrir a la cirugía. La intervención quirúrgica suele estar indicada cuando alguna articulación, especialmente en la cadera o la rodilla, estén muy dañadas por la enfermedad, pudiendo necesitarse su reemplazo por una prótesis artificial. Con la cirugía, se pretende mejorar el dolor y la movilidad articular.

Secukinumab: Eficacia y Seguridad en la Práctica Clínica Real

Se incluyó a 76 pacientes (22 naive y 54 no naive al biológico) con una edad de 51,9 años (10,3) y una duración de la enfermedad de 9,5 años (7,1). El 31,6% con dactilitis, el 51,3% con entesitis y el índice DAPSA basal fue 19 (9,8). La tasa de retención fue elevada: 90,9% en naive y 81,5% en no naive, y el porcentaje de pacientes con un DAPSA menor o igual a 14 fue mayor en pacientes naive, incluso después de ajustar por edad, sexo y fármacos modificadores del curso de la enfermedad (p=0,016).

Los datos de seguridad fueron similares a los descritos en los ensayos clínicos. Secukinumab es eficaz y seguro en el tratamiento a 12 meses en la artritis psoriásica periférica activa en la práctica clínica real, tras respuesta inadecuada a los iTNF o como primer biológico.

Tabla Resumen de Resultados con Secukinumab

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