La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica y recidivante que afecta principalmente a la piel y sus anejos. Es un proceso poligénico de alta prevalencia pues afecta entre el 1-3% de la población, con más de 125 millones de personas con psoriasis en todo el mundo.
Clínicamente se caracteriza por placas eritemato-descamativas bien delimitadas, localizadas principalmente en codos, rodillas o región glútea, que evolucionan por brotes. Aunque presenta otras formas clínicas menos frecuentes, como la psoriasis en gotas, eritrodérmica, pustulosa, invertida o ungueal. La gravedad es variable, desde formas leves o moderadas, hasta severas, con importante afectación de la superficie corporal. Histológicamente presenta una proliferación epidérmica con diferenciación anormal de los queratinocitos, y un infiltrado inflamatorio mediado principalmente por linfocitos T. El impacto de la psoriasis sobre la calidad de vida es muy significativo.
Los pacientes presentan depresión y ansiedad con mucha frecuencia y una baja puntuación en las escalas de calidad de vida, explicado por la morbilidad que ocasiona la propia enfermedad y la presencia de comorbilidades asociadas.
Durante décadas, los médicos han notado una conexión entre la psoriasis, la artritis psoriásica y la gota. El denominador común es el ácido úrico, una sustancia que se forma cuando el cuerpo descompone las purinas, que se encuentran en las células humanas y muchos alimentos. En la psoriasis y la artritis psoriásica, se cree que el ácido úrico es un subproducto del rápido recambio de las células cutáneas y la inflamación sistémica.
En la gota, el ácido úrico se acumula en las articulaciones y el tejido que las rodea (a menudo en el dedo gordo del pie) y forma cristales con forma de agujas, que pueden causar episodios repentinos de dolor intenso e hinchazón. Si no se trata, la gota puede cronificarse y provocar daño articular.
Fisiopatología artritis psoriásica
Prevalencia de Hiperuricemia en Pacientes con Psoriasis
En un estudio de 2014 publicado en Drug Development Research, los investigadores examinaron los niveles de ácido úrico en sangre de 338 pacientes con psoriasis y descubrieron que la hiperuricemia (niveles anormalmente altos de ácido úrico en la sangre) afectaba al 20% (67 de cada 338) de los pacientes con psoriasis.
En otro estudio publicado el mismo año en Journal of the American Dermatology, el mismo grupo de investigadores estudió a 119 personas con psoriasis y 119 personas que no tenían la enfermedad. Descubrieron que los pacientes con psoriasis tenían tres veces más probabilidades de sufrir hiperuricemia que las personas del grupo de control.
Un gran estudio, que también fue publicado en 2014 en Annals of Rheumatic Diseases, respalda la conexión entre los altos niveles de ácido úrico y la psoriasis, y sugiere una conexión especialmente fuerte con la artritis psoriásica. El estudio convocó a un total de casi 99,000 participantes (alrededor de 28,000 hombres y 71,000 mujeres) de dos grandes bases de datos.
Todos los participantes completaron cuestionarios sobre su historia clínica y sus factores de riesgo relacionados con el estilo de vida al inicio del estudio y en intervalos regulares durante el estudio. Aún así, los hallaz Síntomas articulares o inflamación y sensibilidad recurrentes en las articulaciones.
La hiperuricemia es común en pacientes con psoriasis. Los pacientes con psoriasis presentaron niveles más elevados de ácido úrico (7.03 ± 1.47 versus 5.32 ± 1.17, p < 0.01) y mayor prevalencia de hiperuricemia asintomática (68 versus 17.8 %, p < 0.01) que los controles.
El tratamiento efectivo de psoriasis ha demostrado reducir el nivel de ácido úrico en sangre. Así mismo, se ha observado el incremento del ácido úrico sérico en pacientes que presentan las formas más severas de psoriasis en poblaciones europeas.
La elevación del nivel de ácido úrico sérico es frecuentemente asociada a un elevado riesgo cardiovascular y también ha sido reportada en pacientes con psoriasis.
Artritis Psoriásica: Manifestaciones y Comorbilidades
La forma en la que la Artritis Psoriásica se manifiesta es diferente en cada paciente. Podemos distinguir diversos síntomas tanto a nivel articular como más allá de la articulación. También se han descrito síntomas generales como cansancio, malestar general e incluso fiebre. La artritis psoriásica es una enfermedad crónica, no contagiosa, que se manifiesta típicamente con inflamación de la piel (psoriasis) y de las articulaciones (artritis). También se puede asociar a inflamación en otras partes del cuerpo como el corazón, los pulmones y los riñones.
La artritis psoriásica causa dolor, que puede llegar a ser crónico e impedir la utilización de las articulaciones afectadas. En consecuencia, la enfermedad puede tener un impacto importante en la calidad de vida del paciente, pudiendo llegar a ser motivo de pérdida de productividad y funcionalidad e, incluso, de incapacidad laboral.
Síntomas Comunes de la Artritis Psoriásica
- Dolor, hinchazón, calor y enrojecimiento de una o más articulaciones. Es el síntoma más frecuente, ya que se produce en más de la mitad de los pacientes con Artritis Psoriásica. Cualquier articulación puede verse afectada, aunque suele ser más frecuente en las rodillas, tobillos, pies y manos.
- Cuando afecta a menos de 4 articulaciones se denomina artritis oligoarticular, mientras que si afecta a más de cuatro se llama artritis poliarticular.
- Hinchazón de los dedos de las manos o pies, dando un aspecto de “dedo en salchicha”. Además, se acompaña de inflamación de los tendones y los ligamentos cercanos a la articulación, provocando dolor. La dactilitis es un rasgo característico de la Artritis Psoriásica que, cuando afecta a los dedos de las manos, puede ocasionar una gran discapacidad.
- Inflamación de la entesis, es decir, el punto de unión de tendones y ligamentos al hueso. Suele ser un dolor de características inflamatorias, es decir, aparece con el reposo prolongado y puede despertar al paciente en la segunda mitad de la noche, cursando con rigidez matutina de más de 30 minutos de duración.
- Dolor de espalda o en la región de los glúteos, de características inflamatorias, es decir, que aparece con el reposo prolongado, hace que el paciente se despierte en la segunda mitad de la noche y mejora con el ejercicio.
- Síntomas en la piel y las uñas: presencia de psoriasis en piel y/o uñas. Generalmente la psoriasis cutánea aparece antes que la artritis (en un 85% de los casos), aunque en un 5-10% de los pacientes la artritis aparece antes. La forma más común es la psoriasis en placas, que cursa con lesiones enrojecidas bien delimitadas y cubiertas de escamas blanquecinas.
- Lo más frecuente es que afecte a zonas como los codos o rodillas, aunque también puede aparecer en otras áreas como el cuero cabelludo, detrás de las orejas, el tronco, la zona genital o las uñas.
Comorbilidades Asociadas a la Artritis Psoriásica
Al ser una enfermedad sistémica, la Artritis Psoriásica puede causar inflamación en otros tejidos del cuerpo humano, como el corazón y los vasos sanguíneos. La comorbilidad es un término médico que se emplea para hablar de la presencia de otras enfermedades asociadas a la enfermedad principal.
- Enfermedad Inflamatoria Intestinal: Puede aparecer una enfermedad inflamatoria del intestino, como puede ser la enfermedad de Crohn o la colitis ulcerosa. La enfermedad suele cursar con episodios de diarrea, en ocasiones acompañada de sangre, moco o pus y/o dolor abdominal recurrente, lo que puede conllevar pérdida de peso.
- Uveítis: La más frecuente es la uveítis, que consiste en la inflamación de una membrana del ojo. Los síntomas que hacen sospechar una uveítis son la presencia de dolor en los ojos, enrojecimiento y una posible disminución de la visión. Es posible que afecte a un solo ojo, aunque puede ir cambiando de ojo en sucesivos episodios. Suele aparecer de forma insidiosa y, con mayor frecuencia, en pacientes con afectación de la columna.
- Enfermedades Cardiovasculares: Los pacientes que padecen artritis psoriásica, sobre todo en casos graves, suelen presentar una mayor predisposición a presentar complicaciones que afectan al corazón, como pueden ser los infartos cardiacos o cerebrales. Existe una disfunción del endotelio que produce una lesión en los vasos sanguíneos secundaria a la inflamación de la Artritis Psoriásica. Esta inflamación provoca un aumento de los factores de riesgo cardiovascular (obesidad y aumento de la tensión arterial y de los niveles de colesterol y de glucosa en sangre).
- Osteoporosis: La inflamación puede disminuir la densidad del calcio de los huesos, provocando lo que se denomina osteoporosis. También la toma de determinados medicamentos, como los corticoides, aumenta el riesgo de padecerla.
- Hiperuricemia y Gota: Alrededor de un 22-31,9% de las personas con artritis psoriásica tienen altos niveles de ácido úrico (hiperuricemia), mientras que entre un 4,3% y un 6,2% tienen también gota, un tipo de artritis relacionado con el aumento de ácido úrico en sangre. Más del 20% de los pacientes con Artritis Psoriásica tienen niveles altos de ácido úrico. La gota es un tipo de artritis relacionada con un aumento del ácido úrico en sangre. Esta acumulación puede provocar depósitos de cristales de ácido úrico en las articulaciones, dando lugar a la gota.
- Esteatosis Hepática: La esteatosis hepática es un aumento de grasa en el hígado, presentando un hígado graso que es más frecuente en los pacientes con obesidad.
- Problemas Psíquicos y Emocionales: La Artritis Psoriásica está relacionada con la esfera psíquica y emocional, con una repercusión muy importante en el estado de ánimo. Esto ocurre, por un lado, debido a la localización y extensión de las lesiones de psoriasis en la piel y, por otro, al dolor y las limitaciones articulares que pueden tener un impacto negativo a nivel psíquico en el paciente, generando síntomas de ansiedad y/o depresión y empeorando la calidad de vida.
Rol del Reumatólogo y el Dermatólogo
El Reumatólogo es el médico especialista de los más de 250 tipos de enfermedades reumáticas. Por su parte, el médico de atención primaria posee un papel clave en la sospecha y posterior derivación de los pacientes con psoriasis y/o Artritis Psoriásica al dermatólogo y/o reumatólogo. Debemos tener presente que, en el 85% de los casos, la psoriasis cutánea o de las uñas aparece antes que la artritis, mientras que sólo en un 5-10% de los pacientes la artritis precede a la psoriasis.
Teniendo en cuenta que entre el 1,5% y el 25% de los pacientes con Artritis Psoriásica pueden presentar uveítis, el papel de las consultas especializadas en uveítis, formadas por el oftalmólogo y el reumatólogo de referencia, es clave para un diagnóstico y tratamiento precoz ocular y para el manejo de los casos más complejos de uveítis.
Actualmente, se están creando en algunos hospitales unidades multidisciplinares de trabajo conjunto entre el reumatólogo y el dermatólogo, con el fin de realizar un diagnóstico temprano y un tratamiento precoz de los pacientes, además de evaluar y abordar los casos más complejos.
El 16% de los pacientes con Artritis Psoriásica tienen inflamación articular subclínica, es decir, sin síntomas articulares evidentes.
Síndrome Metabólico y Psoriasis
Un porcentaje importante de las personas de más de 40 años, que viven en países desarrollados, padecen algunas de las enfermedades llamadas de la civilización: obesidad, diabetes, hipertensión arterial, o dislipemia. La mayor parte de estas enfermedades no se presenta de forma aislada, sino formando parte del síndrome metabólico (SM), antes llamado síndrome X. El nexo común de estás patologías es la obesidad abdominal y la insulinresistencia cuya consecuencia es la hiperinsulinemia. La importancia del SM es que confiere un riesgo cardiovascular mayor que la presencia de sus componentes individualmente.
Algunos estudios determinan, que los sujetos que cumplen criterios de SM según los parámetros de la ATP-III presentan un riesgo 2,59 veces mayor de tener un evento cardiovascular en los próximos 10 años.
Algunos autores han estimado que la prevalencia de SM en pacientes con psoriasis es mayor que en la población general. Gisondi, utilizando los criterios de la ATP-III, encuentra una prevalencia del 30,1%, en relación al 20,6% del grupo control, tras estudiar por edad y sexo. Sommer, utilizando los criterios de la OMS establece una OR de 5,29 para los pacientes con psoriasis.
Según nuestra experiencia, los pacientes con psoriasis, presentan en un 40% criterios de SM, según la ATP-III con una OR similar al estudio de Sommer. No se ha establecido una relación directa entre la severidad de la psoriasis y el SM, pero sí se asocia con la duración de la enfermedad, sobre todo a partir de los 40 años. A pesar de que algunos estudios no han encontrado una mayor prevalencia de SM en pacientes con psoriasis, sí lo relacionan con algunos de sus componentes como la obesidad, la diabetes, la dislipemia o la hipertensión.
Estudios recientes demuestran un incremento de la prevalencia de hígado graso no alcohólico, en pacientes con psoriasis asociado a obesidad abdominal, SM y artritis psoriásica, con lo que en estos pacientes se incrementa el riesgo de hepatopatía, producida por metotrexate, desarrollando fibrosis hepática con dosis menores.
Criterios para el Diagnóstico del Síndrome Metabólico (ATP-III)
Existen varios grupos de criterios para el diagnóstico del SM, propuestos por diferentes organismos: la Organización Mundial de la Salud, el Grupo Europeo para el Estudio de la Resistencia a la Insulina y el Third Report National Cholesterol Education Program Expert Panel On Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (ATP III). De todos ellos, los más utilizados son los de ATP-III, por su facilidad de aplicación en la práctica clínica y porque algunos autores han descrito una mejor correlación con la presencia de enfermedad cardiovascular, que con los otros criterios.
Los criterios de la ATP-III son:
- Obesidad abdominal: Perímetro abdominal superior a 102 cm en varones y 88 cm en mujeres.
- Hipertensión: Presión arterial superior a 130/85 mmHg o uso de medicamentos antihipertensivos.
- Dislipemia:
- Triglicéridos elevados: >150 mg/dL
- Colesterol HDL bajo: <40 mg/dL en hombres y <50 mg/dL en mujeres
- Glucosa en ayunas elevada: >100 mg/dL o diagnóstico de diabetes tipo 2.
Manejo y Tratamiento
El dermatólogo suele ser con frecuencia el único médico que atiende a los pacientes con psoriasis y tiene, por tanto, un papel muy importante en la estratificación del riesgo cardiovascular de sus pacientes. Debe identificar las situaciones de riesgo e iniciar tratamiento preventivo, antes de que se establezca la enfermedad cardiovascular.
Tratamiento de la Obesidad
El tratamiento de la obesidad continúa siendo un auténtico reto para médicos y pacientes. Además de las conocidas medidas no farmacológicas, como la dieta y el ejercicio físico, se pueden utilizar algunos fármacos como la sibutramina (un inhibidor de la recaptación de noradrenalina y serotonina) o el orlistat (un inhibidor de las lipasas) aunque estos no estarían exentos de efectos adversos. La cirugía bariátrica se reserva para aquellos casos de obesidad mórbida seleccionados y, generalmente, con IMC superior a 40kg/m2. A pesar de que no hay estudios con series importantes de pacientes, se han documentado algunos casos de mejoría de la psoriasis solo modificando el estilo de vida y algunos parámetros del SM, como la obesidad.
Tratamiento de la Hipertensión
Los criterios de la ATP-III consideran hipertensión cuando las cifras son superiores a 130/85mmHg o el paciente toma tratamiento antihipertensivo. Las guías de práctica clínica recomiendan iniciar el tratamiento cuando los cifras son superiores a 140/90mmHg, sin embargo, en pacientes que asocian diabetes, como le sucede a muchos pacientes con psoriasis, se debe comenzar cuando los valores son superiores o iguales a 130/80mmHg.
El tratamiento de la hipertensión debe iniciarse de forma precoz. Cuanto mayores son las cifras medias de tensión arterial, mayor es el riego de infarto de miocardio, de enfermedad cerebrovascular o fracaso renal. Ensayos clínicos demuestran que el tratamiento correcto de la hipertensión arterial, disminuye el riesgo de insuficiencia cardíaca en más del 50%, el de infarto de miocardio en el 25% y el de enfermedad cerebrovascular en el 40%.
Tratamiento de la Dislipemia
Dos son los criterios referidos en los parámetros del SM: uno de ellos es la hipertrigliceridemia (>150mg/dl) y el otro, los valores bajos de HDL-C (<40mg/dl en el varón y <50mg/dl en la mujer). Numerosos estudios han relacionado la psoriasis, con valores elevados de LDL y colesterol total.
Los valores máximos de LDL-C, a partir de los cuales se recomienda tratamiento en pacientes que no asocian otras comorbilidades, son de 160mg/dl; sin embargo, como ocurre en la mayoría de los pacientes con psoriasis, cuando hay otros factores de riesgo concomitantes, como diabetes, tabaquismo, hipertensión, historia familiar de enfermedad cardiovascular o niveles bajos de HDL-C, se debe iniciar el tratamiento al superar los 130mg/dl. Cuando hay antecedentes personales de enfermedad cardiovascular, el tratamiento debe ser iniciado a partir de los 100mg/dl.