La urticaria es una reacción aguda de la piel que se manifiesta con ronchas o habones, caracterizados por picazón intensa y una duración menor a 24 horas sin dejar rastro. Se estima que entre el 15% y el 25% de la población experimentará urticaria en algún momento de su vida, afectando de forma crónica al 1% de la población general.
En este artículo, exploraremos en detalle la urticaria crónica, sus causas, síntomas, diagnóstico y los tratamientos disponibles, incluyendo las terapias biológicas más recientes.
¿Qué es la Urticaria?
Las ronchas se producen por la liberación de histamina por parte de los mastocitos, que son unas de las células de defensa del organismo.
Las principales manifestaciones de la urticaria son el picor y las ronchas.
Las ronchas corresponden a áreas bien definidas de inflamación de la piel de color rosado que cuando se presionan se vuelven blancas, pueden tener tamaños y diversas formas.
En las mucosas la inflamación puede ser más profunda produciendo un hinchazón de los labios y la lengua que se conoce como angioedema.
Las lesiones de urticaria aparecen y desaparecen en 24 horas sin dejar señal, esto no significa que no pueden aparecer nuevas lesiones en otros sitios.
Hay diferentes tipos de urticaria que podría ser la Urticaria Aguda que pueden durar varios días y la Urticaria Crónica que puede prolongarse por más de 6 semanas.
Urticaria Crónica Espontánea
La urticaria crónica espontánea es una enfermedad que, como su propio nombre indica, se produce sin previo aviso, dura al menos seis meses -por lo general se prolonga de uno a cinco años e incluso décadas-, y genera habones (ronchas rojas), picor y, en ocasiones, inflamación del tejido profundo (angioedema).
Diagnóstico de la Urticaria Crónica
El diagnóstico de la urticaria crónica es fundamentalmente clínico. El habón es una lesión primaria que tiene que estar presente para diagnosticar urticaria. El prurito es síntoma habitual de la urticaria, si bien su presencia no es sinónimo de ella. Si el prurito no va acompañado de habones, no podemos establecer el diagnóstico de urticaria.
En la urticaria crónica, el tercer paso es realizar un estudio diagnóstico básico con pruebas complementarias determinadas.
La urticaria aguda es autolimitada, por lo que, en general, no requiere pruebas complementarias aparte de la anamnesis detallada para identificar posibles factores desencadenantes.
La única excepción es la sospecha de urticaria aguda debida a una alergia alimentaria mediada por inmunoglobulina (Ig) E en pacientes sensibilizados o debida a una hipersensibilidad a fármacos (sobre todo a antiinflamatorios no esteroideos).
Realizar un estudio diagnóstico ampliado de la urticaria crónica solo está indicado en pocos casos.
Por otro lado, en la urticaria crónica inducible se deben descartar otras enfermedades, identificar el subtipo de urticaria y determinar los umbrales desencadenantes.
Esto último permitirá determinar la actividad de la enfermedad, así como la respuesta al tratamiento.
Para determinar la actividad de la enfermedad y su repercusión en el paciente, se deben utilizar escalas validadas, tales como la Urticaria Activity Score 7 (UAS7), la Angioedema Activity Score (AAS) o el Urticaria Control Test (UCT).
Si estamos ante una urticaria crónica refractaria al tratamiento, se recomienda hacer los siguientes análisis de sangre: hemograma, bioquímica con perfil lipídico y enzimas hepáticas, velocidad de sedimentación globular, dímero D, perfil tiroideo, anticuerpos antinucleares, anticuerpos de la peroxidasa antitiroidea e inmunoglobuliana E. Si hubiera angioedema, sería conveniente evaluar las proteínas C3 y C4 del complemento y la actividad del complemento total (CH50).
Dermatólogo explica la urticaria
Tratamiento de la Urticaria Crónica
El tratamiento de la urticaria son los antihistamínicos, considerados el tratamiento de elección, debido a que controlan los síntomas y previenen la formación de nuevas ronchas.
Hay diferentes tipos de antihistamínicos, los cuales serán seleccionados y recetados por el dermatólogo y puede ser necesario combinar más de un antihistamínico para el control del cuadro.
Los antihistamínicos es necesario tomarlos unos días más después del cese de aparición de las ronchas.
En casos severos, cuando existe dificultad para respirar o tragar, puede ser necesario una inyección urgente de adrenalina o de corticoides.
Los pacientes con urticaria crónica pueden requerir además de un tratamiento prolongado con antihistamínicos, corticoides u otros fármacos inmunosupresores.
El objetivo principal del tratamiento de la urticaria es lograr la ausencia de síntomas.
Si los pacientes con urticaria no responden a las dosis habituales de antihistamínicos H1 de segunda generación, es preferible aumentar la dosis (hasta 4 veces) -siempre que se tolere bien y no existan contraindicaciones- en lugar de combinar diferentes antihistamínicos H1 de segunda generación, ya que sus propiedades farmacológicas son diferentes.
El omalizumab es el único fármaco biológico aprobado para el tratamiento de la urticaria crónica.
Este fármaco tiene buen perfil de seguridad, con riesgo bajo de anafilaxia.
La ciclosporina se debe evitar en pacientes con insuficiencia renal, hipertensión arterial no tratada, infecciones no tratadas o cáncer.
La respuesta al tratamiento suele producirse a las 4-8 semanas.
Según las guías internacionales publicadas en 2021, el omalizumab debe proponerse antes que la ciclosporina, ya que esta última no está aprobada para la urticaria y tiene peor perfil de seguridad.
Hasta hace pocos años el tratamiento de la urticaria crónica se basaba principalmente en la toma de antihistamínicos orales precisando, en ocasiones, multiplicar hasta por cuatro la dosis máxima recomendada en las fichas técnicas.
Cuando los antihistamínicos no consiguen controlar los síntomas de la urticaria crónica, se pueden emplear corticoides orales.
Sin embargo, éstos no siempre controlan la enfermedad y además, su uso prolongado o repetido, puede provocar importantes efectos secundarios.
Desde 2014 disponemos de un nuevo tratamiento para la urticaria crónica idiopática (de causa desconocida). Indicado para pacientes adultos y adolescentes, mayores de 12 años, que no responden a las dosis aprobadas de antihistamínicos: el Omalizumab (Xolair®).
Se trata de un anticuerpo monoclonal humanizado frente a la inmunoglobulina E (Ig E) que es la que media en la urticaria y también en otras enfermedades alérgicas.
El Omalizumab actúa uniéndose al receptor de la Ig E, de forma que la bloquea, impidiendo así la reacción alérgica.
Los resultados obtenidos en ensayos clínicos sobre la eficacia de este medicamento en la urticaria crónica son excelentes.
Dichos ensayos clínicos demuestran que Omalizumab mejora de forma significativa el picor y las ronchas que presentan los pacientes.
Este alivia rápidamente el picor y, en muchos casos, haciendo desaparecer completamente los síntomas.
Está demostrado que la calidad de vida de los pacientes tratados con Omalizumab mejora de forma significativa tras el tratamiento.
Nuevas opciones terapéuticas
En los últimos años, con la revolución de las terapias biológicas, están apareciendo nuevas opciones para estos pacientes.
El primer estudio, XTEND-CIU, ha analizado cómo impacta el tratamiento con Omalizumab en el control de la enfermedad y la calidad de vida de pacientes graves cuando, en lugar de administrarlo durante tres o seis meses -como se ha venido valorando en estudios previos-, se da durante un año.
“Lo que se ve en el estudio es que un año de tratamiento con Omalizumab controla y mejora la enfermedad, así como la calidad de vida de estos pacientes, tanto si se tiene angioedema como si no.
El control de los síntomas y la mejora de la calidad de vida y rendimiento laboral fue mayor en los pacientes que tomaron el tratamiento con Omalizumab durante 48 semanas que en aquellos que lo recibieron sólo 24 semanas y después tomaron placebo”, señala la Dra.
“Incluimos a 382 pacientes con urticaria crónica espontánea que fueron asignados a diferentes grupos de tratamiento: uno recibía una dosis de 24 mg de Ligelizumab, otro, 72 mg, un tercero 240 mg, otro grupo 300 mg de Omalizumab y un quinto grupo un placebo cada 4 semanas a lo largo de 20 semanas, o una dosis única de Ligelizumab de 120mg.
Actualmente, ya hay en marcha un estudio en fase III, adelanta la Dra.
Encontrar tratamientos cada vez más eficaces para esta enfermedad crónica es crucial ya que genera una importante alteración en la vida de quien la sufre.
Así se constata en un tercer análisis cuyos datos se mostrarán en un póster en este Congreso en el que se observa que “la carga de enfermedad de los pacientes, antes de empezar con este nuevo tratamiento, era alta a pesar de estar tomando antihistamínimos (orales y tópicos).
Así, el 67% de los pacientes tenía habones y prurito, un 47,6% presentaba angioedema y casi la mitad refería un deterioro en su capacidad laboral y calidad de vida”, resume la Dra.
Recomendaciones para el manejo de la urticaria
El abordaje terapéutico de la urticaria se basa en la eliminación o la evitación de los estímulos desencadenantes o agravantes, junto con un tratamiento farmacológico sintomático que reduzca la liberación de mediadores de los mastocitos o el efecto de estos mediadores sobre el órgano diana.
En la urticaria aguda hay que evitar desde el principio todos los posibles desencadenantes.
Si bien el 50% de los casos son idiopáticos, en el 50% restante se consideran posibles desencadenantes los elementos siguientes:
- Las infecciones (40% de los casos): infecciones de las vías respiratorias altas, estreptococos, anisaquiosis y hepatitis B, o estímulos físicos (presión, temperatura corporal, dermografismo).
- Algunos fármacos (9% de los casos): intolerancia a la aspirina y otros antiinflamatorios no esteroideos, alergias a los medios de contraste, al dextrano, a la codeína o a la penicilina, entre otras.
- Los alimentos (1% de los casos): los alimentos como desencadenantes son más habituales en los niños y comprenden los aditivos, los salicilatos naturales y alergia a los frutos secos, a los mariscos o a determinadas frutas.
Puesto que el tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos agrava la urticaria en el 20-30% de los pacientes con urticaria crónica, se debe interrumpir la administración de estos fármacos en la medida de lo posible.
Otros factores agravantes son las infecciones de las vías respiratorias superiores, los virus, algunos estímulos físicos (presión, temperatura corporal, dermografismo), la menstruación, el estrés, el alcohol o los pseudoalérgenos alimentarios.
Es necesario informar a los pacientes de que deben evitar estos posibles factores agravantes.
En cuanto a la terapia farmacológica, para el tratamiento sintomático se emplean los antihistamínicos H1.
Pero los antihistamínicos de primera generación tienen efectos anticolinérgicos y sedantes sobre el sistema nervioso central que duran mucho más (hasta 12 h) que sus efectos antipruriginosos (4-6 h).
En vista de los efectos adversos que se asocian a estos fármacos, no se recomiendan para el tratamiento de la urticaria, la alergia, la rinitis alérgica ni el asma.
En la actualidad, los fármacos de primera línea para tratar la urticaria son los antihistamínicos de segunda generación, que también suelen llamarse antihistamínicos no sedantes.
Estas medicaciones tienen un buen perfil de seguridad (poco o ningún efecto de sedación y ningún efecto anticolinérgico), por lo que se consideran la mejor opción para el tratamiento sintomático de la urticaria.
Los más comunes de estos antihistamínicos de segunda generación son la levocetirizina (5-20mg/día), la cetirizina (10-40mg/día), la desloratadina (5-20mg/día), la fexofenadina (120-480mg/día), la loratadina (10-40mg/día), la rupatadina (10-20mg/día), la bilastina (20mg/día) y la ebastina (10-40mg/día).
Duración de la Urticaria Crónica
En la mayoría de los casos, la urticaria crónica se resuelve al cabo del tiempo, con una duración de entre dos y cinco años.
Impacto en niños
Para muchos niños, el picor y los habones pueden ser realmente molestos y condicionar el descanso nocturno, afectar al rendimiento escolar e impactar en su imagen corporal.