El melanoma es una neoplasia cutánea que ha cobrado gran importancia debido al aumento en su incidencia global y su elevada mortalidad. En la última década, la irrupción de la inmunoterapia y de la terapia dirigida con inhibidores de BRAF y de MEK han cambiado por completo el tratamiento del melanoma avanzado. Sin embargo, en la mayoría de melanomas la cirugía es el único tratamiento necesario para la curación del tumor. En el presente trabajo revisaremos el tratamiento quirúrgico del tumor primario con especial énfasis en el abordaje de aquellos tumores localizados en zonas complejas.
Técnicas de Biopsia/Exéresis del Tumor Primario
La biopsia escisional es la técnica de elección para la confirmación histológica del melanoma. La información que esta proporcionará determinará el pronóstico del paciente y su tratamiento inmediato (márgenes de escisión y necesidad de evaluar la posible enfermedad ganglionar).
La biopsia escisional suele realizarse mediante la exéresis elíptica de toda la lesión con unos márgenes laterales de 1-3 mm. La dirección del corte debe tener en cuenta la posible ampliación de márgenes posterior. Con esa previsión, debe seguir preferiblemente las líneas de tensión de Langer, excepto en las extremidades, donde se recomiendan los cortes longitudinales para seguir el trayecto de los vasos linfáticos y así extirpar también el drenaje subyacente al tumor.
El cierre de la biopsia escisional mediante plastias debe evitarse, ya que puede alterar el drenaje linfático y disminuir la sensibilidad de una futura biopsia selectiva de ganglio centinela (BSGC). A pesar de ello, la realización de plastias no contraindica de forma absoluta la indicación posterior de la BSGC.
La biopsia del tumor primario también podría realizarse mediante un punch de un diámetro superior al de la lesión o mediante un afeitado profundo (fig. 1).
En algunas situaciones concretas, como lesiones grandes en la cara o en las regiones acrales, la extirpación de la lesión puede conllevar grandes defectos quirúrgicos que obliguen al cierre mediante desplazamiento del tejido circundante o a la cobertura mediante un injerto. En estos casos estaría indicada la confirmación del diagnóstico mediante una biopsia parcial previa. Se debe intentar escoger para la biopsia la zona más sospechosa o donde se intuya un mayor grosor por clínica y/o dermatoscopia.
Por su parte, la biopsia por afeitado estaría indicada en las lesiones maculares sugestivas de melanoma in situ, especialmente en el lentigo maligno (LM). Debe tenerse en cuenta que la hemostasia mediante electrocauterización o electrofulguración de la base puede erradicar los restos de melanoma que se encontrarían en la resección de márgenes y de esta forma infraestimar el Índice de Breslow (IB).
Muchos estudios han valorado el impacto de la realización de una biopsia parcial en el tratamiento y el pronóstico del melanoma. Las biopsias parciales, especialmente el punch, han demostrado ser menos precisas e infraestimar el espesor de Breslow respecto a la biopsia escisional. La biopsia por afeitado presenta también una mayor tasa de márgenes profundos afectos que el punch o la biopsia escisional.
Heiken et al. y Kaiser et al. valoraron los cambios de planificación terapéutica relacionados con este error de estadificación en 410 y 853 melanomas, respectivamente. En ambos estudios, estos cambios de planificación incluían el requerimiento de una segunda intervención para ampliar márgenes o una BSGC no prevista, y fueron significativamente más frecuentes en los pacientes que habían sido valorados inicialmente con una biopsia parcial.
En 2019, se publicó un metaanálisis que recogía 5 estudios que comparaban estas técnicas, con un total de 3.249 pacientes. Se demostró que el abordaje inicial del tumor mediante una biopsia parcial no se relacionaba con un aumento de las recurrencias o de la mortalidad específica de melanoma respecto a la biopsia escisional.
En resumen, las biopsias parciales pueden ser adecuadas para las situaciones concretas que se han mencionado, aunque si estas son insuficientes para el diagnóstico se deberá realizar una biopsia escisional de toda la lesión previa a la ampliación de márgenes.
Ampliación de Márgenes
Una vez confirmado el diagnóstico se deberá realizar una ampliación de márgenes (escisión local amplia) de la cicatriz del tumor primario. La finalidad de esta es la reducción de las recaídas locales con su consiguiente impacto en la supervivencia. El tratamiento clásico del melanoma incluía la exéresis con amplios márgenes de seguridad. Posteriormente, se han realizado ensayos clínicos que recomiendan adaptar los márgenes a los distintos grosores del melanoma.
En el melanoma in situ (MIS) actualmente las guías recomiendan una exéresis con márgenes de 5-10 mm. En los últimos años, varios estudios han sugerido que el margen de 5 mm podría ser insuficiente en los MIS de tipo LM. Kunishige et al. estudiaron más de 2.000 MIS extirpados mediante una técnica de control de márgenes. Para obtener una tasa de 97% de márgenes libres, se requirieron márgenes de 12 mm en la cabeza y el cuello y de 9 mm en el tronco y las extremidades. Solo el 79% de los LM y el 83% de los MIS fueron completamente extirpados con un margen de 6 mm. Con estos resultados, parece prudente la exéresis con márgenes más cercanos al centímetro, especialmente en el LM.
Respecto al melanoma invasivo, las recomendaciones de los márgenes de ampliación varían según el IB (tabla 1). Veronesi et al. en 1991 ya estudiaron 612 melanomas con un IB < 2 mm tratados con una ampliación de márgenes de 1 cm vs. 3 cm, y no observaron diferencias significativas en la tasa de recurrencia local ni de supervivencia global y específica a los 10 años. Posteriormente, MacKenzie et al. realizaron un estudio retrospectivo en que estudiaron la tasa de recurrencia local de 11.290 melanomas primarios de ≤ 1 mm de grosor. Estos observaron que las recurrencias locales se asociaban más frecuentemente a márgenes < 8 mm, sin embargo, esta asociación se perdía con márgenes ≥ 1 cm. En este estudio, no observaron asociación entre la tasa de recurrencias locales y la ulceración o el índice mitótico. Por todo esto, en los melanomas < 1 mm se recomiendan márgenes de al menos 1 cm.
En 2012, Hudson et al., estudiaron 576 melanomas con IB entre 1 y 2 mm, y compararon la exéresis de márgenes de 1 vs. 2 cm. No se observaron diferencias significativas en la tasa de recurrencia local ni en la supervivencia global entre ambos grupos. En estos casos, las guías recomiendan márgenes de 1-2 cm en estas situaciones.
En cuanto a los melanomas más gruesos de 2 mm, múltiples estudios han comparado la exéresis de 2 cm de margen con márgenes más amplios, sin hallar diferencias significativas ni en la supervivencia ni en el riesgo de recurrencias. Por lo tanto, más allá de los 2 mm de grosor los márgenes recomendados son de 2 cm.
| Índice de Breslow (IB) | Margen de Ampliación Recomendado |
|---|---|
| Melanoma in situ (MIS) | 0.5-1 cm (especialmente cerca de 1 cm en LM) |
| IB < 1 mm | 1 cm |
| IB 1-2 mm | 1-2 cm |
| IB > 2 mm | 2 cm |
Exéresis en un Solo Tiempo
La determinación del IB mediante la biopsia escisional previa a la escisión local amplia sirve para: 1) orientar sobre la decisión de realizar o no la BSGC y 2) decidir la extensión de la ampliación de márgenes.
En los casos en los que se desestime la realización de la BSGC (por ejemplo, por la edad o por comorbilidades del paciente), la utilidad del análisis del IB previo a la ampliación de márgenes se reduce a la determinación de los márgenes de la ampliación. Por este motivo, algunos autores defienden la exéresis en un solo tiempo en aquellas situaciones en que no se considere la realización posterior de una BSGC. Con este procedimiento se extirpa directamente la lesión junto con unos márgenes de 1 o 2 cm en función del grosor del melanoma previsto mediante la clínica, la dermatoscopia y/o la ecografía, las cuales han demostrado una correcta correlación con el IB, al menos a la hora de prever que se trate de un melanoma fino (IB < 2 mm) o grueso (IB > 2 mm).
La principal ventaja de este abordaje sería el ahorro de una segunda intervención, en aspectos económicos, psicológicos y de comodidad que ello conlleva tanto para el paciente como para el centro sanitario. Por el contrario, el mayor inconveniente sería la posibilidad de márgenes excesivos, por ejemplo, en lesiones cuyo análisis histológico no confirme el diagnóstico de melanoma.
Hay que tener en cuenta que hoy en día no es un abordaje avalado por las diferentes guías de práctica clínica, por lo que debería individualizarse su uso.
Técnicas de Control de Márgenes
El LM y el melanoma lentiginoso acral son 2 subtipos de melanoma caracterizados por un crecimiento predominantemente lentiginoso que dificulta su delimitación clínica a la hora de realizar la biopsia escisional, lo que conlleva una mayor incidencia de recidivas respecto a otros tipos de melanoma. Además, las localizaciones facial y acral, habituales en estos subtipos, hacen que los márgenes amplios puedan comportar importantes estragos cosméticos y funcionales. Por lo tanto, en estas localizaciones en las que se debe maximizar la precisión de la exéresis completa de la lesión, son recomendables las técnicas de control de márgenes.
En los estudios observacionales comparativos entre la cirugía con control de márgenes y la cirugía convencional, tanto de melanomas de cabeza y cuello como de tronco y extremidades, se puede observar una disminución de la tasa de recurrencias locales en los primeros, aunque no siempre con significación estadística. Sin embargo, aún no existen estudios aleatorizados que comparen ambas técnicas aplicadas al tratamiento del melanoma.
De la cirugía micrográfica de Mohs (CMM) han emergido variantes con fijación de la muestra, como son las técnicas de CMM diferida y la escisión seriada con cortes permanentes. La CMM presenta como inconvenientes que los cortes a 45° y la congelación de la muestra pueden dificultar la interpretación (la congelación dificulta la distinción de los melanocitos displásicos en los bordes de la lesión) y que en la mayoría de hospitales no se dispone de técnicas de inmunohistoquímica para muestras en congelado, las cuales son necesarias en muchas ocasiones para el diagnóstico de las lesiones melanocíticas, en especial de las lentiginosas. De hecho, Walling et al. observaron en 57 LM y lentigo maligno melanoma (LMM) una mejor delimitación de márgenes histológicos y una menor tasa de recurrencias con las técnicas de control de márgenes fijadas en parafina en comparación con la CMM con muestras congeladas. Por este motivo, sobre todo en las lesiones de tipo lentiginoso, son preferibles las técnicas de control de márgenes con muestras permanentes.
La CMM diferida («slow Mohs») consiste en cortar la muestra de la misma forma que en la CMM, pero con la diferencia que esta es fijada en parafina, por lo que el estudio histológico se realiza en diferido. Es decir, se extirpa primero la lesión visible (debulking) y posteriormente, los márgenes de 1-3 mm de alrededor, mediante cortes a 45° o 90°. Los cortes histopatológicos son también horizontales. Posteriormente, el paciente retorna a su domicilio con la herida abierta hasta al cabo de unos días en que, según la presencia o ausencia de márgenes afectos, se realiza una nueva ampliación de márgenes o bien el cierre del defecto, respectivamente.
En la escisión seriada con cortes permanentes se extirpan solo los márgenes de alrededor de la lesión, con cierre inmediato del defecto resultante y sin la realización de un debulking del tumor en la primera etapa. La muestra es fijada en parafina y analizada en cortes radiales. La lesión se extirpa en la última intervención, cuando los márgenes son negativos. El dibujo de los márgenes puede ser geométrico (técnica «del cuadrado») o siguiendo los bordes clínicos de la lesión (técnica «en espagueti») (fig. 2).
Las principales ventajas de la escisión seriada con cortes permanentes respecto a la CMM diferida son que técnicamente es más sencilla y que el defecto no se deja abierto, con lo cual es mucho más cómodo para el paciente. La desventaja es que la lesión no se analiza hasta la última intervención, lo que puede retrasar el diagnóstico de un melanoma invasivo.
Tratamiento Quirúrgico en Localizaciones Especiales
A continuación comentaremos algunas particularidades del tratamiento quirúrgico según el tipo clínico-patológico y la localización del melanoma.
Lentigo Maligno y Lentigo Maligno Melanoma Faciales
Tanto el LM como el LMM presentan unas características especiales que influyen en su curso y su tratamiento. Estas son la presentación en los pacientes de edad avanzada, la localización en zonas expuestas y la frecuente extensión amplia de las lesiones. Al encontrarse mayoritariamente en la cabeza y el cuello, sobre una piel con marcado daño actínico, los márgenes están mal definidos clínica.