La toxina botulínica, comúnmente conocida como Botox, ha demostrado ser una herramienta valiosa en el tratamiento de diversos trastornos del tracto urinario inferior. Inicialmente utilizada para tratar afecciones como el estrabismo, su aplicación se ha extendido a la urología, ofreciendo soluciones innovadoras para pacientes con vejiga hiperactiva y otros problemas relacionados.
En este artículo, exploraremos en detalle la experiencia con el uso de la toxina botulínica A (TBON-A) en la vejiga, analizando sus efectos secundarios y los resultados obtenidos en pacientes con diferentes trastornos urinarios.
¿Qué es la Toxina Botulínica y Cómo Actúa?
Aislada por primera vez en 1897, la toxina botulínica es la toxina biológica más potente conocida por el ser humano. Actúa inhibiendo la liberación de acetilcolina en la unión colinérgica presináptica, bloqueando así la transmisión de impulsos nerviosos donde la acetilcolina es el neurotransmisor. En urología, las preparaciones comerciales de toxina botulínica tipo A (TBON-A) se utilizan para tratar a pacientes con lesiones de la médula espinal que presentan disinergia vésico-esfinteriana (DVE).
Más recientemente, se ha comunicado que el tratamiento de la vejiga hiperactiva de origen neurógeno y no neurógeno con TBON-A ha tenido éxito en varias partes del mundo.
Así ayuda el botox a la incontinencia urinaria - Dr. Ignacio Galmés
Experiencia de Pittsburgh con la Toxina Botulínica A
Un estudio realizado en la Universidad de Pittsburgh presentó la experiencia de un centro durante 6 años con el uso de la toxina botulínica A (TBON-A) en la vejiga o en la uretra en 110 pacientes con diversos trastornos del tracto urinario inferior. Se inyectó TBON-A a 110 pacientes (edad 19-82 años) en la vejiga (n = 42) o la uretra (n = 68), distribuidos en 35 hombres y 75 mujeres.
Entre los trastornos de la micción figuraban hiperactividad neurógena del detrusor y/o disinergia detrusor-esfínter, vejiga hiperactiva (VHA), hiperplasia benigna de próstata (HBP), obstrucción del cuello de la vejiga (OCV) y cistitis intersticial (CI). Hasta ahora, 27 pacientes han recibido varias inyecciones (hasta un máximo de 6) a intervalos de > 6 meses.
Todos los pacientes que recibieron inyecciones de TBON-A en la vejiga presentaban signos preoperatorios de contracciones involuntarias del detrusor en los estudios urodinámicos. El análisis de los 110 pacientes indica que en el 67,3% la incontinencia disminuyó o desapareció con el tratamiento. Los diarios indican que los síntomas diurnos y nocturnos de la micción disminuyeron.
TBON-A fue eficaz a los 7 días y su eficacia se mantuvo durante al menos 6 meses. Las puntuaciones de síntomas en los análisis de calidad de vida (CdV) y las puntuaciones de síntomas específicos de la enfermedad también mejoraron. No ha habido complicaciones a largo plazo.
Técnicas de Inyección
Inyección en la Vejiga
Los pacientes reciben el tratamiento a nivel ambulatorio tras anestesia local con gelatina de lidocaína al 2% por vía intrauretral ó 30 ml de lidocaína al 2% por vía intravesical durante 10 minutos. Todos los pacientes reciben antibióticos por vía oral en el preoperatorio y son sometidos a seguimiento de forma subjetiva por teléfono o mediante una entrevista en la consulta; además, se determina el volumen de orina residual después de la micción mediante ecografía de la vejiga durante las visitas clínicas.
Inyección en la Uretra
Se utilizan un cistoscopio rígido y una aguja convencional de inyección de colágeno para cistoscopia para inyectar alícuotas aproximadamente iguales, 1 ml cada una, de TBON-A en la parte profunda del esfínter externo en las posiciones de las 3, las 6, las 9 y las 12 en punto. Como alternativa, en algunas pacientes mujeres se utilizó una aguja espinal de calibre fino para inyectar TBON-A por vía periuretral.
Resultados Específicos
Resultados de la Inyección en la Vejiga
El seguimiento de 32 pacientes tras el tratamiento intravesical con TBON-A mostró una disminución del 40% del número de micciones/24 horas (p < 0,05), así como una reducción del 87% en el número de pacientes que necesitaron utilizar pañales para la incontinencia (del 93% al 12%). Además, la capacidad cistométrica aumentó significativamente tras el tratamiento con TBON-A de 153 a 246 ml (p < 0,05) en un seguimiento de 22 pacientes.
No hubo un cambio significativo en el volumen de orina residual medio y ningún paciente presentó retención urinaria tras el tratamiento con TBON-A en la vejiga. En una mujer con EM que recibió una inyección en la vejiga, el volumen de orina residual aumentó de 78 a 155 ml, pero la mujer no tuvo que someterse a sondaje intermitente.
Resultados de la Inyección en la Uretra
Se realizó un seguimiento de seis meses a 27-32 de 68 pacientes tras la inyección en el esfínter de la uretra. El volumen medio de orina residual después de la micción disminuyó de 250 ml a 88 ml después del procedimiento (p < 0,05). Además, la presión miccional máxima disminuyó de 81 a 52 cm H2O (p < 0.01) y la capacidad cistométrica aumentó de 198 a 241 ml.
La incidencia de retención urinaria que requirió sondaje se redujo en un 80% y las tasas de infección disminuyeron en paralelo con la mejoría de la función neurológica (es decir, menos espasticidad y fatiga). En dos mujeres con EM e incontinencia urinaria leve por estrés en el periodo basal, la pérdida de orina por estrés aumentó tras la inyección de TBON-A en el esfínter externo, pero ambas pacientes también presentaron mejoras significativas de la disinergia vésico-esfinteriana, una reducción del volumen de orina residual, una mejora del flujo urinario y una reducción de la incontinencia de urgencia y de la frecuencia de micciones diurnas y nocturnas.
TBON-A para la HBP
Recientemente, se ha inyectado TBON-A en la próstata como tratamiento de la HBP. Todos los pacientes presentaron una mejoría subjetiva aproximadamente al cabo de una semana después de las inyecciones, alcanzaron el efecto máximo al cabo de un mes y la mejoría se mantuvo durante un periodo de seguimiento medio de 10 meses.
El volumen prostático medio, la puntuación de síntomas y el índice de calidad de vida disminuyeron significativamente. El índice de flujo urinario máximo aumentó significativamente en un 39,8% (de 7,3 ± 0,7 ml/seg a 11,8 ± 0,8 ml/seg). La inyección de TBON-A en la próstata es un tratamiento prometedor para los varones con HBP sintomática.
Efectos Secundarios
No se observaron complicaciones sistémicas (como depresión respiratoria o hipostenia) ni locales (como incontinencia por estrés, retención urinaria o signos clínicos de reflujo vesicouretral [es decir, pielonefritis sintomática]) tras el tratamiento con TBON-A.
En dos mujeres con esclerosis múltiple (EM) e incontinencia urinaria leve por estrés en el periodo basal, la pérdida de orina por estrés aumentó tras la inyección de TBON-A en el esfínter externo. En una mujer con EM que recibió una inyección en la vejiga, el volumen de orina residual aumentó de 78 a 155 ml. La paciente no tuvo que someterse a sondaje intermitente.
Resumen de Resultados
La siguiente tabla resume los resultados clave del tratamiento con TBON-A en la vejiga y la uretra:
| Parámetro | Inyección en la Vejiga | Inyección en la Uretra |
|---|---|---|
| Disminución del número de micciones/24 horas | 40% | N/A |
| Reducción en el uso de pañales para la incontinencia | 87% | N/A |
| Aumento de la capacidad cistométrica | De 153 a 246 ml | De 198 a 241 ml |
| Disminución del volumen de orina residual | No significativo | De 250 ml a 88 ml |
| Disminución de la presión miccional máxima | N/A | De 81 a 52 cm H2O |
| Reducción de la retención urinaria que requiere sondaje | N/A | 80% |
Conclusión
La inyección de TBON-A es una modalidad de tratamiento segura y prometedora para diversos trastornos del tracto urinario inferior tanto del músculo esquelético como del músculo liso. En la serie de pacientes estudiados, TBON-A es igual de eficaz en mujeres que en varones. Las inyecciones de TBON-A en la vejiga son eficaces no sólo para la hiperactividad neurógena del detrusor, sino también para la vejiga hiperactiva. El uso de TBON-A puede incluso considerarse para la CI.