La urticaria es una afección cutánea común que se manifiesta con ronchas pruriginosas en la piel. Si bien puede aparecer en cualquier parte del cuerpo, la urticaria en los genitales puede ser particularmente molesta e incómoda. Hasta el 20% de la población sufre urticaria alguna vez durante su vida.
En casi la mitad de los casos están presentes a la vez urticaria y el ANGIOEDEMA, en un 40% sólo se manifiesta la urticaria y en un 10% aparece sólo la ANGIOEDEMA.
Este artículo abordará las causas, el diagnóstico y las opciones de tratamiento para la urticaria en los genitales, así como otras afecciones relacionadas como el prurito genital y la dermatitis vulvar.
¿Qué es la Urticaria?
Si a usted le aparecen unas manchas en la piel, elevadas, con mucho picor, evanescentes y que no dejan descamación aunque las rasque (ronchas), probablemente sufra una URTICARIA. El término urticaria proviene del latín urtica, que significa ‘ortiga’. Se acuñó este término porque las lesiones son idénticas a las que se producen en la piel tras el contacto con la ortiga. El habón aparece por la liberación de una sustancia presente en las hojas de la ortiga, denominada histamina.
La urticaria se refiere a un grupo de alteraciones de la piel que cursan con una erupción cutánea que consiste en ronchas o habones que generalmente se extienden por toda la superficie corporal, y se acompañan de intenso picor. Algunas veces la inflamación es menos definida, ya que arranca de zonas más profundas de la piel, y predomina en los labios, párpados, lengua, genitales o extremidades.
En los dos casos, la aliberación cutánea de una substancia llamada histamina es la causa principal e immediata de las alteraciones. La histamina puede liberarse tanto por la alergia como por causas no alérgicas.
Tanto la urticaria como la ANGIOEDEMA pueden ser producidas por diferentes causas y diferentes mecanismos, entre ellos el alérgico, que hace que el estudio etiológico de esta patología sea complejo.
Tipos de Urticaria
Se considera que una urticaria es aguda si dura menos de 6 semanas y crónica si persiste más de este tiempo.
La urticaria puede tener muchas formas clínicas. El angioedema consiste en la hinchazón de partes laxas de la piel. También existe el angioedema sin urticaria, que puede ser inducido por histamina, o bien por bradicinina. Según el mediador implicado, existen tratamientos específicos.
El angioedema hereditario es una enfermedad congénita que cursa con episodios graves de hinchazón de garganta, lengua, glotis, y que produce cuadros de dificultad respiratoria e incapacidad para tragar que si no se tratan pueden provocar la muerte por asfixia.
La urticaria aguda tiene una duración corta, es autolimitada y se considera un fenómeno común. Consiste en la aparición repentina, por toda la superficie corporal, de una erupción habonosa, que produce picor intenso y que puede asociarse o no a un angioedema.
Si la urticaria se repite, o se acompañada de una hinchazón importante, con síntomas respiratorios, o ante la sospecha de que el causante ha sido un alimento o un medicamento, será necesario llevar a cabo un estudio por parte de un alergólogo.
Afecta de forma importante a la calidad de vida; en un estudio realizado por la Sociedad Española de Alergología se demostró que, entre las enfermedades alérgicas, la urticaria crónica es la que más afecta a la esfera psíquica y precisa de un número mayor de visitas a Urgencias.
La urticaria inducible es una enfermedad que consiste en la aparición de ronchas o hinchazón tras estímulos mecánicos en el lugar de la piel donde se han ejercido. Las lesiones producen un intenso picor y tienen una duración de entre 30 minutos y 2 horas; no dejan señal residual.
Tipos específicos de urticaria inducible:
- Dermografismo: El habón aparece tras el rascado o roce de la piel, con una forma lineal que sigue la trayectoria del rascado; desaparece en 30 minutos o menos si deja de frotarse la zona.
- Urticaria por frío: El habón aparece en la zona de contacto con temperaturas bajas.
- Urticaria colinérgica: Producida tras la elevación de la temperatura corporal, fundamentalmente debida al ejercicio físico, duchas calientes, sudor y a experimentar ciertas emociones.
- Urticaria por presión retardada: La lesión aparece a las 6 horas, en la zona donde se ha ejercido una presión.
- Urticaria solar: Se desencadena tras exposiciones a la luz solar, normalmente a los 3 o 5 minutos, y solo en las zonas expuestas al sol.
A diferencia del resto de urticarias de las que hemos hablado, la urticaria vasculitis cursa con habones que producen menos picor: más bien son dolorosos, tienen una duración de varios días, no desaparecen cuando se presionan y pueden dejar una pequeña señal residual púrpura tras desaparecer.
En el caso del angioedema, dependiendo del mediador que se haya liberado, se puede clasificar en angioedema “histaminérgico” (figura 5), cuando el mediador responsable es la histamina, y se caracteriza por ser más rojo y responder al tratamiento con antihistamínicos y corticoides; y el angioedema “no histaminérgico”, que en la mayoría de los casos se debe a la liberación de otra molécula mediadora llamada bradicinina.
Podemos clasificarlos en angioedema adquirido y angioedema hereditario. El angioedema adquirido aparece de forma espontánea a lo largo de la vida; el hereditario viene condicionado por una mutación genética y suele aparecer desde etapas tempranas de la vida.
Causas de la Urticaria
Las causas de la urticaria suelen ser muy variadas. Suelen verse implicados factores infecciosos, medicamentosos, inmunológicos o alimentarios. Aunque tiene muchos desencadenantes, hasta en el 50% de los casos no se encuentra una causa objetiva. En la población infantil, la urticaria se asocia más frecuentemente a infecciones respiratorias o a reacciones alimentarias.
Si la urticaria es aguda, posiblemente se pueda determinar la causa y no se requieran más estudios; si es crónica, lo más probable es que le solicite un análisis de sangre y si se cree conveniente también radiografías y análisis de orina y de excremento.
Si se encuentra la causa, lo más probable es que un alimento o un fármaco sea el responsable, especialmente en casos de urticaria aguda. En nuestro medio, las frutas son la causa más frecuente entre los alimentos, junto con la leche y el huevo (sobre todo en los niños) y el pescado.
Entre los fármacos, aunque las penicilinas son muy conocidas como responsables de desencadenar una urticaria, con mucha diferencia, la primera causa son los antiinflamatorios no esteroides (Aspirina y similares). Éstos no sólo causan urticaria, sino que con frecuencia agravan una urticaria ya existente.
Si los síntomas son claramente intermitentes, un registro puede ayudar mucho al facultativo.
En la infografía se representan las diferentes fases de la enfermedad.
Se cree que no está desencadenada por ningún factor externo.
El único factor conocido que exacerba en un tercio de los pacientes la urticaria crónica es la ingesta de antiinflamatorios no esteroideos (AINE), que son aquellos fármacos derivados de la Aspirina®.
Prurito Genital
Es una picazón o irritación molesta de la piel de los órganos sexuales externos, que se intensifica con el calor. Se trata de una afección incómoda que hace que el paciente se rasque o se frote el área afectada con el objetivo de mitigar el síntoma.
Estos picores pueden llegar a ser muy intensos e invalidantes. De hecho, quienes sufren de picores en la vulva suelen presentar más problemas psicológicos, entre ellos depresión. Más que una condición en sí, el picor en la vulva es un síntoma de vulvovaginitis.
Para empezar, está en una zona donde se unen los tractos urinario, genital y gastrointestinal. A todo ello, hay que añadir que es una región en la que hay calor, humedad y fricción.
El picor en la vulva de tipo agudo se inicia de forma súbita. Las infecciones pueden ser producidas por hongos, bacterias, parásitos o virus. Los picores en la vulva pueden estar causados también por la presencia de parásitos en el área genital.
En el caso de las niñas, el picor en la vulva puede estar causado por la presencia de oxiuros.
La dermatitis por contacto irritativa se produce por un daño directo de la sustancia irritante. También los productos para el aseo y la higiene íntima.
La atrofia vaginal suele ocurrir en etapas donde los niveles de estrógenos son bajos. Como consecuencia, la vulva es más vulnerable a irritantes y traumatismos.
Cuando las concentraciones de estrógenos son bajas, también disminuyen las secreciones y aumenta el pH, alterando la flora vaginal. La sequedad vaginal en la menopausia es la entidad más conocida.
Esto se debe a que la piel es muy delgada y, por tanto, más susceptible a traumatismos. Algunas enfermedades como la diabetes mellitus pueden favorecer el picor en la vulva.
El rascado puede favorecer la aparición de heridas y las infecciones secundarias. Si estas están presentes, deben tratarse.
Cuando hay mucho picor en la vulva, el rascado es casi inevitable.
Dermatitis Vulvar
La dermatitis de contacto (DC) de la vulva es una reacción cutánea inflamatoria localizada en esa área anatómica, determinada por la acción de agentes externos por mecanismos irritativos o alérgicos.
La enfermedad vulvar es frecuentemente multifactorial y, aunque en muchos casos la DC no es el factor etiopatogénico principal, participa de forma relevante complicando de manera secundaria muchas enfermedades que afectan al área genital: psoriasis, eccema atópico, dermatitis seborreica, infecciones, enfermedades ampollosas, liquen plano, liquen escleroatrófico, reacciones adversas medicamentosas, prurito vulvar, liquen simple crónico, etc.
Las dermatitis en los genitales tienen un impacto negativo muy importante en la calidad de vida de estos pacientes, por lo que es imperativo identificar lo antes posible las sustancias que causan las lesiones. Sin embargo, los factores etiológicos son poco conocidos y comprendidos, y en su identificación la clínica poco aporta, por su escasa especificidad.
Se desconoce la prevalencia de la dermatitis vulvar, pero los datos obtenidos de los pocos estudios realizados confirman que se trata de una de las más comunes enfermedades que afectan a los genitales, junto con el liquen escleroso, la psoriasis y la vulvodinia.
Al igual que la piel, la vulva es un tejido inmunocompetente. La célula de Langerhans es el tipo de célula inmunitaria más común en la vulva. Linfocitos intraepiteliales y perivasculares se presentan raramente. La densidad celular es comparable a la contenida en la piel y la mucosa oral.
Asimismo, la densidad de las células de Langerhans es similar en el tejido vulvar queratinizado y en el no queratinizado.
Aunque la piel de los labios mayores es comparable en estrutura a la piel de zonas expuestas, la función de barrera de la piel vulvar es claramente menor. La permeabilidad de la vulva depende de varios factores, pero sobre todo la oclusión y la elevada hidratación facilitan la penetración de agentes externos.
A estos factores se une el impacto continuado de la fricción, la obesidad, la incontinencia urinaria y las enfermedades concomitantes que contribuyen a la solución de la integridad cutánea.
En conjunto se crea una situación favorable que conduce a una dermatitis irritativa que, a su vez, es un factor de riesgo de que se desarrolle dermatitis alérgica de contacto.
Para una correcta función de barrera de la vulva, ésta debe estar húmeda y flexible. Las secreciones vulvovaginales normales mantienen esas condiciones y no se debe eliminarlas innecesariamente.
Las dos formas clínicas principales de la dermatitis de contacto son la irritativa y la alérgica.
Dermatitis de Contacto Irritativa (DCI)
Es más frecuente que la dermatitis alérgica de contacto. Existen tres respuestas clínicas básicas a los irritantes vulvares:
- Dermatitis irritativa aguda: Generalmente sucede de forma inmediata a la exposición, dando lugar a quemadura, escozor, picor y dolor, por lo que el agente causal se identifica fácilmente por la historia clínica.
- Irritación sensitiva: Está caracterizada por picor y quemazón sin alteraciones cutáneas detectables. El ligero eritema puede estar cubierto por la pigmentación normal vulvar.
- Dermatitis irritativa crónica o acumulativa: Es la forma más frecuente entre las irritantes y es consecuencia de la exposición repetida a irritantes débiles.
Los factores etiológicos de esta forma irritativa crónica son diversos, tanto endógenos como exógenos. Entre los endógenos, junto con la atopia y la dermatititis seborreica, están la obesidad y la incontinencia.
Los factores exógenos son múltiples. Los productos que causan más problemas son los que forman parte del grupo denominado «para el cuidado de la piel», seguidos por los utilizados para la limpieza, los desodorantes y los aerosoles de higiene femenina.
En cuanto al diagnóstico de la DCI, la historia clínica debe ser minuciosa, puesto que el paciente no reconoce la relación de su problema con el contactante. Hay que revisar sus hábitos de higiene y cuidados habituales y durante el período menstrual y el coito; preguntar sobre el uso de jabones, limpiadores, detergentes, lubricantes, irrigaciones, perfumes, anticonceptivos, medicamentos tópicos y ropa interior e indagar si ha realizado algún cambio en sus productos habituales.
Para completar el diagnóstico pediremos cultivos, biopsia (que sobre todo es necesaria si hay alguna enfermedad concomitante) y las pruebas alérgicas de contacto.
Dermatitis Alérgica de Contacto (DAC)
Es una reacción cutánea inflamatoria a un alérgeno en un individuo previamente sensibilizado. Se trata de una reacción de hipersensibilidad de tipo IV de Coombs. En los genitales debemos considerar también las reacciones I y III, aunque se presentan con menor frecuencia.
El inicio de la reacción será diferente si es un alérgeno previo (menos de 24 h) o si es un nuevo sensibilizante (de 7 a 14 días). La intensidad dependerá de factores genéticos, concentración, duración del contacto y potencial alergénico del sensibilizante.
En la fase aguda aparecen picor, quemazón, eritema, edema y vesiculación con tendencia a extenderse a zonas vecinas del área de contacto, por ejemplo, el tercio superior de los muslos y el área suprapúbica.
En la fase subaguda hay prurito y quemazón menor, eritema, descamación y cambios pigmentarios, con una evolución de semanas o meses.
En la fase crónica, el prurito y la quemazón están atenuados, aunque la paciente puede presentar una reaparición nocturna de picor y rascado. Hay liquenificación, descamación y alteraciones de la pigmentación variables. Puede ocurrir una infección secundaria por bacterias o cándidas que da lugar a pústulas, fisuras, exudado y costras.
El diagnóstico se hará reuniendo los datos que aporta la historia clínica detallada, la clínica y la histopatología. El esfuerzo por encontrar el alérgeno consume mucho tiempo llevando el interrogatorio y la búsqueda de manera muy minuciosa. Exige una estrecha colaboración entre el paciente y el médico.
Se recogerá en listas los posibles contactantes tanto de la paciente como de su pareja. Se insistirá en cada visita para completar el listado aunque el paciente niegue la utilización de nuevos productos o no informe porque considere que no tienen valor para el diagnóstico.
Se realizarán pruebas epicutáneas para identificar los alérgenos implicados.
Diagnóstico de la Urticaria
El diagnóstico del prurito anal es sencillo. La piel del ano se encuentra enrojecida, edematosa o excoriada. Si el prurito anal es crónico las zonas afectadas están engrosadas, blanquecinas y maceradas.
El diagnóstico de la urticaria crónica espontánea se emite siempre a través de la clínica (los síntomas que presenta el paciente), ya que las lesiones cutáneas son fáciles de identificar. Además, el curso autolimitado y la ausencia de lesiones residuales en la piel, cuando desaparecen las ronchas, ayudan a la identificación de este proceso.
Como mínimo debe realizarse una prueba analítica. En casos especiales, es preciso realizar una biopsia cutánea para completar el estudio.
Existen pruebas específicas para cada tipo de urticaria inducible que reproducen las lesiones con el estímulo (tabla 1). En el caso del dermografismo, se presiona la piel con un elemento romo; en el caso de la urticaria por frío o calor, se aplica la temperatura adecuada; en la urticaria por presión retardada, se cuelga un peso en el brazo o la pierna, etc.
Tabla 1. Pruebas para el diagnóstico de la urticaria inducible
| Tipo de Urticaria | Prueba Diagnóstica |
|---|---|
| Urticaria por frío | Aplicar en la superficie anterior del brazo un cubito de hielo envuelto en parafina durante 3 a 5 minutos. |
| Urticaria solar | Exponiendo la espalda a distintas fuentes de luz (UVB, UVA y luz visible) para determinar el espectro responsable; solo en raras ocasiones se debe a luz infrarroja. |
Tratamiento de la Urticaria
La principal medida en el tratamiento de la urticaria si se conoce la causa que la desencadena es evitarla (sería el caso de los fármacos, desencadenantes físicos) o hacer un tratamiento de la patología que la precipita (infecciones, parasitismo intestinal, etc.).
Si todo esto resulta insuficiente o no existe una causa evidente, su alergólogo probablemente le indicará un tratamiento con fármacos antihistamínicos. Los considerados como 'clásicos' (hidroxicina, dexclorfeniramina...) en algunas personas producen efectos secundarios (somnolencia y a veces sequedad de boca), lo cual no sucede generalmente con los más modernos (ebastina, loratadina, cetiricina, mizolastina y semejantes). De todas maneras, su médico le indicará el antihistamínico más adecuado para su caso.
En resumen, la mayoría de los casos de urticaria/ANGIOEDEMA son muy molestos pero pasajeros y sin más gravedad. Con la ayuda de su médico los pacientes pueden evitar los desencadenamientos concretos -si existen- o, al menos, evitar las lesiones con la medicación adecuada.
Lo más frecuente es que el cuadro remita espontáneamente, igual que apareció.
El tratamiento habitual se basa en los antihistamínicos aunque en algún brote intenso, se pueden prescribir corticoides durante unos días. No obstante, ni los antihistamínicos ni los corticoides hacen desaparecer la causa de la urticaria, sino que evitan temporalmente los síntomas, hasta que la enfermedad desaparezca de forma espontánea.
Al dejar el tratamiento, la erupción cutánea reaparece, por lo que este hecho se vive como un fracaso terapéutico.
No existe tratamiento causal para la urticaria crónica; en un 35 % de casos se controla con dosis terapéuticas de antihistamínicos. Cuando se emplean dosis elevadas se pueden controlar los síntomas hasta en un 60 % de los casos.
En estos últimos años se han desarrollado tratamientos biológicos, anticuerpos frente a dianas terapéuticas, que controlan por completo la urticaria en más de un 85 % de los casos. En el momento actual el único fármaco aprobado es el omalizumab, aunque existen otros en fase de aprobación o de investigación con la misma eficacia o superior si cabe.
El pronóstico de la urticaria crónica es favorable; es una enfermedad que tiende a desaparecer de manera espontánea. En un 70 % de pacientes tiene una duración menor de un año; en un 19 %, de 1 a 5 años, y en un 11 % puede tener una duración mayor de 5 años.
El único tratamiento que existe para estas urticarias son los antihistamínicos,: en ocasiones requieren altas dosis, a pesar de lo cual a veces no se logran controlar. La urticaria por presión retardada suele requerir corticoides.
En general, el tratamiento del prurito anal suele ser sintomático, mediante medidas de higiene y dieta (que contenga una cantidad reducida de alimentos y bebidas que causan irritación anal).
Se ha de usar ropa interior de algodón que no sea demasiado ajustada. Si se están tomando antibióticos orales, se aconseja tomar yogur para ayudar a restablecer la flora normal del intestino.
Deben suspenderse todos los antibióticos y cremas o pomadas que se estén aplicando a dicho nivel. Cortar las uñas de las manos y evitar el rascado. Se suspenderán todo tipo de laxantes.
Si hay estreñimiento, es recomendable aumentar el consumo de fibra en la dieta (salvado de trigo, frutas, verduras). Después de defecar es recomendable un baño de asiento en agua tibia, usando poca cantidad de un jabón neutro (pH 5,5).
Posteriormente se procede a un secado suave de la zona con una toalla limpia y seca y, a continuación, se aplica un poco de vaselina neutra o aceite de oliva.
El tratamiento del prurito genital depende de la causa que lo origine. En el caso de una infección fúngica se emplean pomadas con sustancias antifúngicas, en una infección bacteriana realizará tratamiento con antibióticos (en ocasiones es necesario tratar también a su pareja sexual para impedir una reinfección).
Si el prurito en las mujeres se produce por la falta de estrógeno, puede aplicarse 17β-estradiol o estriol a nivel local de la mucosa de la vagina. Si está causado por otra enfermedad especifica requerirá un tratamiento específico de su enfermedad de base.
Usar ropa interior de algodón o medias veladas con entrepierna de algodón. Evitar la ropa interior fabricada con materiales sintéticos.
También puede indicarse la administración de medicamentos sedantes dos horas antes de dormir. Utilizar cremas o geles hidratantes, regenerantes y lubricantes para la zona íntima. Estos suelen contener ácido hialurónico.
Mantener la zona seca. No se debe permanecer con ropa húmeda por mucho tiempo.